γ干扰素释放试验在结核感染临床诊断中的应用

结核感染酶联免疫斑点试验(T-SPOT.TB)在结核感染诊断中的应用,王 强 2017年7月,概 况,目前，结核病仍然是全球严重的公共卫生问题之一。据WHO估计, 全球有约20 亿人感染结核分枝杆菌,每年有约200万人死于结核。我国是世界上22个结核病高负担国家之一, 结核感染导致的死亡人数是其他传染性疾病总死亡人数的2倍以上。,概 况,结核病临床表现多样, 可累积全身组织器官, 肺外结核更加隐匿, 临床明确诊断十分困难。既往辅助诊断：结核菌素皮试(tuberculin skin test, TST)、体液涂片镜检、分枝杆菌培养、组织病理、结核抗体检测、结核PCR检测等结核菌素皮试(TST)长期以来作为辅助诊断结核感染的重要手段。,TST 缺陷,在易受结核感染的免疫力低下人群中, 敏感性低; 结核菌素纯蛋白衍生物(PPD)是200多种蛋白的混合物。其中，含有非结核分枝杆菌及卡介苗( BCG)的抗原成分, BCG 接种人群的“假阳性”率高。皮试的操作和结果的判断，存在一定主观性, 降低了检查的准确性。,概 况,结核分枝杆菌进入人体后，能够诱导机体产生特异性中央记忆细胞(CCR7+，CD27+)和效应型记忆细胞(CCR7-，CD27-)。在结核菌被清除前，此类细胞不会消除。当这些细胞再次接触到结核菌蛋白质时，就会释放细胞因子，干扰素是其中的一种。根据结核菌进入人体后的免疫应答结果, 可以分为：无结核感染、活动性结核、潜伏性结核和治愈四种状态。免疫力正常的感染者, 获得性细胞及体液免疫，只能控制结核感染,结核杆菌特异性抗原,RD-1的基因编码是结核分枝杆菌特有的基因RD-1在卡介苗菌株和绝大多数非结核分支杆菌中不存在按照RD-1基因编码产生的蛋白（ESAT-6 和CFP-10）具有高度特异性。找到由此蛋白诱导产生的-干扰素，就能准确判断体内是否存在结核菌。,结核感染酶联免疫斑点试验(T-SPOT.TB),通过酶联技术使含有这种体征性细胞因子(-干扰素)的细胞着色，形成可识别斑点，具有直观、快速诊断结核感染的优点。T-SPOT.TB是以酶联免疫技术检测结核感染的新方法。是目前最敏感的抗原特异性T细胞检测方法之一。是在单细胞水平检测-干扰素的分泌情况。,结核感染酶联免疫斑点试验(T-SPOT.TB),2004年通过欧洲批准2005年通过加拿大批准2008年通过美国FDA审批,T-SPOT.TB结果临床应用及评价,T-SPOT.TB结果究竟有什么临床意义？阳性能否肯定结核诊断？哪些人需要进行T-SPOT.TB筛查？和既往诊断方法比较，其优缺点是什么？,试验方法,空白对照组阳性(植物血凝素)对照组抗原A组抗原B组,实验结果解读,实验误差的判断：空白组斑点10个，并且阳性对照组20个，视为实验有效。如果空白对照10个，或阳性对照组20个，均视为实验条件不正常。该条件下得出的实验结果属于“不确定”。实验室应该查找原因，重新检测。,实验结果判断-有反应性,任一抗原组出现斑点，称之为”有反应性“。有反应性判断与空白对照斑点数量相关。符合以下条件之一的判断为”阳性“ 1.当空白组斑点数小于6时，任一实验孔斑点数减去空白对照后6, 结果判为阳性； 2.当空白对照孔内斑点数大于6时, 任一实验孔斑点数大于空白对照的2倍, 结果判为阳性。,实验结果判断-无反应性,不符合“有反应性”条件，属于“无反应”。即视为阴性。,实验结果判断-假阴性,当阳性对照组结果为“不确定”(20个)，且抗原A和B孔均”无反应“时，试验结果判断为”不确定“。,敏感性与特异性评价,由于潜伏性结核感染的诊断无金标准, T-SPOT.TB 敏感性评价仅在培养或病理阳性的活动性结核患者中进行。Pai等对726例受试者进行研究。其中，绝大多数是结核培养阳性、HIV 阴性的成年人。结果T-SPOT.TB 综合敏感性90%。在免疫力低下的人群中, 依然维持较高的敏感性。Liebeschuetz等报道了293例非洲儿童的随访结果, 平均年龄3 岁, 约46% HIV 阳性, 多数合并营养不良。对于确诊或高度怀疑结核的病例, T-SPOT.TB阳性率83%, PPD 阳性率为63%(P0.001)。提示：年龄、HIV 感染状态和营养不良的严重程度对T-SPOT-TB结果无影响, 但均能导致PPD 敏感性下降。,敏感性与特异性评价,Kmi 等研究了72例肺外结核患者， 结果提示：对于活动性肺外结核, T-SPOT.T和PPD的敏感性分别为94%和47%(P70，优于PPD试验。考虑到我国肺结核患者中，菌阴者所占比例较高，在这类患者缺乏细菌学依据时，斑点试验能够给病人的诊断提供帮助。,结核活动性评价,结核分支杆菌(MTB)进入人体后，仅有一小部分人发展为活动性结核病，大多数人为结核潜伏感染者(LTBI)T-SPOT.TB的斑点数虽然不能精确地与结核活动程度呈正相关, 但仍然存在着结核活动程度越高斑点数越多的趋势。T-SPOT.TB 阳性人群, 定期复查监测斑点数变化很有必要。如果T-SPOT.TB 斑点数在短时间内显著增加, 则强烈提示体内结核活动, 给予预防性治疗十分必要 。,潜伏病人的筛查,敏感性优于结核菌素试验，且不受卡介苗接种的影响较少受到其他分支杆菌的影响阴性意义大于阳性，排除诊断更佳。,治疗效果评价,体内的效应T细胞，随着结核菌的清除而消失可作为评估结核菌清除的指标之一,实验结果判断注意事项,