神经内科 罗哲 1例剖宫产术后大面积脑梗死患者的护理医学文档

暨南大学附属第一医院护理病历库案例案例题目： 1 例剖宫产术后大面积脑梗死患者的护理案例书写者： 罗哲、郑冬香、蔡叶艳 所在科室： 暨南大学附属第一医院神经内科 2017 年 01 月 制一、摘要、关键词【摘要】 总结一例剖宫产术后大面积脑梗死患者的多学科联合治疗及个案护理的方法，该患者孕期未进行规律产检，产前突发意识障碍，外院考虑子痫，全麻下行子宫下段剖宫产术，术后出现意识障碍加重，左侧肢体偏瘫，诊断大面积脑梗死转入我院综合 ICU 呼吸机辅助呼吸，转入时呈昏迷状，生命体征异常，留置尿管，日常生活能力评分 10 分，生活完全不能自理，经过神经内外科、影像科、妇产科、重症医学科、康复科、伤口造口专科等多学科的积极配合治疗与护理，并对患者进行医护一体化护理以及针对性的个案健康管理方法，患者出院时神志清楚，对答切题，成功拔除尿管和胃管，腹部伤口敷料拆除，日常生活能力评分 60 分。【关键词】 大面积脑梗死 剖宫产术 护理二、前言近年来剖宫产率逐年上升，2012 年在亚洲的调查显示，我国剖宫产率达46.7%，位居亚洲首位，远高于 WHO 倡导的 10%-15%1，剖宫产术后的并发症也随之增加，主要是盆腔、下肢血栓形成及肺栓塞，近年也来有急性心肌梗塞的报道，但是发生大面积脑梗死的病例报道并不多。大面积脑梗死是脑梗死中最严重的类型，通常是由颈内动脉、大脑中动脉主干闭塞或皮质支完全性卒中所致 2。此病最典型的的表现为快速进展的颅内占位效应，尤其是完全性大脑中动脉可能伴有大脑前动脉梗死后继发大面积脑水肿，会导致中线严重移位，易出现颞叶沟回疝 3。该病发病较急，且具有很高的致死率及致残率，若不及时给予患者治疗，极易对患者的生命产生威胁 4。然而剖宫产术后一系列问题增加了治疗及护理的难度，为有效的提高该病的治疗效果及患者的生活质量，在给予患者脑梗死针对性护理的同时，还要配合系统的剖宫产术后的护理。我院2015 年 3 月收治一例剖宫产术后大面积脑梗死的患者，经过多学科紧密合作及个案健康管理方法，积极抢救，最终患者病情好转出院，出院后继续定期电话随诊，治疗效果较好。现将护理体会报告如下。三、病例简介（一）患者一般资料患者任某、女性、41 岁、已婚、农民护工、文盲、2015 年 3 月 3 日入院、医疗状况为自费。（二）疾病简介1.入院主诉：突发意识障碍并左侧肢体无力，剖宫产术后 2 天2. 现病史：患者 3 月 1 日上午约 10:00 无明显诱因突发头晕，随后神志不清并瘫坐在地上，双眼向右侧凝视，口角向右侧歪斜，无肢体抽搐及大小便失禁，急送番禺区南村医院，当时血压 170/110mmHg，头颅 CT 检查未见明显异常，该院考虑子痫，约中午 12:00 急诊插管全麻下行子宫下段剖宫产术，术后带气管插管转番禺区广东省妇幼保健院，转入时昏迷，自主呼吸存在，GCS 评分 6 分，血压 180/113mmHg，血氧 84%，左侧肢体偏瘫，收入该院 MICU 住院治疗，头部 CT复查未见明显异常，诊断：脑梗死，脑水肿，剖宫产术后，妊娠期高血压病，低蛋白血症，予呼吸机辅助通气、脱水、降温、抗凝、抗感染、促宫缩、维持水电解质酸碱平衡等治疗，3 月 2 日头颅 MR 示右侧大脑半球大面积脑梗死，严重脑缺血水肿可能性大，考虑病情危重，该院建议转院治疗，经家属同意由我院出车接回，以“脑梗死 剖宫产术后”收入 ICU 病区。3 月 6 日转入神经内科继续治疗。转入时患者神志嗜睡，表情淡漠，刺痛可睁眼，可单字发音，发音含糊，可遵嘱活动。腹部膨隆，腹软，腹壁表浅静脉无扩张，未见胃肠型及蠕动波，下腹部正中有约 25cm 纵行手术切口，局部红肿，腹肌无强直，全腹未触及肿块。神经内科专科查体：双眼向右侧凝视，向左视可纠正，左侧偏盲。双侧瞳孔等大等圆，直径约 3mm，对光反射灵敏。左侧鼻唇沟变浅，口角右偏，伸舌不配合。左上肢肌力 0 级，左下肢肌力 I 级，肌张力减弱，左侧巴氏征阳性。右侧肢体肌力、肌张力、双侧膝反射正常。3. 既往史：平素体健，否认“肝炎”、“结核病”、“高血压病”、“糖尿病”史，否认外伤手术史及药物过敏史。4.个人史：原籍贵州，居住地为非传染病及地方病流行区。未到过疫区，无疫水接触史。无烟酒嗜好。无不良卫生习惯。5、月经史：月经史不详，家属代诉患者末次月经 2014-07-13 孕期无规则产检。6.家族史：否认有家族性遗传病7.患者诊断：（1）右侧大脑半球大面积脑梗死 （2）产褥期（剖宫产术后）（3）右肺感染（4）低蛋白血症 （5）高脂血症（三）入院时患者情况及处理1.生理评估：入院时体温 38.2，脉搏 70 次/分，呼吸机辅助通气，血压120/69mmHg，体重 75kg，身高 156cm，BMI 30kg/m2 。跌倒风险评估：跌倒风险因子评分 6 分；压疮风险评估:NORTON 评分 12 分；疼痛评估：面部表情法 4分；BADL 量表评分 10 分。2.心理评估：患者性格外向，对健康知识缺乏，孕期未规律进行产检。3.社会评估：患者为中年女性，现居广州，职业护工。育有 2 子，爱人及儿子均体健，家庭和睦，患者老公对怀孕期相关知识缺乏，对患者的治疗是积极的。患者医疗费用支付方式为自费医疗。4. 患者入院后予告病危，特级护理，心电监护，呼吸机辅助呼吸，鼻饲饮食；给予完善相关检查：（1）急查血，床边胸片，心脏彩超检查，定期复查头颅 CT 或 MR（2）予抗感染、脱水、脑保护、促醒（3）维持脑灌注压，维持水电解质平衡及营养支持(4) 对症支持治疗5、实验室检验及辅助检查结果（1）实验室检验阳性结果日期 项目 结果2015-3-3 白细胞计数 WBC 11.56*109/L2015-3-3 嗜中心粒细胞百分比 81.0%2015-3-3 嗜中心粒细胞绝对值 9.37*109/L2015-3-3 红细胞计数 RBC 3.15*1012/L2015-3-3 血红蛋白 HGB 94g/l2015-3-3 红细胞压积 HCT 28.6%2015-3-3 尿酸 URIC 452umol/l2015-3-3 铁 Fe 8.5umol/l2015-3-3 总蛋白 TP 48.4g/l2015-3-3 白蛋白 ALB 24.1g/l2015-3-3 白球比例 A/G 0.992015-3-3 甘油三脂 TG 3.14mmol/l2015-3-3 乳酸脱氢酶 LDH 355u/l2015-3-3 肌酸激酶 401u/l2015-3-3 糖化血清蛋白 72umol/l2015-3-3 恶性肿瘤特意生长因子 85u/ml2015-3-3 凝血酶时间 13.5sec2015-3-3 纤维蛋白原 5.79g/l2015-3-4 革兰阴性菌（痰） +2015-3-4 革兰阳性球菌（痰） 少量2015-3-4 钙 CA 1.88（2）辅助检查结果外院头颅 MR 检查示：1、右侧额、颞、顶、枕叶与左侧颞极脑信号异常，严重脑缺血水肿可能性大，非动脉性脑梗死；2、右侧颈内动脉、大脑前动脉及大脑中动脉主干狭窄，远端分支显影稀少四、患者住院治疗护理全过程1、主要治疗情况（1）ICU 治疗：告病危，特级护理，心电监护，气管插管呼吸机辅助呼吸，留置尿管及胃管，监测血糖，深静脉穿刺置管，给予甘露醇、普妥立康、依达拉奉、缩宫素、拜阿司匹灵、波立维等药物治疗。患者意识状态逐渐好转，3月 4 日脱机吸氧，3 月 5 日拔除气管插管，3 月 6 日请神经内科会诊转神经内科治疗。（2）神经内科治疗：转入我科神经内科监护室，予告病重、特级护理、心电监护、低流量吸氧，给予脱水降压、抗炎、护脑、改善循环抗凝、营养支持及康复治疗。予甘露醇、醒脑静、依达拉奉、超维、赛捷康、奥拉西坦、拜阿司匹灵等药物治疗，同时给予气压治疗防下肢深静脉血栓的形成。3 月 11 日转出神经内科监护室，普通病房继续治疗，改为一级护理，神经功能康复理疗。2.主要护理问题（1）潜在并发症：脑疝 与脑梗死引起颅内压增高、脑水肿有关（2）清理呼吸道无效：与肺部感染痰液粘稠有关（3）发热：与肺部感染有关（4）躯体移动障碍：与脑梗死损伤神经引起偏瘫有关（5）语言沟通障碍：与语言中枢功能受损有关（6）吞咽障碍：与吞咽功能受损有关（7）有皮肤完整性受损的危险：与肢体瘫痪、剖宫产手术、长期卧床有关(8)疼痛：与术后切口疼痛、剖宫产术后乳房胀痛有关(9)有感染的危险：与手术和气管插管、留置尿管等有关（10）潜在并发症：下肢静脉血栓形成、上消化道出血（11）知识缺乏：与缺乏孕期健康意识及脑梗死疾病相关饮食、康复、药物相关知识有关主要护理措施(1) 在脑梗死原有基础上，突然出现剧烈头痛、呕吐、颅内压增高的表现和偏瘫、失语等局灶性神经功能缺损的症状，血压明显升高，应高度怀疑脑出血，并及时报告医生，复查头颅 CT。发生出血后，严密监测病情，防止脑疝的发生。急性期应绝对卧床休息，抬高床头，选择舒适的体位，保持病房安静，安全，吸氧，心电监护。严密观察病情变化，定时监测生命体征及神志瞳孔的变化，有无频繁呕吐、烦躁不安、血压升高、脉搏慢而宏大、呼吸慢而深、意识障碍加重等脑疝早期表现。备好抢救药物及物品。监测电解质及出入量的变化，按时用药，甘露醇按时执行。(2)保持呼吸道通畅，定时翻身拍背，及时吸痰，动作轻柔，严格无菌操作，气管插管时应及时吸出口腔及气管内分泌物，及时倒出呼吸机管路内的冷凝水，妥善固定呼吸机管路。抬高床头 30 度至 45 度，预防坠积性肺炎及减轻脑水肿症状，同时可预防胃内容物的反流。每日进行两次口腔护理，可用负压吸引弱吸管进行口腔冲洗，预防感染。做好气道湿化及每班测量气囊压力，保持压力维持在 20cmH2O-25cmH2O,给予雾化吸入化痰、消炎药物的使用，稀释痰液以利于痰液的排出。神志不清时头偏向一侧，防止异物及痰液堵塞呼吸道，预防吸入性肺炎和肺不张。(3)密切观察体温的变化，给予头部冰敷及大动脉冰敷，酒精擦浴，遵医嘱定时使用抗生素。及时更换衣物，保护皮肤清洁，注意病房的空气消毒及开窗通风换气，给予鼻饲注入温开水及营养支持治疗。(4)患者左侧肢体无力，予签署预防跌倒及坠床告知书，24 小时留陪人，告知家属及患者早期功能锻炼的重要性，配合康复师进行肢体功能锻炼，给予患者翻身，避免患测肢体受压，保持肢体功能位，指导患者家属按摩患侧肢体，指导患侧肢体功能位的摆放，以防止肢体发生挛缩畸形。每日定时对比双下肢肤色、温度、肿胀程度及感觉、足背动脉搏动情况，测量双下肢同一平面的周长并记录。每日进行气压治疗，给予康复理疗进行肢体功能康复锻炼。防止下肢深静脉血栓的形成。(5)及早进行语言训练，病人突然言语含糊，单字发音无法与外界交流，易产生悲观抑郁情绪，护士与描述应根据病人的情况经常与患者交流，开始可用书面交流，继而用病人容易理解的语言缓慢清晰的说给病人听。请康复会诊，进行语言康复训练。鼓励患者采取任何方式向医护人员及家属表达自己的需要，可借助实物、图片或手语进行简单而有效的双向沟通。促使患者慢慢开口说话。(6)定时评估患者的吞咽困难程度，请康复科会诊，进行吞咽康复功能训练，康复理疗、口腔护理、咽部冷刺激、吞糊训练等。康复科医生与主管护士共同评定尽早拔除胃管，根据患者吞咽困难的程度选择软食、半流质或糊状食物，少食多餐，鼓励患者自己进食，循序渐进。鼻饲时，做好鼻饲护理及口腔护理，保持口腔卫生。(7)密切观察剖宫产术后伤口愈合情况，有无渗血、渗液、切口周围皮肤有无红肿热痛等感染征象。患者剖宫产纵切口下段脂肪液化，考虑切口愈合不良，根据妇产科会诊意见给予间断拆线 、请伤口专科护士每日换药、定时进行理疗。保持床单位的清洁、干燥，及时更换汗湿的被服。勤翻身，每 2 小时一次，翻身时注意避免推拉拖等动作，骨隆突出处垫软枕。合理饮食，增强机体抵抗力，每班检查皮肤情况。(8)保持大便通畅，告知患者勿用力排便，影响腹部伤口愈合，观察肠蠕动、排气、腹胀及上次排便的时间。保持尿管固定、引流通畅、观察尿量。术后产妇抵抗力低下，早期恶露的排出，易并发泌尿道的感染，每天 2 次擦洗会阴，无菌操作，避免引起阴道或泌尿道的上行感染，间断夹闭尿管，膀胱功能锻炼，尽早拔除尿管。患者使用抗凝药物，又是剖宫产术后，需定时观察阴道流血情况及宫缩情况，按时遵嘱给予宫缩药物。（9）应激性溃疡是大面积脑梗死患者常见的严重的并发症之一 5。一方面颅脑损伤后由于迷走神经过度兴奋导致胃酸分泌过度以及黏膜出血，可致应激性溃疡；另一方面脑梗死后抗凝药物的使用潜在地增加了出血的风险 6。应做好出血监测，注意观察患者有无恶心、上腹部不适、注意粪便的颜色，鼻饲时注意每次鼻饲前回抽胃液，观察其颜色，发现异常及时报告医生并配合处理。(9)患者剖宫产术后两天，伤口愈合较差，加上乳房胀痛，睡眠质量较差。需动态进行疼痛评估，关心安慰患者，正确使用止痛药物、加强治疗护理促进伤口的愈合。保持患者乳头周围清洁，患者使用多种药物治疗不能哺乳，教会患者家属及帮助患者挤奶，并遵嘱使用回奶药物，防止乳房胀痛，影响患者康复。多与患者沟通，指导病人配合医护积极治疗，讲解疾病的预后效果。(10)给予患者出院健康宣教：用药指导：坚持脑血管病二级预防，严格遵医嘱用药，口服拜阿司匹林、睡前服用立普妥等。饮食指导：平日应保持低盐低脂、低糖饮食，忌辛辣、刺激性食物。少食肥肉、奶油、蛋黄、动物内脏及糖果甜食等，多食瘦肉、鱼虾、豆制品、新鲜蔬菜水果。控制总热量，防止超重，饮食规律。肢体功能锻炼:患者出院遗留左侧肢体偏瘫，需要回家继续康复功能锻炼，指导患者家属给予进行被动运动及按摩。逐渐进行肢体的主动运动、床上活动、床下活动等。注意预防跌倒，防坠床，循序渐进地促进肢体功能的恢复。应定期复诊，如有发现头晕、血压升高、肢体麻木无力、言语模糊或失语等症状，应及时就诊，及时处理，防止病情进一步发展。4.患者结局患者共住院 57 天，入院后完善各项的检查，为患者制定个体化的方案，针对患者特殊情况，剖宫产术后大面积脑梗死，我院多学科合作，重症医学科、神经内外科、妇产科、影像科、康复科、伤口造口专科等积极参与治疗与护理。住院期间，患者感染的得到控制，痰量明显减少，白细胞计数下降，呼吸功能改善，成功拔除气管插管；吞咽功能经过神内吞咽康复，由入院时 5 级恢复到2 级，能自行进食，成功拔除胃管；膀胱功能锻炼，间断夹闭尿管，无菌操作，成功拔除尿管，患者自行解小便。患者剖宫产术后低蛋白血症，伤口愈合差，经过营养支持治疗，妇产科会诊，伤口造口专科护士换药、理疗等处理，患者腹部成功拆线，伤口愈合。语言功能，经过语言康复治疗师的参与，护士积极鼓励患者，与患者多沟通，由入院时的发音困难到发音含糊，到出院时发音清晰。肢体功能，患者入院时左侧肢体未见活动，神志呈昏迷状，出院时神清，精神状态良好，左上