质子泵抑制剂的合理应用PPT课件

质子泵抑制剂的合理应用,1,作用机理,质子泵抑制剂(PPIs)为“前体药”, 呈弱碱性，在胃壁细胞内小管的高酸性环境中被活化后抑制K+-H+-ATP酶(质子泵)，阻断胃酸分泌的最后步骤，对基础胃酸和刺激后的胃酸分泌均有很强的抑制作用。,2,常用的几种质子泵抑制剂,第一代奥美拉唑兰索拉唑泮托拉唑,第二代雷贝拉唑埃索美拉唑,3,药理作用,1. 抑制胃酸服药一周均可抑制24h胃酸量的90%与其他药物抑酸能力的比较 抗酸药：胃内PH大于4时间仅为4小时 H2受体拮抗剂：胃内PH大于4时间为8小时 质子泵抑制剂：胃内PH大于4时间为18小时,4,药理作用,2. 抗幽门螺杆菌（HP）作用直接杀菌作用通过提高胃内PH而抑制HP的尿素酶分泌，破坏了细菌的生长环境提高胃内抗生素浓度,5,药理作用,3. 保护胃黏膜逆转HP抑制细胞生长的作用直接和中性粒细胞结合，抑制其释放氧自由基产物,6,质子泵抑制剂的合理应用,1. 注射剂的溶媒选用问题奥美拉唑注射液：100ml 0.9%NS或100mL 5%GS泮托拉唑注射液：0.9%NS 100250mL兰索拉唑：0.9%NS 100mL,7,质子泵抑制剂的合理应用,2. 药物相互作用问题抑制胃酸分泌使胃内PH值发生改变，影响其他药物吸收 伊曲康唑、酮康唑：只有在上消化道的酸性环境中才能吸收 铁剂：以亚铁离子形式在十二指肠及空肠近端吸收，胃酸有助于铁吸收，PH升高，铁吸收减少地高辛：降低胃液酸度, 可能减少地高辛水解，增加其吸收，加重地高辛中毒的危险 硫酸阿扎那韦：PPIs的胃酸抑制作用能够降低阿扎那韦的溶解度，使血药浓度下降,8,质子泵抑制剂的合理应用,P-糖蛋白介导的药物外排系统 奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑为P糖蛋白药物外排系统的底物，在体外Caco-2细胞模型中，可抑制由P糖蛋白介导的地高辛的药物外排作用。Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol. 2001;364(6):5517.,9,质子泵抑制剂的合理应用,通过肝药酶CYP450，影响经其代谢的其他药物其他CYP450酶解底物：延长地西泮、华法林和苯妥英的清除，合用时应给予监测，必要时降低给药剂量。氯吡格雷：为前药，须通过CYP450酶系中的CYP2C19代谢才能生成抑制血小板聚集的活性代谢物。PPIs对CYP2C19抑制效果由强至弱排序依次为:奥美拉唑兰索拉唑埃索美拉唑泮托拉唑雷贝拉唑氯吡格雷长期联合PPIs治疗会增加心脏事件发生率对于消化道溃疡、出血患者，不建议氯吡格雷替代阿司匹林治疗，建议阿司匹林联合PPIs,10,质子泵抑制剂的合理应用,消化科专家共识-氯吡格雷/PPI 相互作用的对策改用对CYP2C19 影响小的PPIs，如雷贝拉唑或泮托拉唑，消除不良的药物相互作用改用H2受体阻滞剂雷尼替丁、法莫替丁，但不能选用西咪替丁,11,质子泵抑制剂的合理应用,3.PPIs用于预防应激性溃疡的问题手术患者预防应激性溃疡使用PPIs的指征 高龄（年龄65岁） 严重创伤（颅脑外伤，烧伤，胸腹部复杂、困难大手术等） 合并休克或持续低血压 严重全身感染 并发多器官功能障碍综合征（MODS）、机械通气3d 重度黄疸 合并凝血机制障碍 脏器移植术后 长期应用免疫抑制剂与胃肠道外营养 年内有溃疡病史中华医学杂志编辑委员会应激性溃疡防治建议中华医学杂志，2002, 82(14): 1000-1001,12,质子泵抑制剂的合理应用,具有以下1 项高危因素以上的ICU 患者应采取预防措施： 呼吸衰竭（机械通气时间 48 h） 凝血机制障碍，1 年内有消化性溃疡或上消化道出血病史；格拉斯哥昏迷评分 10 分 烧伤面积 35% 器官移植，部分肝切除。 多发创伤（创伤程度 16） 肾功能不全，肝功能衰竭 脊髓损伤具有以下2 项以上ICU危险因素的患者应采取预防措施： 败血症 ICU 住院时间 1 周 潜血持续时间 6 d 应用大量皮质醇（剂量相当于 250 mg/ d 以上的氢化可的松） ASHP 应激性溃疡预防指南 1999,13,质子泵抑制剂的合理应用 3 个版本ASHP 应激性溃疡预防指南的异同,14,质子泵抑制剂的合理应用,内外科疾病不合理使用PPIs预防应激性溃疡肺部感染、脑震荡、多处挫伤等无合并凝血机制缺陷障碍、既往胃肠道溃疡及出血史等，均无使用PPIs预防应激性溃疡的指征,15,质子泵抑制剂的合理应用,4. 使用PPIs疗程过长的问题口服制剂胃、十二指肠溃疡：24周反流性食管炎、卓-艾综合征：68周注射剂能用口服的不使用注射用PPIs使用注射用PPIs后，症状缓解，条件允许的情况下应尽早改用口服制剂,16,质子泵抑制剂的合理应用,长期使用PPIs的临床风险骨折肺部感染自发性腹膜炎感