抗生素的应用PPT课件

抗生素的应用,梁起芳汾西矿业集团总医院呼吸科2016年3月6日,1,概念,抗感染药物：治疗各种病原体（病毒、衣原体、支原体、细菌、立克次体、螺旋体、真菌、原虫、蠕虫病等）所致感染的各种药物；抗菌药物：具有杀灭或抑制细菌活性主要供全身应用的各种抗生素及化学药物（如磺胺类、喹喏酮类、硝基咪唑类、异烟肼等）；抗生素：具有抗微生物、抗肿瘤、免疫抑制等生物效应的微生物代谢产物及其半合成衍生物统称为抗生素。,2,了解细菌特性,3,常见的革兰氏阴性菌,肠杆菌科革兰氏阴性菌 大肠杆菌（埃希菌属） 肺炎克雷白菌（克雷白菌属） 肠杆菌属（产气、阴沟） 枸橼酸杆菌属 沙雷氏菌属非发酵革兰氏阴性菌 绿脓杆菌 不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌,4,常见的革兰氏阳性菌,球菌：肺炎链球菌、溶血性链球菌、草绿色链球菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、杆菌：白喉棒状杆菌、炭疽芽孢杆菌、破伤风杆菌等,5,抗生素作用机制,抑制细菌细胞壁的合成（青霉素类、头孢 菌素类、万古霉素 ）改变细胞膜的通透性（多粘菌素E ）抑制蛋白质的合成（氨基糖苷、红霉素）影响核酸和叶酸的代谢（喹诺酮、磺胺）,6,抗生素主要分类,1、 内酰胺类： 青霉素类、头孢菌素、非典型 -内酰胺类，碳青霉烯、氧头孢烯类、头霉素类；2、四环素类： 四环素、多西环素；3、氨基糖甙类：链霉素、庆大霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素；4、大环内酯类 ：红霉素、罗红霉素、阿奇霉素；5、喹诺酮：诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星；6、多肽类 ：杆菌肽、多粘菌素、万古霉素、替考拉宁。,7,-内酰胺类抗生素分类,8,-内酰胺类抗生素特点,临床最常用；抗菌活性强、毒性低、品种多；疗效好，适应症广；价格相对低廉；,9,-内酰胺类抗生素特点,易过敏；需要皮试；半衰期短，需要多次给药，麻烦（菌必治除外）；,10,-内酰胺类抗生素特点,对有细胞壁的细菌有效，对繁殖期的细菌有效，对静止期的细菌几乎无效，-与细菌青霉素结合蛋白（PBPS）结合抑制细胞壁合成；人体无细胞壁，故对人体毒性小；,11,-内酰胺类抗生素特点（安全性）-青霉素类,过敏反应最常见、最严重，斑丘疹荨麻疹发热支气管痉挛血清病剥脱性皮炎过敏性休克；-速发型、细胞毒型免疫复合物型、迟发型？青霉素脑病：大剂量，头痛、肌肉震颤、惊厥、昏迷；赫氏反应：全身不适、寒战、高热、肌肉疼痛、咽痛、心率增快，-梅毒、钩端螺旋体、雅司、鼠疫、炭疽等；-大量病原体迅速杀死释放大量致热源；24小时,12,不良反应避免,询问病史：过敏史、过敏体质；皮试：第一天、间隔3天（实际一天）、跟换不同批号；第一天输完液30分钟；避免饥饿；局部耐药；备好肾上腺素、地塞米松、氧气、平喘、气管插管、气管切开等；（抗原-抗体；青梅噻唑、青梅烯酸、6-APA,13,青霉素类,短效和长效；半衰期（t1/2)血浆半衰期，血浆药物浓度下降一半的时间；意义-反应药物在体内的消除速度，天然（青霉素）、半合成,14,15,头孢菌素,广谱、强效、耐青霉素酶、疗效高、毒性低、过敏反应相对低；7-氨基头孢烷酸-母核；T1/2短，0.5-2.0h，菌必治8h;青霉素过敏不一定头孢过敏，头孢过敏一般青霉素过敏；肾损害、肝损害（头孢孟多、头孢哌酮肝脏浓度大，凝血因子、血小板减少）；胃肠道，常见；双硫仑样反应,16,双硫仑样反应,戒酒硫样反应；酒精+甲硫四氮唑基团；-头孢类、咪唑类);头孢哌酮+、菌必治、头孢唑林、头孢拉定、头孢美唑、头孢米诺、拉氧头孢、头孢甲肟、头孢孟多、头孢氨苄、头孢克洛；甲硝唑、替硝唑、酮康唑、氯霉素、呋喃唑酮、甲苯磺丁脲、格列本脲、苯乙双胍；无反应：头孢噻肟、头孢他啶、头孢黄定、头孢唑肟、头孢克肟。,17,双硫仑样反应,表现：胸闷、呼吸困难、心慌、血压下降、精神恍惚、面红、头痛、恶心、呕吐、视物模糊；处置：吸氧、监测、开通路（静脉）、补液、地塞米松、血管活性药、催醒、利尿等其他急救药物；,18,头孢分类,一代：头孢噻吩、头孢唑林、头孢氨苄、头孢羟氨苄、头孢拉定、头孢硫脒；二代：头孢孟多、头孢呋辛、头孢克洛、头孢尼西；三代:头孢噻肟、头孢唑肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮、头孢克肟；四代：头孢吡肟、头孢匹罗,19,头孢菌素效力,20,其他类-内酰胺酶-碳青霉烯,1、广谱碳青霉烯类, 对非发酵革兰阴性杆菌( 如绿脓杆菌、不动杆菌) 活性较弱,尤适用于社区获得性感染( 如厄他培南)；2、广谱碳青霉烯类, 对非发酵革兰阴性杆菌有效， 尤适用于院内获得性感染( 如亚胺培南，美罗培南，帕尼培南，比阿培南等)；3、对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌有活性的碳青霉烯类( 目前尚未上市)。,21,碳青霉烯类特点,广谱：对G+/G- 菌、需氧菌/ 厌氧菌均有抗菌活性强效：对繁殖期和静止期细菌均有强大杀菌作用快速：对细菌细胞壁穿透性好，透过细胞膜微孔的速度更快稳定：对绝大多数- 内酰胺酶高度稳定,22,碳青霉烯类抗生素在抗菌活性方面的差异,抗G+球菌活性 : 帕尼培南 亚胺培南 厄他培南，比阿培南 美罗培南抗肠杆菌科细菌活性: 美罗培南 厄他培南，比阿培南 亚胺培南，帕尼培南抗铜绿假单胞菌活性: 美罗培南 亚胺培南 帕尼培南，比阿培南抗不动杆菌活性: 亚胺培南 美罗培南厄他培南对铜绿假单胞菌和不动杆菌的抗菌活性较差,23,其他类,内酰胺酶抑制剂：克拉维酸钾、舒巴坦钠、他唑巴坦钠；氧头孢烯类：拉氧头孢、氟氧头孢=三代头孢，厌氧菌（脆弱拟杆菌）三代；头霉素：头孢西丁、头孢替安、头孢美唑、头孢米诺；单环：氨曲南、卡芦莫南，无需皮试，但是对青霉素高度过敏，需要皮试；G-=三代头孢?,24,大环内酯类,优势 对流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌有很好的抗菌活性 全面覆盖非典型致病原（包括胞内致病原） 较好的组织穿透力和较高的组织浓度 服用方便 较少过敏反应我国存在的特殊问题肺炎链球菌和溶血性链球菌 高耐药率 高水平耐药：组织浓度能否超过MIC？,25,大环内酯类不良反应,刺激性强：胃肠道强，不宜肌注，静脉炎明显；肝损害：转氨酶升高；药疹、药物热、耳鸣、暂时性耳聋,26,大环内酯类机制,核糖体50S亚基靶位上；抑制蛋白质合成；抑菌剂；-阿奇霉素低浓度抑菌，高浓度杀菌剂；PAS（药物后遗效应：药物停止后药物浓度小于最小抑菌浓度或完全消除，仍有抑菌性）,27,大环内酯类分类,14环：红霉素；15环：克拉霉素、阿奇霉素、罗红霉素；16环：麦迪霉素、乙酰螺旋霉素、吉他霉素、乙酰吉他霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素；,28,大环内酯药物的非抗感染作用,14员环或15员环药物具有某些抗感染以外的作用，但16员环不具有 1 治疗DPB 2 破坏细菌生物被膜 3 Crohn s 病 4 肺纤维化（实验室） 5 支气管哮喘（实验室） 6 阻止癌的转移（实验室） 7 男性生育功能不全？,29,DPB的大环内酯疗法,1. 偶然发现2. 机理不明3. 16员环药物无作用4. 15员环首先在我国证明有效5. 疗程长，剂量小,30,15环大环内酯类特殊作用,克拉霉素联合治疗幽门螺杆菌；DPB、肺间质纤维化（免疫治疗）；支气管扩张、COPD（抑菌）；罗红霉素、阿奇霉素肺组血药浓度高，,31,林可霉素类,林可霉素、克林霉素；G+、金葡菌、厌氧菌（脆弱拟杆菌）；胃肠道、假膜性肠炎、肝损害等；细菌核糖体50S亚基；,32,万古霉素类,细菌细胞壁前体肽聚糖，杀菌剂；耳毒性、肾毒性；严重；（监测肾功、血药浓度）；MRSA、MRSE（耐甲氧西林表皮葡萄球菌）、G-球菌、化脓性链球菌、草绿色链球菌、肠链球菌、肺炎链球菌；糖肽类；万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁；,33,氨基糖苷类,抑制细菌蛋白质合成；浓度依赖性，较长PAE（药物后遗效应）；G-；初次接触效应;第一次敏感菌效果佳，再次或多次杀菌效果明显下降；碱性抗菌增强；交叉耐药,34,氨基糖苷类抗菌谱,G-；铜绿：庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星、奈替米星；联合；结核：链霉素、卡那霉素，基本不用；,35,氨基糖苷类不良反应,前庭神经;新霉素卡那霉素链霉素西索米星阿米卡星庆大霉素妥布霉素奈替米星；耳蜗神经:新霉素卡那霉素阿米卡星西索米星庆大霉素妥布霉素奈替米星链霉素肾毒性:新霉素卡那霉素庆大霉素妥布霉素阿米卡星奈替米星链霉素神经肌肉阻滞：突触前膜钙（竞争），心肌抑制、血压下降、肢体瘫痪、呼吸机衰竭；-葡萄糖酸钙、新斯的明；过敏;链霉素，死亡率高，-葡萄糖酸钙、肾上腺素,36,四环素类,核糖体30S亚基；速效抑菌剂，高浓度可以杀菌；广谱:G+G-；支原体、衣原体、立克次体、螺旋体；副作用多：消化道、二重感染、骨骼、牙齿、肝肾损害、过敏、光敏和前庭反应；,37,四环素类,抗菌：米诺环素多西环素美他环素地美环素四环素土霉素;目前：多西环素、米诺环素；-不典型菌；胸膜粘连；,38,氯霉素,细菌70S核糖体中的50S亚基广谱、速效抑菌、高浓度杀菌；抗菌：G-G+；治疗：严重细菌性脑膜炎、脑脓肿、伤寒、副伤寒、脆弱拟杆菌厌氧菌、眼科，其他不用；肝药酶抑制剂：华法林、甲苯磺丁脲、苯妥英钠、氯磺丙脲中毒；,39,氯霉素不良反应,骨髓抑制：血细胞减少剂量相关，可逆；再障剂量无关；灰婴综合征：新生儿-葡萄糖醛酸转移酶缺乏，中毒-循环衰竭、呼吸急促、皮肤苍白、发绀；恶心、呕吐、腹泻、药物热、神经性水肿、二重感染、肝肾损害、视神经等；,40,喹诺酮的新分类方法,41,喹诺酮在体外抗菌活性方面的差异,肺炎链球菌 吉米沙星莫西沙星加替沙星左氧氟沙星环丙沙星厌氧菌 莫西沙星加替沙星吉米沙星左氧氟沙星环丙沙星革兰氏阴性杆菌 莫西沙星、加替沙星等新喹诺酮药物对革兰氏阴性杆菌的活性没有明显增强，对铜绿假单胞菌的活性甚至还不如环丙沙星,42,新喹诺酮更适合社区获得性呼吸道感染的治疗,单药即可同时覆盖CAP常见的各种致病原 1、肺炎链球菌：抗菌活性优于-内酰胺类和新大环内酯类（迄今为止最低的总体耐药率） 2、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌：抗菌活性与二、三代头孢菌素和新大环内酯类抗生素相似 3、肺炎支原体和肺炎衣原体：杀菌作用与新大环内酯类药物相似 4、嗜肺军团菌：杀菌作用优于新大环内酯类药物半衰期长，生物利用度好，临床应用方便组织穿透力强，肺组织浓度高过敏反应少,43,喹诺酮类不良反应,胃肠道:最常见；神经系统：头晕、头痛、失眠、精神异常、抽搐、惊厥，精神病、癫痫、氨茶碱易出现；皮肤反应、光敏反应：皮肤瘙痒；软骨损害：关节痛、关节水肿、关节骨骺早期钙化，小于18岁、孕妇、哺乳期禁用；肝肾损害等；,44,磺胺类,机制：阻碍细菌二氢叶酸合成；优点：方便、稳定、价格低；广谱抑菌剂：鼠疫、诺卡菌（最敏感）；布鲁斯菌（次之）；卡氏肺孢子虫；对支原体、立克次体、螺旋体无效；易耐药，交叉耐药；,45,磺胺类不良反应,泌尿系统损害：结晶尿、血尿，-碱化尿液、多饮水；过敏反应；血液：骨髓抑制、白细胞减少、血小板减少、再障；神经系统,46,磺胺类分类,抗全身性感染、抗肠道感染、外用短效t1/224h;,47,磺胺类,磺胺嘧啶-诺卡菌；脑膜炎奈瑟菌脑膜炎预防；磺胺甲噁唑-流行性脑脊髓膜炎预防；磺胺米隆、磺胺嘧啶银-铜绿感染；磺胺醋酰钠-沙眼、角膜炎、结膜炎；呋喃妥因-尿路感染；呋喃唑酮-肠炎、霍乱、痢疾；小檗碱（黄连素）,48,抗生素总结,抗菌谱:抗菌药抑制或杀灭病原微生物的范围，-窄谱、广谱；抗菌活性：抑制或杀灭细菌的能力；最低抑菌浓度：体外抑制细菌生长的最低浓度，磺胺类、四黄素；最低杀菌浓度：体外杀灭细菌的最低浓度，不仅抑菌，而且杀菌，青霉素、氨基糖苷、喹诺酮；化疗指数：LD50/ED50，LD5/ED95比值应用价值、安全性；抗菌后效应：抗菌药降至最低浓度或消失，抑菌依然存在一段时间，PAE越长抗菌活性越强，氨基糖苷1次给药和多次相当；,49,抗生素作用机制,抑制细胞壁合成：青霉素、头孢、万古霉素、磷霉素、环丝氨酸；抑制蛋白质：核糖体30S、50S，氯霉素、林可霉素、大环内酯类；核酸代谢：喹诺酮抑制DNA回旋酶、利福平抑制RNA；叶酸代谢：磺胺抑制二氢叶酸合成酶，甲氧苄啶抑制二氢叶酸还原酶；胞质膜通透性：抗真菌药；,50,抗菌药耐药机制,固有耐药、获得耐药（最主要、最多见），多药耐药性，交叉耐药性；失活酶、钝化酶：内酰胺酶，氨基糖苷钝化酶（乙酰转移酶、磷酸转移酶、核苷转移酶）；红霉素酯化酶，氯霉素乙酰转移酶；靶位：二氢叶酸合成酶-磺胺代谢拮抗药：对氨基苯甲酸拮抗磺胺；主动外排：大肠杆菌、金葡菌、表皮金葡菌、铜绿排四环素、喹诺酮、大环内酯类、氯霉素、内酰胺；,51,抗生素合理,适应症；药效/药动学：时间依赖性（内酰胺、部分大环内酯类、林可霉素）抗菌活性药物浓度在MIC上时间有关，抗菌浓度增高不加强抗菌性；-小剂量多次给药；浓度依赖：部分大环内酯类、氨基糖苷、喹诺酮、抗真菌，抗菌峰浓度，首剂量加倍；,52,抗生素注意,孕妇：致畸（磺胺、甲氧苄啶、利福平、甲硝唑）、四环素、氯霉素；老人新生儿：禁用(磺胺、呋喃、氯霉素）避免喹诺酮；免疫抑制肝肾不全,53,抗生素联合,协同：内酰胺+氨基糖苷延缓减少耐药：抗结核；扩大抗菌谱；,54,抗生素联合适应症,单一不能控制；严重