血气分析先PPT课件

血气分析的临床应用,1,1 pH pH是指血液中氢离子浓度的负对数值。Ph=pKa+lgHCO(7.357.45)7.45 为失代偿性碱中毒7.357.45 正常, 代偿性酸碱失衡, 混合性酸碱失衡,2,2. 动脉血氧分压(PaO2) 指物理溶解于血液中氧分子所产生的压力(12.613.3kPa/95100mmHg)判断有否缺氧及其程度8.0kPa (60mmHg) 呼吸衰竭5.3kPa (40mmHg) 重度缺氧7.6(57mmHg), SaO2仍可接近90% pH 曲线右移 氧合Hb易释放氧, 组织氧分压 pH 曲线左移 氧合Hb不易释放氧, 组织氧分压,4,氧解离曲线呈S形 CO2解离曲线呈直线,5,4 动脉血二氧化碳分压 (PaCO2)指血液中物理溶解的CO2分子所产生的压力 4.76.0 kPa(3545mmHg)临床意义: 判断呼吸衰竭的类型 型呼衰PaCO26.67 kPa(50mmHg) 判断有无呼吸性酸碱平衡失调 呼酸PaCO26.67 kPa(50mmHg) 判断代谢性酸碱失衡的代偿反应 代酸代偿 PaCO2（15mmhg), 代碱代偿 PaCO2（60mmhg) 判断肺泡通气状态,6,5. 碳酸氢盐 (bicarbonate) a)标准碳酸氢盐 (standard bicarbonate, SB) SB是动脉血在38C、PaCO25.33 kPa(40mmHg)、SaO2100%条件下,所测得血浆HCO3-的含量. 一般受呼吸影响较小,是代谢性酸碱平衡紊乱的定量指标。正常值2227mmol/L, 平均24 mmol/L. b)实际碳酸氢盐 (actual bicarbonate, AB) AB是指隔绝空气的血标本, 在实际条件下测得的HCO3-实际含量.受呼吸和代谢两种因素影响临床意义: ABSB 呼吸性酸中毒 AB正常值 代谢性碱中毒,7,6. 缓冲碱 (buffer base, BB) 是血液中一切具有缓冲作用的碱的总和, 包括HCO3-、Hb、血浆蛋白、和HPO4-. 正常值 4555mmol/L, 平均50mmol/L. HCO3-是BB的主要成分。 临床意义: BB 代谢性碱中毒 BB 代谢性酸中毒,8,7. 碱剩余 (base excess, BE) 是在38C、PaCO25.33 kPa(40mmHg)、SaO2100%条件下,血液标本滴定至pH7.40时所需要酸或碱的量.需加酸者为正值, 加碱者为负值.主要是一个代谢性指标 正常值 2.3mmol/L,9,酸碱平衡及其判定,10,酸碱平衡的调节 机体代谢每天产生固定酸120150mmol和挥发酸15000mmol, 但pH波动范围很小 (7.357.45), 主要调节机制包括化学缓冲系统、细胞内外电解质交换和肺、肾的生理调节.,11,1. 缓冲系统: 体液缓冲系统有: 碳酸氢盐缓冲系(NaHCO3/H2CO3) 占全血缓冲 系统的50% 磷酸氢盐缓冲系统(Na2HPO4/NaH2PO4 ) 5% 血浆蛋白缓冲系统(Na-蛋白/H-蛋白) 7% 血红蛋白缓冲系统(K-Hb/HHb) 35%,12,代谢 非挥发性固定酸 HCO3/H2CO3(分子原发性变小) HCO3/H2CO3(分母继发性变小) 呼吸性挥发性碳酸 HCO3/H2CO3(分母原发性变大) HCO3/H2CO3(分子继发性变大),13,2.细胞内外液电解质交换 代谢性酸中毒 血浆H+与细胞内K+交换 血浆K+ 代谢性碱中毒 血浆K+与细胞内H+交换 血浆K+ 呼吸性酸中毒 红细胞内HCO3与血浆Cl交换 血浆Cl,14,3.肺的调节 酸中毒H+浓度或PaCO2 兴奋周围和中枢 化学感受器 肺通气 碱中毒 抑制化学感受器 肺通气,15,4肾的调节 肾调节比肺慢，618小时开始，需57天才能达到最大代偿反应，其调节方式有三； 泌H+ 排酸 泌氨中和酸 HCO3再吸收,16,PH、HCO3-、PCO2间的关系,17,酸碱平衡的调节也可表示为：,18,常见酸碱平衡失调的判断及处理原则,19,在判断酸碱平衡失调时，实验室判断不能代替临床诊断，必须结合临床进行综合分析 首先要了解患者发病经过，病期与临床表现 治疗经过及其反应 怀疑混合性酸碱平衡失调时，需了解血电解质K+、 Na+、Cl-、Mg2+,并测算阴离子隙,20,1. 呼吸性酸中毒：由于肺泡通气不足，CO2不能全部排除，PaCO2，导致原发性H2CO3. 机体通过代偿机制使HCO3增加. 以恢复 HCO3/H2CO3的正常比值. 急性呼酸: PaCO20.133kpa(1mmHg), HCO3可0.07mmol/L 一般不32 mmol/L，HCO3=0.1PaCO2慢性呼酸: PaCO20.133kpa(1mmHg), HCO3可0.30.4 mmol/L, 一般不45 mmol/L，HCO3=0.35PaCO2常见病因: 通气功能障碍实验室检查:急性呼酸: PaCO2, HCO3轻度, BE轻度,K+, Cl轻度.慢性呼酸: PaCO2,pH正常, HCO3, BE, K+正常, Cl,21,处理原则 保持气道通畅 原发病的治疗(解痉、平喘、抗炎、化痰、补液) 吸痰、插管 改善肺泡通气 呼吸兴奋剂的使用 必要时应用机械通气 单纯呼酸一般不使用碱性药物 pH7.15时, 如不能很快降低PCO2, 可小剂量使用 5%NaHCO3, 50100ml,22,2. 呼吸性碱中毒: 由于肺泡通气过度，致使CO2排出过多, 原发性H2CO3, 为恢复HCO3/H2CO3的正常比值, 肾代偿性H+排出, HCO3排出. 急性呼碱: PaCO20.133kpa(1.0mmHg), HCO30.2mmol/L HCO3=0.2PaCO2 慢性呼碱: PaCO20.133kpa(1.0mmHg), HCO30.5mmol/L HCO3=0.5PaCO2 常见病因:通气过度(肺、心疾病所致低氧血症, V/Q比例失调, 中枢神经系统病变, 肝昏迷, 妊娠, 手术或外伤所致疼痛, 过度机械通气) 实验室检查: pH正常或, PaCO2, HCO3急性呼碱, 慢性呼碱, AB7.253. 补碱量的计算,25,代酸补碱量的计算 补碱计算公式: 使HCO3-恢复至正常浓度(24mmol/L) HCO3缺失量(mmol)= (24 实测HCO3)mmol/Lkg70%pH上升至7.20补碱计算公式 HCO3需要量(mmol/L)=(0.38PaCO2 - 实测 HCO3)kg70%,26,举例: 某患者, 70kg, 腹泻入院. pH = 7.10, SB = 6mmol/L, PaCO2 = 2.67kPa (20mmHg). 问需补充多少碳酸氢钠?分析和计算: 严重代酸, 呼吸有代偿, 当代酸减轻时，PaCO2，pH上升0.10, PaCO2可上升约5mmHg. 因此, 补碱使pH上升到7.20时PaCO2估计可升道5mmHg, 因此NaHCO3的需要量为:(0.3825 6)7070%=171.5mmol. 即需NaHCO3(其分子量为84)172841000=14.5g. 约需5% NaHCO3300ml,27,4.代谢性碱中毒: 原发性血浆碳酸氢浓度增高 常见病因: 持续呕吐, 胃液吸引，利尿, 血容量不足, 过量使用碱性药物等. 临床表现：血容量不足，精神症状，抽搐和低钾表现 实验室检查: pH7.45, PaCO2, HCO327mmol/L, BE正值, 血K+, Cl, Na+正常或升高.PaCO2=(0.51.0) HCO3 处理原则: 原发病的处理 生理盐水的补充(低尿氯性代碱), NS 1000 2000ml/d 解除低血容量和低钾血症所至HCO3吸收 提高肾小管中的Cl-浓度, 促进远端肾小管分泌HCO3 KCl的补充(高尿氯性代碱, 尿氯15 20mmol/L) 碳酸酐酶抑制剂, 酸性药物(合并水肿状态的代碱),28,酸性药物的应用；严重代碱伴有以下情况 精神症状（嗜睡、烦躁）、抽搐 心律失常、心功能不全 肾功能不全 PH7.50,29,HCl需要量的计算:HCO3过多量= 0.5(HCO3间隙) 体重kg （实测HCO3-24）首次补酸量（mmol）= 0.2体重kg5（HCO3下降数）举例: 一位代碱患者, 体重60kg, 实测HCO3为40mmol/L. 则: HCO3过多量=0.560(40-24)=480mmol 首次补酸量=0.2605=60mmol,30,常用酸性药物: 盐酸溶液: 150mmolHCl/L 按上例病人首次补酸量计算60/0.15=400ml 加在氨基酸溶液或脂肪乳液中输入 氯化铵溶液: 氯化铵在肝脏中代谢, 转化为HCl和NH4, 可导致 血氨增高, 故有肝脏疾病者慎用. 用量及用法: 2%氯化铵溶液200ml+5%GS300ml=0.8%氯化铵溶液 (H+为150mmol/L) 盐酸精氨酸: 20g盐酸精氨酸在体内释放100mmol H+, 一般将 20g盐酸精氨酸溶于5%GS 1000ml vi,31,5. 呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒 慢支炎急性发作因摄入不足、利尿剂使用等因素导致低K+、低Cl- 或不恰当使用碱性药物. 呼酸合并代碱，将减轻呼酸所致酸血症，动脉血pH的高低取决于呼酸和代碱相互作用的结果。 实验室检查: pH正常(7.4)或，PaCO2, HCO3(38mmol/L), BE正值(+15mmol/L), 血K+, Cl,其下降数 HCO3升高数(80mmol/L)注：单单是呼酸应该有HCO3 轻度升高，如果不升高，有代酸 如果升高太多，有代碱,32,举例：一位慢阻肺急性发作合并肺心病患者，应用利尿剂后等治疗后症状不缓解，一周后查血气分析：pH=7.38, PCO2=70mmHg, HCO3=40mmol/L, PaO2=30mmHg, Na+=130mmol/L, K+=3.0mmol/L, Cl=76mmol/L分析：高碳酸血症，结合病史提示慢性呼酸，慢性呼酸；HCO3=0.35PaCO2=0.35(7040)=10.5单纯代偿HCO3应为24+10.5=34.5, 本例实测HCO3为40mmol/L, 高于此值, 并有低K+和低Cl, 提示合并代碱.也可以看BE（-3+3），如果大于+3则为代碱。-段,33,处理原则: 同代谢性碱中毒，但应注意低K+、低Cl性碱中毒, pH正常或7.50或有精神症状, 可使用酸性药物, 如盐酸精氨酸 20g+5%GS1000ml,iv纠碱不要使HCO3下降超过呼酸代偿的水平.,34,6. 呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒 呼吸衰竭导致呼吸性酸中毒，同时合并严重缺氧或休克导致体内 固定酸蓄积出现代谢性酸中毒，双重酸血症使原本升高的HCO3 ，pH明显降低。 实验室检查: pH，PaCO2, HCO3, BE负值, 血K+, AG 处理原则: 重度呼酸 (PaCO2), 轻度代酸 (HCO3或正常), pH, 处理呼酸为主 轻度呼酸 (PaCO2), 重度代酸 (HCO3), pH, 处理代酸为主(pH7.20时适量使用碱性药物, 如5%NaHCO350100ml),35,补碱量公式计算:NaHCO3需要量(mmol)=代酸所致HCO3值(mmol/L)kg20%代酸所致HCO3值=预测呼酸代偿后HCO3 实测HCO3值,36,举例：某呼衰患者心跳骤停在复苏期间血气分析结果: pH=7.16, PCO2=52mmHg, HCO3=18mmol/L, 患者体重70kg. 问碳酸氢钠需要量是多少?分析: pH和PaCO2提示呼酸, 但呼酸HCO3应代偿性升高, 本例HCO3=18mmol/L, 有明显下降, 提示合并代酸. 根据呼酸公式计算;HCO3=0.1(52-40)=1.2mmol/L. 故代偿后的预测值应为；24+1.2=25.2mmol/L, 而实测HCO3值为18mmol/L, 代酸诊断成立.补碱量计算：代酸所致HCO3值=25.2-18=7.2mmol/LNaHCO3需要量(mmol)=7.2700.2=100.8mmol848.5gNaHCO3 =5%NaHCO3170ml,37,7.呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒 过度通气使PaCO2以及导致H+和HCO3因素同时存在时可出现 呼碱合并代碱。 导致严重碱血症, pH, 使氧血红蛋白解离曲 线左移, 组织氧供, 常合并严重低K+血症, 引起严重心率紊乱. 呼碱合并代碱多出现在外科情况, 如， 严重创伤 疼痛等刺激使呼吸加深加快, PaCO2, 导致呼碱 .同时, 由于胃肠减压、呕吐等导致胃酸丢失, 以及体液丢失导致 血液浓缩等因素, 可促发代碱 大量输血 大量输血同时输入了大量枸橼酸纳, 在体内代谢 后生成HCO3, 同时伴有手术疼痛所致过度通气. 妊娠 雌激素水平, 刺激呼吸中枢. 腹痛、膈肌抬高使呼 吸浅快. 呕吐导致胃酸丢失和体液浓缩引起代碱.,38,实验室检查: pH, PaCO2, HCO3, BE正值, 血K+ 处理原则: 适当止痛、镇静、重复呼吸 补充生理盐水, 补