STEMI溶栓治疗

STEMI溶栓治疗,濉溪县医院 心血管科 吴连岭2015-5-7,STEMI溶栓治疗,斑块破裂和血栓形成是90%以上STEMI患者梗死相关动脉完全闭塞的原因溶栓治疗是急性 STEMI 的重大突破证实直接 PCI 优于溶栓重要的治疗措施溶栓后3-24小时内溶栓能明显减少死亡风险溶栓后转诊PCI还是溶栓后补救PCI都是我们抢救STEMI的重要选项,溶栓获益及其影响因素,溶栓治疗有利于 STEMI患者的生存，其获益程度具有时间依赖性溶栓试验显示了绝对死亡率的下降：每治疗 1000 例 06 小时就诊的患者可以挽救 30 人，治疗 1000 例 712小时的就诊患者可挽救 20 人对于 1318 小时的就诊者统计结果不明确，大概每治疗 1000例患者可挽救 10 人生存获益可维持 10 年,风险越大获益越大,左束支传导阻滞、前壁心肌梗死心电图导联受累数目和 ST 段抬高程度反映的大范围心肌受累者，由于具有更高的危险，溶栓获益最大下壁 MI绝对获益较小，除非合并右室心梗或出现提示大面积心肌濒危的前壁 ST 段压低,溶栓获益,获益大小主要取决于治疗时间和达到的 TIMI血流在医务人员和设备完善的条件下制定院前溶栓方案是合理的TIMI 血流分级是描述梗死相关冠脉心外膜血流情况的方法。通常是在溶栓后 6090 分钟通过选择性冠脉造影判定。溶栓血管的开通率可达 87%（TIMI23 级血流） ，仅 50%60%达到正常血流（TIMI3 级）只有 TIMI3 级可改善左心室功能和生存率TIMI 2 级与 TIMI 01级血流的预后相似年龄不应该影响溶栓的决策，由于流行病学调查显示中国人群的出血性卒中发病率相当高，因此对于75 岁的患者溶栓应当非常慎重,溶栓危险,1. 出血 是最主要的危险，尤其是颅内出血，其中 1/22/3 是致死性的。65%77%的颅内出血发生在溶栓治疗后 24 小时以内典型的表现包括意识状态的突然改变、单部位或多部位的神经系统定位体征、昏迷、头痛、恶心、呕吐和抽搐发作，有时也表现为高血压急症。部分患者表现为迅速死亡。,溶栓后颅内出血的 八 个独立预测因素,高龄、女性、黑人、既往卒中史收缩压160mmHg、低体重（女性65kg， 男性80kg）、过度抗凝INR4，凝血酶原时间24 秒、抗凝药物的选择（阿替普酶比链激酶发生出血的危险高）都是颅内出血的危险因素每个危险因素记 1 分，不存在记 0分，将分数相加来确定危险评分。01 分颅内出血危险为 0.69%，5 分是 4.1%ACC/AHA 建议危险评分5 分者应选择直接 PCI 而非溶栓。,溶栓禁忌症,估计有 20%30%的患者不适合溶栓治疗绝对禁忌证： 既往脑出血病史； 脑血管结构异常（动静脉畸形）； 颅内恶性肿瘤（原发或转移）； 3 个月以内的缺血性卒中（不包括 3h 以内的）；,溶栓禁忌症,可疑主动脉夹层； 活动性出血或出血体质（不包括月经来潮）； 3 个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤。,相对禁忌症,慢性、严重、没有得到良好控制的高血压病； 目前血压严重失控（SBP180mmHg 或 DBP110mmHg）； 3 个月有缺血性中风史、痴呆或其他颅内病变（除绝对禁忌症外）； 外伤性或持续 CPR（10 分钟）或 3 周内的大手术；,相对禁忌症,近 2-4 周内有内出血者； 不能压迫的血管穿刺； 链激酶/阿替普酶：曾有用药史（5 天），或对这些药物有过敏史； 孕妇； 活动性消化道溃疡； 正在使用抗凝剂者：INR 越高，出血的危险性越大。,抗凝、抗血小板治疗,STEMI 患者常处于高凝状态，溶栓药物可以进一步激活体内血小板和凝血系统，因此溶栓治疗的同时要强化抗凝和抗血小板的辅助治疗。,冠脉造影评估,TIMI血流分级： 0 级：指不存在任何超过闭塞处的前向血流； 1 级：存在微弱的超过闭塞处的前向血流，但又不能完全充盈远端血管床； 2 级：指延迟或缓慢的前向血流，能完全充盈远端血管床； 3 级：正常前向血流，完全充盈远端血管床。 研究表明，仅 TIMI3 级血流与左心室功能和生存改善相关。TIMI2 级和 01 级血流患者的预后相似。,冠脉造影评估,临床试验将无复流定义为 TIMI血流2 级。 TIMI血流 3 级的重要性揭示了溶栓治疗的局限性。仅 50%60%的患者达到 TIMI3 级血流，而超过 90%的直接 PCI 患者的血流达到TIMI3 级。但是，TIMI3 级血流的患者微血管灌注也可能降低。,临床评估,（）ST 段回落：溶栓后抬高的 ST 段回落是心外膜、微血管和组织水平心肌再灌注的一项标志。溶栓后 6090minECG的 ST 段回落 50%以上提示再灌注。ST 段的回落与梗死相关血管开通和 TIMI血流分级相关。ST 段在 90min 内完全（70%）回落的患者中，TIMI血流 3 级者占 79%；而部分回落或没有 ST 段回落的患者的 TIMI 3 级血流比例分别为 50%和 44%。ST段的回落程度与患者的近、中、远期预后相关。,临床评估,（2）生化标志物 生化标志物是评价再灌注的无创指标。其中迅速升高和下降的 CK-MB 或肌红蛋白优于肌钙蛋白。CK-MB 酶峰提前至发病 14 小时以内； （3）再灌注心律失常； （4）胸痛迅速缓解；,溶栓失败的早期临床判断,溶栓 90 分钟内梗死相关血管持续闭塞（TIMI0-1 级