急性消化道出血的观察与护理

急性消化道出血的观察与护理,感染科,学习重点,1.掌握上消化道出血的主要临床表现2.如何估计出血量3.如何观察有无活动性出血4消化道出血的出院指导,概念,上消化道出血： 是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。,常见病因,1.食管疾病和损伤。（胃十二指肠溃疡、贲门撕裂）2.门静脉高压引起食管胃底静脉曲张破裂出血。（肝硬化、门静脉阻塞）3.上消化道邻近器官或组织的疾病。（胆道、胰腺疾病，主动脉瘤）4.全身性疾病。（血液病、风湿性疾病、尿毒症、DIC、应激性溃疡）,案例,患者，男性，64岁，小学文化，农民。主诉：呕血、黑便4小时。病史：患者4小时前呕血400ml，解黑便约400g，伴头晕、心慌、冷汗，无黑矇、晕厥。查血常规示：血红蛋白110g/L，白细胞3109 /L,中性粒细胞75%，血小板121012/L，患者出血前一周由于农忙劳累，饮食没有规律而自感上腹部隐痛不适，1年前有过类似发病，胃镜诊断为胃溃疡伴出血，经过质子泵抑制剂抑制胃酸分泌及营养对症支持治疗很快好转出院，出院后未进行规律抗溃疡治疗。近期患者一般情况可，无反酸嗳气，食纳欠佳，睡眠一般，体重无明显变化。患者有高血压病史5年，自服压氏达，血压控制140/80mmhg左右护理体检：T 36.4，P 95次/分，R 18次/分，BP 95/60mmhg，患者神志清，精神萎靡，消瘦，平车入病房，查体合作。实验室及其他检查：血常规：血红蛋白110g/L，白细胞3 109/L，中性粒细胞75%，血小板12 1012/L，凝血功能基本正常。,临床表现,一、呕血与黑便：是特征性表现，上腹不适与恶心呕吐；颜色、量判断出血程度。出血量判断：便潜血阳性5ml/d黑便60ml/d呕血250-300ml(胃内积血）全身症状（头晕 心慌 乏力）500ml周围循环衰竭短期出血1000ml,临床表现,呕血与黑便出血量判断平卧改坐位血压15-20mmHg心率上升10次/分血容量不足输血收缩压90mmHg 心率120 神志恍惚 烦躁 面色苍白 肢体湿冷休克 抢救休克指数：脉搏/收缩压 正常=0.54 1=1000ml 1.5=1500ml 2=2000ml以上,临床表现,二、失血性周围循环衰竭：与失血量大小和失血速度快慢有关 1.一般状况： 头昏、乏力、心悸、晕厥、四肢湿冷、心率加快、血压下降,临床表现,2：脉搏 细速、脉压差缩小，要注意血压波动，做好抢救准备。 3：血压 面色苍白、口唇发绀、呼吸急促、皮肤湿冷呈灰白色或花斑，按压后不恢复、精神萎靡、烦躁不安、反应迟钝、意识模糊、静脉塌陷。收缩压80mmHg、脉压差25-30mmHg、心率120次/分、少尿或无尿。,临床表现,4：贫血和血象变化 面色及口唇苍白，乏力，活动后心悸；Hb、RBC下降。5：氮质血症：尿素氮升高:1-2天达到高峰3-4降至正常。有肾功能衰竭，则出现少尿或无尿。,一 前驱症状,出血前多数病人有腹痛,伴有头晕、目眩心悸、胸闷或恶心等症状。生命体征:有无心率加快、心律失常、脉搏细弱、血压降低、脉压变小、呼吸困难、体温不升或发热等。精神和意识状态有无烦躁不安、嗜睡、表情淡漠、意识不清甚至昏迷。观察皮肤和甲床色泽,肢体温暖或湿冷,周围静脉特别是颈静脉充盈情况。,二 观察呕血、便血性质和量,消化道出血后均有黑便,出血部位在幽门以上者常伴有呕血。幽门以下出血如出血量大速度快,可因血液反流入胃引起恶心、呕吐而表现为呕血。呕血多为棕褐色咖啡渣样,如出血量大,未经胃酸充分混合即呕出,可呈鲜红色或有血块。黑便呈柏油样,黏稠而发亮,当出血量大血液在肠内推进快,可呈暗红色甚至鲜红色。,三 周围循环衰竭,血压和脉搏是关键指标,如病人由平卧位改为坐位时出现血压下降(15mmHg20mmHg、心率加快10/min),提示血容量不足,是紧急输血的指证。如收缩压120/min,伴有面色苍白、四肢湿冷、烦躁不安或意识不清则已进入休克期,属严重大量出血,需积极抢救。,四 观察尿量,尿量可反映全身循环状况及肾血流情况,所以观察尿量很重要,正确记录24h出入量。,五 体温的变化,失血者体温多低于正常或不升一般休克纠正后可有低热或中度热,一般385,持续数日或数周,