血液净化在急性中毒治疗中的运用PPT课件

血液净化在急性中毒治疗中的运用 云南省第二人民医院肾内科杨桂鲜,1,基本概念,中毒：毒物接触机体或进入机体后，在一定条件下，与组织细胞成份发生生物化学或生物物理变化，引起功能性或器质性改变，导致暂时性或持久性损害，甚至危及生命，这一过程称为中毒。,2,基本概念,急性中毒：一次短时间内，经皮肤吸收、呼吸道吸入或经口一次性摄入比较大量的毒物引起的中毒。慢性中毒：在较长时间中，如数月、数年，比较少量的毒物反复接触或进入人体引起的中毒。,3,中毒毒物性质,生物性毒物中毒：动物性毒物 植物性毒物化学性毒物中毒：工业性毒物 农业性毒物 药物性毒物 日常生活性化合物 .,4,中毒毒物来源,生产性中毒 误食有毒动植物环境因素 食物污染 药物中毒 恐怖事件药物滥用 自杀,5,按其作用性质,有刺激性腐蚀性窒息性麻醉性溶血性致敏性,6,按其作用的靶器官,神经毒性心脏毒性肺毒性肾毒性血液毒性生殖毒性免疫毒性,7,急性中毒的救治原则,1、复苏和稳定生命体征。 2、断毒源，除毒物，中止对机体的侵入。3、及时正确使用特效解毒药物。 4、对症和支持治疗。 5、血液净化（如血液透析、血液灌流、血浆置换、换血等）。,8,血液净化疗法可有效清除血循环中大量毒物，显著降低血液内毒物的浓度。目前首选血液透析和血液灌流，其次是血浆置换和血液置换（换血），来清除体内的毒物/药物以达到缓解症状的目的。,血液净化,9,血液净化原理,弥散对流超滤吸附,10,血液净化原理,弥散,动力：浓度梯度；因素：1、分子量，2、半透膜传质阻力应用：透析、腹膜透析,起 始,平 衡,11,血液净化原理,TMP,溶质的清除对流；溶剂的清除超滤,动力：压力差；因素：1、跨膜压，2、半透膜特性应用：血液滤过、透析滤过 、血浆置换、腹膜透析,起 始,平 衡,12,血液净化原理,溶质的清除吸附,动力：范德华力、静电作用力、生物亲和力；应用：血液灌流、免疫吸附,吸附剂,13,血液净化用于急性中毒的目的,（1）在毒物动力学上有效，即能显著增加毒物的排出；（2）在临床上有效，即能缩短中毒病人的病程和/或减轻严重程度；（3）与其它治疗方法如对症和解毒治疗相比，具有较好的疗效和较小的风险。,14,血液净化治疗效果的影响因素,蛋白结合率：毒物与血浆蛋白的结合程度。 分布容积：毒物在机体内的分布情况，毒物的分布容积越小，血液净化对毒物的清除率就越高。体内再分配：指毒物由组织液到血液的再分配。,15,血液净化治疗效果的影响因素,内源性清除率：机体对毒物的清除程度，即指毒物的分解代谢和排泄。 与血液净化疗法技术有关:血液流量的限速、碳罐饱和、血液和血浆置换量的限制等。毒物的物理化学特性：毒物血中浓度高、游离浓度高60%，大于毒物的自然清除率。,16,影响血中毒物浓度的变化因素,毒物的自发清除；血液净化对其的清除；毒物从机体的深部组织或细胞向细胞外间隙或血液的流动。,17,血液透析(HD),HD适用于分子量小（小于500道尔顿）、水溶性大、不与血浆蛋白结合或结合率低的毒物中毒，特别适用于高血浓度、症状危重、经一般解毒疗法无效或毒物已损伤肾脏导致ARF的急性中毒的抢救。,18,血液透析（HD）,19,血液透析HD,血透机结构示意图,动脉压,血泵,肝素,静脉压,空气探测,生理盐水,超 滤 控 制,流量控制,配 比,透析用水,透析废液,加热除气,浓缩液,监测控制系统,20,21,血液灌流(HP),血液灌流是籍助体外循环，引入装有固态吸附剂的容器，使溶解在血液中的物质吸附到具有丰富表面积的固态物质上，除去血中外源性或内源性毒物，达到血液净化的一种治疗方法。,22,血液灌流,血液,23,血液灌流,24,25,HP对于脂溶性高、易与蛋白结合的大中分子药物和毒物均有较强的吸附清除作用，但HP对非脂溶性、分子量小的药物如醇类的清除作用不如HD。,血液灌流适应症,26,27,28,急性药物中毒为首选HP适应症，凡经洗胃、利尿等对症治疗后病情仍继续恶化者；病情严重伴脑功能障碍或已昏迷者;伴肝功能障碍者；年迈者；药物及其代谢产物与组织蛋白结合力高及许多脂溶性物质尤为有效；服药剂量过大超过了自身清除能力的30%或已达中毒致死量浓度者,均为紧急HP的适应症。,血液灌流适应症,29,血液灌流适应症,如患者为两种以上毒物中毒及不明毒物者，同时伴有肾功能不全或伴多器官功能障碍者，可采用HP与PE或HD或HF或HDF联合治疗，相互弥补不足，提高疗效。但吸附能力达饱和状态时，即使延长HP时间也是无效的。,30,特别提示,血液灌流只能清除毒物，不能纠正毒物引起的病理生理改变。要采取相应的治疗措施。有特异的解毒药一定要使用，剂量应适当的加大，或改变给药途径。,31,血液灌流效果判断,有条件的情况下血液灌流前后检测血药浓度的定性和定量，判断毒物的性质和剂量，以及血液灌流的效果。可以连续几天或间隔数小时再做血液灌流，每次2-3小时。,32,33,34,35,中毒病人灌流前后血中药物浓度,病例 种 类 HP前 HP后 清除率（%） 1 酒精 HP前后降低一半 50.0 2 速可眠 64.7 25.0 61.4 3 舒乐安定 140.0 11.3 91.9 4 氧化乐果 100.0 10.0 90.0 5 苯巴比妥 108.0 34.0 68.5 6 酚酞 240.0 0 100.0 7 毒鼠强 0.14 0.031 77.8 8 麦普替林 2.02 0.59 70.8 9 氯氮平 2.0 1.4 30.0 雪尼替丁* 0.2 0.1 50.0 10 舒乐安定 4.0 1.3 67.5 氯丙嗪* 1.2 0.8 33.3 11 毒鼠强 （1） 92 86 6.5 （2） 61 40 34.4 （3） 54 27 50.0,36,吸附材料类型,活性炭型:活性炭具备颗粒多、表面积大、吸附能力强的特点,对水溶性和中分子量以上的物质有较好的吸附作用,但表面较粗糙，对血细胞的破坏性大。,37,吸附材料类型,树脂型对脂溶性和较大分子量物质有较强的吸附效应，其优点是可以根据需要人工合成，以加强其吸附性能。对小分子量物质（500道尔顿以下）两类吸附剂的吸附作用都不理想。,38,血浆置换(PE),将全血分离成血浆（plasma）和细胞成分（红细胞，白细胞和血小板），然后遗弃患者的血浆和用健康人的血浆或血浆代用品予以替补。,39,置换液种类,新鲜血浆：全面，不良反应多4%5%白蛋白：无凝血因子、Ig代用血浆：右旋糖酐、代血浆、NS等，不宜超过总量30%,40,血浆置换适应症,原则上对存在血浆中的任何药（毒）物均可清除，但实际由于PE的费用昂贵，并有发生感染性疾病的危险，使其应用受到一定程度的限，多用于与血浆蛋白结合率高，而不能以血液透析或血液灌流清除的毒物中毒。对单室分布、分布容积小于1L/kg和内源清除率低的毒物疗效较好，如洋地黄、百草枯等。,41,血浆置换技术,血浆的分离方法总体上可分为离心式分离和膜式滤过两种。离心式血浆分离是利用离心力，依靠血液中不同成分的比重和密度不同，将不同的血液成分分离，为分别提取不同的血液成分创造了条件，已过时。,42,血浆置换技术,膜式血浆置换是通过控制分离膜的膜孔径大小（和形状）来实现分离的，它的膜孔径大小只允许血浆成分，例如各种蛋白和低于蛋白质分子量的溶质透过，而所有的血细胞成分被截留下来，进而实现了血浆成分和细胞成分的分离,43,血浆置换,血液,CELL,置换液,废弃血浆,血浆分离器：孔径：0.20.6um血浆蛋白滤过系数：0.850.95截流MW：300万以上,44,血浆置换技术,双重滤过（DFPP）技术 是一项称之为双重滤过血浆置换的技术。双重滤过指的是血液滤过和血浆滤过。通过血液滤过实现了从血液中分离出血浆的步骤，而血浆滤过则实现了从血浆中分离和保留白蛋白，通过丢弃含球蛋白的血浆达到了通常的血浆分离的治疗目的。,45,双重滤过技术,血浆分离器、血浆成分分离器、置换液,血液,CELL,血浆,净化血浆,血浆成分,（置换液）,46,血液置换（BE）,放出含有毒物的中毒者的血液，输入健康供血者不含毒物的血液作置换。在某些血液毒物如砷化氢中毒，早期换血既可清除血内毒物及溶血产物、保护肾脏功能，还可增强机体抵抗力，防止再溶血。此法简单容易操作，适用于广大基层医疗单位。,47,血液置换,多种特效抗毒药物及血液净化疗法的应用，以及血源的困难和血源性传染病的增多，已不提倡使用。,48,血液净化治疗的适应证,1病情危重，积极对