急性化脓性腹膜炎ppt演示课件

.,1,急性化脓性腹膜炎acute suppurative peritonitis,.,2,解剖生理概要,壁腹膜（Parietal peritoneum） 附于腹壁、横膈脏面和盆壁内面 体神经支配：对刺激敏感，疼痛定位准确 腹前壁： 局部腹膜炎 膈肌中心：肩部放射痛 呃逆,.,3,解剖生理概要,脏腹膜（Visceral Peritoneum） 覆盖内脏表面- 浆膜 网膜 系膜 韧带 自主神经支配： 对牵引 压迫 胃肠腔内压力增加 炎症敏感 钝痛多见 定位差 多局限于脐周、中腹部 严重刺激引起心率慢、血压下降、肠麻痹,.,4,解剖生理概要,腹膜腔 壁腹膜和脏腹膜之间腔隙 人体最大腔隙 男性密闭 女性经输卵管、子宫、阴道与体外相通 正常少量液体 75-100ml 大腹膜腔 - 腹腔 小腹膜腔 - 网膜囊,.,5,解剖生理概要,.,6,解剖生理概要,腹膜分为间皮细胞层、基底膜、浆膜下层腹膜含有结缔组织、脂肪细胞、巨噬细胞、胶原、弹力纤维双向的半透膜水、电解质、尿素、小分子物质,.,7,解剖生理概要,分泌功能 150ml/天渗液 润滑内脏 炎症刺激时分泌增多吸收功能 吸收积液 血液 空气 上腹部功能大于下腹部防御功能 渗出液含大量吞噬细胞修复功能 腹膜受损时，纤维蛋白渗出沉积形成粘连防止感染扩散 修复受损组织 广泛粘连易引起肠梗阻,.,8,急性弥漫性腹膜炎acute diffuse peritonitis,累及整个腹腔的急性化脓性腹膜炎,.,9,腹膜炎的分类,病因细菌性 非细菌性临床经过急性 亚急性 慢性发病机制原发性 继发性范围弥漫性 局限性,.,10,继发性腹膜炎secondary peritonitis,病因 脏器穿孔、破裂：消化性溃疡 胆囊 阑尾 肠管 膀胱 内脏炎症扩散 ： 阑尾炎 胰腺炎 女性生殖器官感染 其他： 消化道 胆道 胰管等吻合口漏最常见的腹膜炎 细菌主要是消化道常驻菌群 大肠杆菌 链球菌 厌氧菌等,.,11,.,12,原发性腹膜炎primary peritonitis,自发性腹膜炎 腹腔内无原发性病灶致病菌 溶血性链球菌 肺炎双球菌 大肠杆菌细菌入侵途径血行播散：呼吸道、泌尿道上行感染：女性生殖道直接扩散：泌尿系感染透壁感染：细菌易位,.,13,病理生理,细菌 胃肠内容物腹膜充血水肿 浆液性渗出脓液决定因素 病人全身和局部的防御能力 污染细菌的性质 数量 时间 炎症介质 细胞因子等 体液丢失 酸碱平衡失调结果： 痊愈 局限 脓肿 肠粘连 扩散 休克 多器官功能衰竭 死亡,.,14,病理生理,.,15,临床表现,原发病表现 腹膜炎表现病因不同 起病过程不同突发性渐起性,.,16,临床表现,腹痛：最主要的表现持续性 剧痛难忍腹部运动 腹痛加剧从原发灶蔓延至全腹消化道症状：恶心 呕吐腹膜刺激 反射性恶心呕吐 胃内容物肠麻痹 胆汁 粪样内容物直肠刺激征全身炎症反应：体温 脉搏感染中毒症状,.,17,临床表现,腹部体征望诊腹胀腹式呼吸减弱或消失触诊压痛、肌紧张、反跳痛腹膜刺激征（标志性体征）叩诊鼓音、肝浊音界变化、移动性浊音听诊 肠鸣音减弱或消失直肠指检 直肠前窝饱满即触痛,.,18,辅助检查,血常规白细胞计数及中性粒细胞比例增高立位腹部平片气液平面膈下游离气体B超原发病腹腔积液,.,19,辅助检查,CT实质性脏器病变腹腔积液脓肿腹腔穿刺根据抽出液性质判断病变淀粉酶测定细菌培养,.,20,腹腔诊断性穿刺,草绿色透明-结核黄色 浑浊含胆汁 食物残渣-上消化道穿孔血性 淀粉酶高-急性坏死性胰腺炎脓性略臭-急性阑尾炎脓性恶臭-绞窄性肠梗阻不凝血-腹腔实质脏器破裂出血,.,21,辅助检查,直肠指检阴道检查 盆腔感染、脓肿后穹隆穿刺,.,22,性质,继发性病变局限于腹部 腹痛先局限后弥漫 逐渐加重 先腹痛后发热 腹穿液细菌涂片可查出G-大肠杆菌为主细菌 原发性先有上感或其他感染病史 先发热后腹痛 腹穿细菌涂片可见溶血性链球菌为主细菌,.,23,诊断,病史典型体征辅助检查鉴别诊断尿毒症、白血病、腹型紫癜原发性腹膜炎炎性肠道疾病肺炎,.,24,治疗,非手术治疗适应证 病情轻 病程超过24小时 腹部体征已减轻或有减轻趋势方法 体位 禁食 胃肠减压 纠正水电解之紊乱。 防治感染 广谱抗生素 根据细菌培养及药敏结果选用抗生素,.,25,治疗,非手术治疗 营养支持 肠外营养 肠内营养 穿刺引流 镇定 止痛 吸氧,.,26,治疗,手术治疗适应证 非手术治疗68小时不缓解反而加重者 腹腔内原发病严重 腹腔内炎症较重 有大量积液 出现严重肠麻痹或中毒症状，尤其休克表现 腹膜炎病因不明 无局限趋势,.,27,治疗,手术治疗要点完善术前准备处理原发病灶 彻底清理腹腔 充分腹腔引流积极术后处理,.,28,治疗,手术治疗手术切口正中切口原发病处理大网膜包裹、浑浊液积存处多为原发病灶处尽量避免广泛探查，以免炎症扩散原发灶争取去除患者病情不能耐受手术时，行姑息性手术,.,29,治疗,手术治疗清理腹腔 吸尽积液 清除食物残渣、粪便、异物及坏死组织 局部冲洗或全腹腔冲洗充分引流 指征 坏死组织未清除 原发灶有渗漏可能 渗液、渗血 脓肿形成,.,30,治疗,术后处理综合治疗禁食胃肠减压水电平衡抗生素营养支持保证引流通畅,.,31,腹腔脓肿,Abdominal Abscess,.,32,腹腔脓肿,脓液在腹腔内积聚由肠襻、内脏、肠壁、网膜或肠系膜等粘连包围与游离腹腔隔离形成腹腔脓肿,.,33,常见腹腔脓肿,膈下脓肿 (subphrenic abscess)盆腔脓肿(pelvic abscess)肠袢间脓肿 (interloop abscess),.,34,膈下脓肿(subphrenic abscess),解剖膈下区：结肠上区定义脓液积聚在膈肌下、横结肠及其系膜以上病理少部分患者膈下积液未能吸收细菌由门静脉、淋巴系统到达膈下脓肿位置和原发病有关可引起胸腔积液、胸膜炎、脓胸消化道并发症脓毒血症,.,35,.,36,膈下脓肿临床表现,全身症状 发热 脉率增快 乏力 衰弱 盗汗 厌食 消瘦局部症状 脓肿部位持续钝痛 深呼吸时加重 脓肿位于肝下后方可有肾区痛 有时牵涉到肩颈部痛 刺激膈肌引起呃逆,.,37,膈下脓肿临床表现,体征 上腹部深压痛局部皮肤凹陷性水肿，皮温升高患侧肺底部呼吸音减弱或消失肝浊音界扩大 -右膈下脓肿,.,38,膈下脓肿诊断,病史： 急性腹膜炎或腹腔内脏器的炎症经治疗好转 腹部手术数日后出现发热腹痛 X线透视： 患侧膈肌升高 随呼吸活动度受限或消失 肋膈角模糊积液B超检查： 液性平段及脓肿CT检查： 定位可靠 可见脓肿与周围脏器关系B超或X线指引下诊断性穿刺,.,39,.,40,膈下脓肿治疗,经皮穿刺插管引流术 与体壁接近 局限的单房脓肿 创伤小 引流效果好 不污染游离腹腔切开引流术 切口选择合适（B超或CT定位）经前腹壁肋缘下切口 适用于肝右叶上下位置靠前 膈左下靠前的脓肿。经后腰部切口 适用于肝右叶下、膈左下靠后脓肿 肝右叶上间隙靠后的脓肿,.,41,膈下脓肿引流,.,42,.,43,.,44,.,45,盆腔脓肿(pelvic abscess),盆腔位置最低，脓液易积聚盆腔腹膜面积小吸收毒素能力低，全身中毒症状轻急性腹膜炎治疗过程中阑尾穿孔或结直肠手术后，出现体温下降后又升高。典型的直肠或膀胱刺激症状,.,46,盆腔脓肿,.,47,盆腔脓肿,非手术治疗： 中小脓肿应用抗生素 辅以热水坐浴温热水灌肠物理透热疗法手术治疗： 保守治疗无效或脓肿较大者 穿刺抽脓 切开引流 经后穹隆穿刺切开,.,48,盆腔脓肿经直肠