产后出血PPT课件

产后出血的预防和治疗,1,产后出血定义,PPH （postpartum hemorrhage）分娩后24小时内出血超过500ml（产后2小时内出血400ml）剖宫产后出血超过1000ml分娩后红细胞压积较分娩前降低10以上,2,产后出血流行病学,1996-2002年孕产妇死亡率53/10万产科出血是产妇死亡的首要原因产后出血占产科出血死因的85.5%80%的产后出血发生在产后2小时之内产后2小时的出血量占产后出血量的90,产后2h出血量90,3,产后出血并发症,产后出血并发症,产后贫血低血容量性休克,输血及其并发症产褥感染,子宫切除席汉综合症,最严重的后果 孕产妇的死亡,4,产后出血原因（4T）,Tone（宫缩乏力 ）：7080，产后出血最常见最主要的原因Trauma（产道损伤 ）：20Tissue（胎盘因素 ）：10Trombin（凝血功能障碍）：1，产后出血发生率低，但多为致命性的出血，所以需要重视Tumor（肿瘤）宫颈癌绒毛膜癌,5,宫缩乏力,6,胎盘因素,7,产道损伤,8,凝血功能障碍,9,常见产后出血的产前高危因素产前产检,10,产后出血指南诊断,诊断产后出血的关键在于对失血量有正确的测量和估计，错误低估将丧失抢救时机失血量的绝对值对不同体重者意义不同，因此，最好能计算出失血量占总血量的百分数失血速度也是反映病情轻重的重要指标,11,常用估计失血量的方法（指南）,称重法或容积法监测生命体征、尿量和精神状态体克指数法 体克指数=心率/收缩压（mm Hg）Hb测定：每下降10g/L，失血约400-500mLWHO产后出血技术小组提出靠临床估计和测量比实际失血量低估30-50%,12,用称重法和容积法来测量出血量,称重法： 总量（称重）-原纱布量/1.05(血液比重)容积法: 先将接生时接触血染的布匹纱布敷料等进行已知血量的污染，从而求得一定面积污染所需的血量，如血染纱布10cm10cm为5ml，15cm15cm为10ml来计算,13,通过监测血压、脉搏、毛细血管再充盈、精神状态等判断失血量,失血量 脉搏 呼吸 收缩压 毛细血管再充盈 中枢神经系统 1000ml 正常 正常 正常 正常 正常1000-2000ml 100 轻度急促 正常 延迟 不安2000-3000ml 120 显著急促 下降 延迟 烦躁3000ml 140 显著急促 显著下降 缺少 嗜睡,14,用休克指数估计失血量,休克指数=心率/收缩压（mmHg）（正常0.5） 休克指数 估计失血量（ml） 占血容量 0.60.9 500750 400 ml 为预警线，应迅速启动一级急救处理积极寻找出血原因并进行处理 病因治疗是最根本的治疗，检查宫缩情况、胎盘、产道及凝血机制，针对原因进行积极处理 宫缩乏力的处理产道损伤的处理胎盘因素的处理凝血功能障碍的处理,17,产后出血指南 治疗宫缩乏力:子宫压迫/按摩法（“不成型子宫” ）,18,应用宫缩剂 缩宫素 卡前列素氨丁三醇(国产：安列克），390元/支 米索前列醇 卡前列甲酯 卡贝缩宫素,19,产后出血指南 宫缩剂应用,缩宫素：为预防和治疗产后出血的一线药物缩宫素10u肌内注射、子宫肌层或宫颈注射，以后1020 u加入500 ml晶体液中静脉滴注静脉滴注能立即起效，但半衰期短(16 min)，故需持续静脉滴注缩官素应用相对安全，大剂最应用可引起高血压、水钠潴留和心血管系统副作用；快速静脉注射未稀释的缩官素，可导致低血压、心动过速和(或)心律失常。缩宫素有受体饱和现象，无限制加大用量反而效果不佳，故24 h总量应控制在60 u内,20,产后出血指南 宫缩剂应用,卡前列素氨丁三醇（安列克）为前列腺素F2衍生物(15-甲基FG F2)引起全子宫协调强有力的收缩用法为250ug(1支)，深部肌内注射或子官肌层注射3 min起作用，30 min达作用高峰，可维持2 h必要时重复使用，总量不超过2mg(8支)副反应轻微，偶尔有暂时性的恶心、呕吐等,21,产后出血指南 宫缩剂应用,米索前列醇系前列腺素El的衍生物，可引起全子宫有力收缩应用方法：米索前列醇200600 pug顿服或舌下给药副作用：恶心、呕吐、腹泻、寒战和体温升高较常见；高血压、活动性心、肝、肾脏病及肾上腺皮质功能不全者慎用，青光眼、哮喘及过敏体质者禁用。 RCT研究指出，相对于缩宫素，不能提供更多的治疗利益，但不良反应显著增加，因此仅建议在没有缩宫素的情况下使用,22,手术治疗 宫腔填塞,23,B-Lynch缝合,24,B-Lynch缝合,25,B-Lynch缝合,26,补丁缝合（The square suture）,Cho JH et al, Obstet Gynecol 2000;96:129-131,#7 or #8 直针， #1 可吸收线，23/23例成功,27,盆腔血管结扎,经导管动脉栓塞术,子宫切除术,28,大量产后出血的输血治疗正常产妇能耐受5001000ml的出血而不需输血。如出血超过体内血液总量的40%时就会有生命危险 由于孕期血容量增加,估计孕晚期血容量约100ml/kg,体重60kg的孕妇出血若超过2400ml将会面临生命危险,29,大量失血的定义: 24小时内出血超过全身总血容量 3小时以内丢失总血容量的50% 或每分钟出血超过150ml 如不及时救治后果将是致命的,30,1993年Stern等首次提出限制性(延迟性)液体复苏概念,向以晶体液复苏提出挑战。 Bickell等将该研究应用于临床。近年来有学者指出,在有效止血前,以维持正常脉率和血压为目标的大量晶体液输入、复苏,可引起血液稀释,导致凝血障碍,增加出血,定义为“稀释性凝集病”(dilutionalcoagulopathy),31,Bickell提出了尽早输新鲜血或血制品的早期复苏方案 无论哪种复苏方案,大量失血时都强调了输血的重要作用,并在众多输血指南中对红细胞、鲜冻血浆、血小板的比例作了明确规定:如10101(单采)或641(单采),32,用晶体液补充的基础上及时地补充血液制品至关重要 对于有产后出血高危因素的孕妇,如前置胎盘怀疑胎盘植入的患者,应在手术前备足血液制品 Bauer等：术前准备20U的红细胞悬液、20U的新鲜冰冻血浆,12U的浓缩血小板或1U的机采血小板,10U的冷沉淀 当APTT、凝血酶原时间(PT)为正常的1.5倍以上,考虑凝血功能异常,应及时补充新鲜冰冻血浆 当血小板低于50109/L时应考虑输血小板 补充冰冻血浆时纤维蛋白原仍低于0.81.0g/L可输入冷沉淀,33,近年来,通过对创伤时大量失血患者的研究表明,大量出血的患者越早输入新鲜冰冻血浆预后越好,凝血功能障碍发生