新生儿常见急危重症的诊断与治疗PPT课件

新生儿常见急危重症的诊断与治疗,1,定义,新生儿 (neonate，newborn) 从脐带结扎到生后28天内的婴儿。新生儿学 (neonatology) 研究新生儿生理、病理、疾病防治及保健等方面的学科。,2,围生期 目前有4种定义,自妊娠28周(此时胎儿体重约1000克) 至生后7天自妊娠20周(此时胎儿体重约500克) 至生后28天妊娠28周至生后28天自胚胎形成至生后7天与各国医疗保健水平有关，我国采用第一种定义,3,新生儿分类,根据胎龄分类 根据出生体重分类 根据出生体重和胎龄的关系分类 根据出生后周龄分类 高危儿(high risk infant),4,根据胎龄分类,胎龄（gestationalage，GA): 从最后1次正常月经第1天起至分娩时止，通常以周表示足月儿 ( full term infant ) 37周GA42周( 259293天)早产儿 (preterm infant) GA37周(259天)过期产儿 (post term infant) GA42周(294天),5,根据出生体重和胎龄的关系分类,小于胎龄儿 （ small for gestational age , SGA） BW 同胎龄儿体重第10个百分位 适于胎龄儿 （appropriate for gestational age, AGA） BW在同胎龄儿体重第1090个百分位 大于胎龄儿 （ large for gestational age, LGA） BW 同胎龄儿体重90个百分位,6,根据出生后周龄分类,早期新生儿(early newborn) 生后1周以内的新生儿，也属于围生儿 其发病率和死亡率在整个新生儿期最高，需要加强监护和护理 晚期新生儿(late newborn) 出生后第2周至第4周末的新生儿,7,母亲疾病史 母有各种急、慢性疾病 吸烟、吸毒或酗酒史 过去有死胎、死产或性传播病史等,高危儿(high risk infant) 已发生或可能发生危重疾病而需监护的新生儿,常见于以下情况,8,分娩史 难产、手术产、急产、产程延长 分娩过程中使用镇静和止痛药物史等新生儿 窒息、多胎儿、早产儿、小于胎龄儿、 巨大儿、宫内感染和先天畸形等,母孕史 母年龄过大或过小 孕期有阴道流血、高血压、先兆子痫、子痫、 羊膜早破、胎盘早剥、前置胎盘等,9,新生儿窒息（ Asphyxia of the Newborn ）,定义：新生儿窒息是出生后无自主呼吸或呼吸抑制而导致低氧血症、高碳酸血症和代谢性酸中毒。 新生儿窒息是引起新生儿死亡和儿童伤残的重要原因之一。,10,新生儿窒息,病因本质是缺氧； 凡影响胎盘或肺气体交换的因素均可引起窒息； 可出现于妊娠期、但绝大多数出现在产程开始后。,11,新生儿窒息病因,1、孕母因素2、胎盘因素3、脐带因素4、胎儿因素5、分娩因素,12,窒息病理生理,胎儿向新生儿呼吸、循环的转变受阻窒息时各器官缺血缺氧改变呼吸改变血液生化和代谢改变,13,临床表现,胎儿宫内窒息新生儿窒息多脏器受损症状,14,宫内窒息,早期 胎动 胎心率160次/分晚期 胎动 胎心率100次/分 羊水胎粪污染,15,新生儿窒息,Apgar评分系统皮肤颜色 （appearance）心率 （pulse）对刺激反应（grimace）肌张力 （activity）呼吸 （respiration）,16,新生儿窒息分度,新生儿窒息,重度 03分轻度 47分正常 8 10分生后1分钟、5分钟和10分钟评分如婴儿需复苏，15、20分钟仍需评分,新生儿窒息,17,中枢神经系统,缺氧缺血性脑病颅内出血,呼吸系统,羊水或胎粪吸入综合征肺出血急性肺损伤急性呼吸窘迫综合征,多脏器受损症状,18,多脏器受损症状,泌尿系统,肾功能不全,衰竭 肾静脉血栓形成,代谢紊乱,低氧、高碳酸血症代谢性酸中毒低血糖、高血糖低钙、低钠血症,心血管系统,持续性肺动脉高压缺氧缺血性心肌病,19,辅助检查,出生前 监测胎心、胎动 羊膜镜 羊水胎粪污染程度 胎儿头皮血 血气分析 出生后 动脉血气、血糖、血电解质、血尿素氮 、肌酐,20,治疗,复苏方案复苏步骤和程序复苏后监护与转运,21,治疗,复苏方案 “ ABCDE ” 方案 A (airway) 尽量吸净呼吸道粘液 B (breathing) 建立呼吸 C (circulation) 维持正常循环 D (drug) 药物治疗 E (evaluation ) 评价 A 是根本，B 是关键, E 贯穿于整个复苏过程中,22,注意事项 分秒必争，产、儿科医生共同进行 严格执行ABCDE方案 呼吸、心率和皮肤颜色是窒息复苏评价的三大体征遵循 ,循环往复，至完成复苏,23,复苏步骤和程序,最初评估初步复苏步骤气囊面罩正压人工呼吸 胸外心脏按压 药物治疗,24,出生后立即用数秒钟时间快速评估4项指标是足月吗羊水清吗有呼吸或哭声吗肌张力好吗,?,任何1项为“否”,初步复苏!,25,初步复苏步骤,保 暖,擦 干,刺激,清理呼吸道,要求在生后30秒内完成,摆好体位,26,摆好体位:,复苏时正确和不正确的头位,头轻微仰伸位,咽后壁，喉和气管成直线,27,羊水混有胎粪，且新生儿无活力 婴儿呼吸前，气管插管，将胎粪吸出羊水清或羊水污染但新生儿有活力 可不进行气管内吸引 有活力的定义：呼吸规则、肌张力好及心率100次分,28,29,国际第5、6版指南流程图的变化 1 快速评估中去除 “羊水清？”一项；不作胎粪污染时的“有无活力评估”就不需要生后直接由气管插管经导管吸气管内胎粪，将羊水胎粪污染的处理放到“初步复 苏”的清理气道时进行。 2 正压通气的指证：由3个改变为2个，（1）仅为呼和（2）心率，去除肤色。 3 正压通气时必须 同时监测 经皮氧饱和度。在新生儿宫内至宫外正常转变过程中，血氧饱和度由60%增加至90%。现已证明，转变是一个逐渐的过程，连续监测足月健康新生儿血氧饱和度发现，在生后 10min才能使导管前血氧饱和度大于 95%，出生近 1h 导管后血氧饱和度大于95。,30,国际第5、6版指南流程图的变化 4 新指南在流程图右下列出生后导管前 SpO2标准值范围。 5 当心率大于 100 次/min、呼吸规则，但新生儿呼吸困难或持续紫绀，新指南提出先清理气道、监测SpO2 ，可使用鼻塞CPAP。 6 在ABCD复苏步骤 “B” 时，正压通气后评估心率小于100次/min时，新流程图列出“矫正通气”方框，强调MRSOPA 6步记忆法。 7 心率小于 60次/min，需作胸外按压，新指南提出在胸外按压前考虑气管插管。 8 当心脏搏动停止的原因是心脏病时，持久的按压或按压和呼吸的比率为15:2甚至30:2可能更有效。,31,符合国情的我国新生儿复苏指南 （2011流程图）与新指南不同点 1 快速评估仍保留“羊水清？”。 2 使用评估指导复苏：羊水清作“快速评估”目的是否需要复苏；羊水胎粪污染作 “有无活力评估” 目的是否需要直接气管插管，气管导管接胎粪吸引管自气道内吸胎粪。 3 新生儿呼吸困难或持续紫绀，新指南提出先清理气道、监测经皮氧饱和度，可给常压氧或鼻塞CPAP，国内指南增加了“常压给氧”。,32,符合国情的我国新生儿复苏指南 流程图与新指南不同点 4 早产儿复苏时，如无条件测定给浓度氧时可给40%氧浓度，即将自动充气式气囊接上纯氧管而去除贮氧袋或管。 5 “当心脏搏动停止的原因是心脏病时，持久的按压或按压和呼吸的比率15:2甚至30:2可能更有效” 暂未写入我国的指南。 6 气管插管指证中仍保留：“经气管注入药物时”。 7 其他部分与国际新指南相同。,33,生后动脉导管前氧饱和度标准 见流程图右下 1 min 60%65% 2 min 65%70% 3 min 70%75% 4 min 75%80% 5 min 80%85% 10 min 85%95% Kattwinkel J,et al. NeoReviews,2010,e673-e680.,34,出生复苏应达到的氧饱和值 新6版指南指出： 达到这个目标的步骤是：开始复苏用空气或混合氧（早产儿用30%氧）, 用脉搏氧饱和度仪 测氧饱和度，用空氧混合器调整氧浓度，使氧饱和度 达到上述目标值。如果 没有空氧混合器，开始复苏用空气。如果应用低浓度氧复苏90sec后新生儿心动过缓（心率100次/min 措施 决策 决定是否需要复苏 决定是否需要气管内 正压通气 吸引胎粪 氧饱和度监测 新6版更改 （2010）,37,2.用氧浓度 新6版2011指南指出： 开始复苏 用空气或混合氧（早产儿用 30%氧）,用脉搏氧饱和度仪测氧饱和度，用空氧混合器调整氧浓度，使氧饱和度 达到上述目标值。如果 没有空氧混合器，开始复苏用空气。如果应用低浓度氧复苏 90sec 后新生儿 心动过缓（心率100次/min,42,4 通气策略： （1）早产儿应特殊考虑呼气末正压（PEEP）的作用或在复苏过程或复苏后予持续气道正压给氧 （CPAP）。 （2）应用呼气末压力 可保护对抗肺损伤 并改善肺的顺应性和气体交换 ， PEEP常用 5cmH2O 。 （3）绝大多数呼吸暂停 早产儿可用2025cmH2O压力行最初的通气。如早产儿需迅速改善心率或未见胸廓起伏，则须更高的压力。足月儿初始的压力 PIP 20cmH2O即有效，而3040cmH2O常用于某些足月的新生儿。,43,T-组合（ T-Picec）复苏器 一种可调节压力的机械装置 ，用术者的手指控制气流及限制压力，提供更好的PEEP及 PIP 维持功能残气量，更适合早产儿复苏时的 人工通气的需要 T形-组合复苏器人工装置设备，可用于新生儿面罩- 气囊或气管导管正压通气。,44,6 胸外按压与人工通气配合 一个儿童的研究指出，心肺复苏时当心跳停止是由非心脏的原因引起，挽救呼吸比单纯按压心脏更可取。新生儿复苏时推荐胸外按压和人工通气的比率是 3:1，是因为通气的损害 几乎总是首要的原因，但是，如果呼吸停止是由心脏原因引起，复苏者应当考虑用较高的比率（如15:2）。,45,7 复苏药物 肾上腺素：当充分通气已建立及实施了胸外按压30s后,心率仍60次/min，应用肾上腺素是合理的。气管内用药不是首选途径，一旦建立了静脉通路，就应当使用静脉途径给药。推荐静脉剂量0.010.03mg/kg；此量气管内给药可能无效。在脐静脉导管插管过程中如需要,可气管内给药一次0.050.1mg/kg。静脉内不要给大剂量肾上腺素。,46,气管插管解剖标记,寻找解剖标记，声带看起来象声门两侧的垂直条纹，或像反向的字母“V” 向下用力压环状软骨有助于看到声门 吸出分泌物也有助于改善视野,47,新生儿缺氧缺血性脑病,新生儿缺氧缺血性脑病（hypoxic-ischemic encephalopathy，HIE）是指各种围生期窒息引起的部分或完全缺氧、脑血流减少或暂停而导致胎儿或新生儿脑损伤。 新生儿缺氧缺血性脑病是引起新生儿急性死亡和慢性神经系统损伤的主要原因之一。,48,发病机制,脑血流改变缺氧缺血加重脑血流重新分布脑血管自主调节功能障碍脑组织代谢改变能量衰竭细胞膜上钠钾泵功能不足Ca2+通道开启异常氧自由基损伤兴奋性氨基酸的神经毒性,49,病理改变,脑水肿 早期主要的病理改变 选择性神经元死亡及梗死（多见于足月儿） 部位 脑皮质（呈层状坏死）、海马、基底节、丘脑、 脑干和小脑半球 后期 软化、多囊性变或瘢痕形成,50,病理改变,出血 脑室、原发性蛛网膜下腔、脑实质出血早产儿脑室周围白质软化（PVL）脑室周围室管膜下-脑室内出血（PVH-IVH）病变范围和分布取决于脑成熟度、严重程度及持续时间,51,临床表现,取决于缺氧持续时间和严重程度根据意识、肌张力、原始反射改变、有无惊厥、病程及预后等，分为轻、中、重三度,52,HIE临床分度,分度 轻度 中度 重度 意识 过度兴奋 嗜睡、迟钝 昏迷肌张力 正常 减低 松软原始反射 拥抱反射 稍活跃 减弱 消失 吸吮反射 正常 减弱 消失惊厥 无 常有 频繁发作中枢性呼吸衰竭 无 无或轻 常有瞳孔改变 无 无或缩小 不对称或扩大前囟张力 正常 正常或稍饱满 饱满紧张 病程及预后 兴奋症状在24小 症状在多在1周末 病死率高，多在 时内最明显，3天 消失，10天后仍不 1周内死亡，存活 内渐消失，预后好 消失者可能有后遗症 症状可持续数周， 后遗症可能性大,53,辅助检查,血清肌酸磷酸激酶同工酶神经元特异性烯醇化酶腰穿B超CT扫描（MRI）核磁共振氢质子磁共振波谱（1HMRS ） 脑电图,54,足月儿HIE诊断标准,有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科病史，以及严重的胎儿宫内窘迫表现（胎心60/min)呼气呻吟发绀胸廓扁平，肺部呼吸音减弱恢复期易出现PDA3天后病情将明显好转,65,治疗,一般治疗氧疗和辅助通气氧疗持续呼吸道正压（CPAP）常频机械通气其他PS替代疗法,保温保证液体和营养供应抗生素,生命体征监测纠正酸中毒PDA的治疗,66,PS治疗前 PS治疗后,PS治疗前后的胸片比较,67,预防早产加强高危妊娠和分娩的监护及治疗；对欲行剖宫产或提前分娩者，判定胎儿大小和胎肺成熟度。促进胎肺成熟对孕2434周需提前分娩或有早产迹象的胎儿，出生48小时前给孕母肌注地塞米松或倍他米松。预防应用PS胎龄57mg/dl可出现肉眼可见的黄疸；50%60%的足月儿和80%的早产儿出现生理性黄疸；部分高未结合胆红素血症可引起胆红素脑病,69,新生儿胆红素代谢特点,胆红素生成过多; 联结的胆红素量少;肝细胞处理胆红素能力差; 新生儿肠肝循环特点导致未结合胆红素的产生和吸收增加; 饥饿、缺氧、脱水、酸中毒、头颅血肿或颅内出血时，更易出现黄疸或使原有黄疸加重;,70,病理性黄疸分类,胆红素生成过多肝脏摄取和/或结合胆红素功能低下 胆汁排泄障碍 临床疾病产生常不是单一原因而是多种原因所致,71,新生儿黄疸分类,（快）,72,6/26/2018,新生儿病理性黄疸,病理性黄疸：新生儿黄疸出现下列情况之一要考虑病理性黄疸：（1）生后24小时内出现黄疸；（2）血清胆红素过高，足月儿220.6umol/、早产儿255umol/l；(3)血清直接胆红素26.0umol/l.；（4）血清胆红素增长过快，每天上升85umol/l；.(5)黄疸持续时间长，足月儿2周，早产儿3周。（6）黄疸退而复现,73,胆红素脑病,部分高未结合胆红素血症可引起胆红素脑病（核黄疸）,严重者死亡率高，存活者多留有后遗症,74,临床分期,多于生后47天出现症状,75,光照疗法（光疗） 是降低血清UCB简单而有效的方法原理设备和方法指征副作用药物治疗 换血疗法（见新生儿溶血病）其他治疗防止低血糖、低体温纠正缺氧、贫血、水肿和心力衰竭等,76,新生儿溶血病,新生儿溶血病(Hemolytic disease of newborn HDN）,系指母、子血型不合引起的同族免疫性溶血;已发现的人类26个血型系统中，以ABO血型不合最常见，Rh血型不合较少见。,77,临床表现,78,胆红素脑病为新生儿溶血病最严重的并发症 早产儿更易发生 多于生后47天出现症状 临床上分4期,79,治疗,产前治疗血浆置换宫内输血酶诱导剂提前分娩,新生儿治疗光疗药物治疗换血疗法其他治疗,80,新生儿败血症,定义：病原体侵入新生儿血液循环，并在其中生长、繁殖、产生毒素而造成的全身性反应,81,我国:葡萄球菌 大肠杆菌 机会致病菌：表皮葡萄球菌、绿脓杆菌、克雷伯杆菌、肠杆菌、产气荚膜梭菌、空肠弯曲菌、幽门螺杆菌 欧美：B组溶血性链球菌（GBS）、李斯特菌,病原菌,82,临床表现,早发型,晚发型,1.生后7天内起病 2.感染发生在出生 前或出生后 3.常呈暴发性多器 官受累,1.出生后7天后起病 2.感染发生在出生时 或出生后 3.常有脐炎、肺炎或 脑膜炎等局灶