急性肾损伤的概述ppt课件

急性肾衰竭,急性肾衰竭的概述,“急性肾损伤”是对“急性肾衰竭”新的共识术语，旨在早期认知和早期干预。,急性肾衰竭的概述,急性肾损伤是指一种临床综合征，特征是快速（几小时到几天）的肾排泄功能的下降，氮代谢产物的积累，尿量减少，代谢性酸的累积，钾和磷酸盐浓度的增高。,2004年，急性透析质量倡议（ADQI）组织制定了急性肾损伤的诊断和分类系统。如图所示，首字母缩写RIFLE代表3个严重性分类：损伤风险（R-Risk）、损伤（I-Injury）和衰竭（F-Failure）；以及2个结果分类：功能丧失（L-Loss）和终末期肾脏疾病（E-ESRD）。3个严重性等级是在SCr或尿量变化的基础上定义。2个结果分类的标准通过肾功能丧失的时间来定义。,RIFLE标准,急性肾衰竭的概述,2012年，改善全球肾脏病预后（KDIGO）委员会对急性肾损伤形成一个新的共识，即急性肾损伤为以下任何情况：,48小时内，血清肌酐升高0.3 mg/dl (26.5 mol/l)；或发生在已知或推定的头7天内，血清肌酐升高基线的1.5倍；或6小时内尿量0.5ml/kg/h,急性肾衰竭的概述,急性肾衰竭的流行病学,急性肾衰竭的流行病学,关于急性肾衰竭的定义和诊断标准一直未能统一，文献中所报道的急性肾衰竭定义有30多种，这种混乱导致急性肾衰竭的发病率（1%31%）和死亡率（28%82%）相差甚远。,急性肾衰竭的病因和分类,急性肾衰竭病因谱的变化,急性肾小管坏死占到病因比例的2/3，间质性肾炎占到1/10，急性血管病变尤其是微血管病变占到1/20，梗阻性病因占到1/20，急性肾小球疾病所占的比例也在逐渐上升。,急性肾衰竭病因谱的变化,近年来，药物因素引发急性肾衰竭的发病率在逐渐上升，已占到病因比例的15%20%，常见药物包括抗生素、血管紧张素转化酶抑制剂、非甾体抗炎药、造影剂、化疗药、利尿剂以及中医药。,急性肾衰竭的分类,从病理生理学的角度，病因可分为三类：肾前性、肾性和肾后性。,急性肾衰竭的分类,1. 肾前性原因，包括各种原因所致的液体丢失、出血和肾内血流动力学的改变（肾前小动脉收缩或肾后小动脉扩张）等，使有效动脉血容量减少，引起肾灌注减少，占到病因比例的55%。,急性肾衰竭的分类,2. 肾实质性损伤，最常见是肾缺血和肾毒性原因致肾小管上皮细胞损伤，如急性肾小管坏死。此外，还有各类血管病、肾小球肾炎和肾小管间质性炎症。这类病因占到40%。,急性肾衰竭的分类,3. 肾后性最常见原因是急性尿路梗阻，梗阻可发生于从肾盂到尿道的尿路上的任一水平，这类病因占到5%。,急性肾衰竭的发病机制,肾实质性损伤,肾实质性急性肾衰竭可累及肾小球和肾间质。急性肾小管细胞损伤引起的急性肾衰竭通常称为急性肾小管坏死。,缺血性急性肾小管坏死,缺血性急性肾小管坏死一般经历四个阶段：起始期、进展期、持续期和恢复期。,缺血性急性肾小管坏死,在起始期，外髓部氧分压很低，当肾血流量下降时，缺血性损伤在近端小管和亨氏襻升支粗段髓质部分最为明显，引起肾脏多种细胞发生ATP耗竭。,缺血性急性肾小管坏死,在起始期，ATP耗竭，引起Na+-K+-ATP酶抑制，跨细胞转运的钠减少，输送到远端肾小管的Na+增加，进而通过致密斑激活球-管反馈，引起肾小球前小动脉收缩，肾血流量减少，使肾小球滤过率进一步下降。,缺血性急性肾小管坏死,在起始期，若血流量不能及时恢复，则引起细胞凋亡和死亡，上皮细胞脱落，形成管型阻塞肾小管，使肾小球滤过率下降；同时肾小管基底膜断裂，小管内滤过液反渗入间质，引起间质水肿。,缺血性急性肾小管坏死,在进展期，肾内微血管充血，引起血管内皮细胞的损伤，病变尤以皮髓质交界处最为明显。内皮细胞功能障碍以及白细胞粘附可进一步影响局部灌注。,缺血性急性肾小管坏死,在持续期，肾小球滤过率仍保持在低水平，约5 10 ml/min，尿量最少，各种尿毒症并发症开始出现。但小管细胞不断修复、迁移、增殖，以重建细胞及小管的完整性。,缺血性急性肾小管坏死,在恢复期，小管上皮细胞逐渐修复、再生，正常的细胞及器官功能逐步恢复，肾小球滤过率改善。若此期上皮细胞功能延迟恢复，溶质和水的重吸收功能相对肾小球的滤过功能也延迟恢复，可伴有明显的多尿期。,肾毒性急性肾小管坏死,肾毒性急性肾小管坏死的发病机制包括毒物引起的血流动力学改变、间质过敏性炎症反应、活性氧簇介导的肾小管毒性作用、血管病变、肾小管堵塞性病变、渗透性肾病等。,外源性肾毒性物质,老年、糖尿病、低血压及有效血容量低下（例如慢性心衰、肝硬化、低白蛋白血症）、原先存在慢性肾病、同时合用其他毒性药物患者对肾毒性药物最为敏感。,外源性肾毒性物质,造影剂、环孢A、他克莫司、非甾体抗炎药等可引起肾内血管收缩，导致肾血流量及肾小球滤过率快速下降；造影剂还可刺激产生活性氧，直接损伤肾小管上皮细胞；,外源性肾毒性物质,抗生素和抗肿瘤药物一般通过直接的肾小管上皮细胞毒性和（或）小管内梗阻引起急性肾小管坏死；1. 氨基糖甙类抗生素可蓄积在近端及远端肾小管上皮细胞，引起局部氧化应激及细胞损伤，导致急性肾小管坏死；2. 二性霉素B可通过直接损伤近端肾小管上皮细胞及引起肾内血管收缩导致剂量依赖性急性肾小管坏死；,外源性肾毒性物质,3. 顺铂、卡铂可蓄积在近端肾小管引起急性肾小管坏死；4. 环磷酰胺可引起出血性膀胱炎、血尿及急慢性肾损伤；5. 阿昔洛韦、磺胺类药物可在肾小管内形成结晶引起急性肾衰竭。,内源性肾毒性物质,高钙血症可引起肾内血管收缩和强制利尿，致使容量衰竭，导致肾小球滤过率的下降。横纹肌溶解或溶血时，肌红蛋白或血红蛋白可引起肾内氧化应激而损伤小管上皮细胞，形成管型。肌红蛋白或血红蛋白还可抑制一氧化氮，引起肾内血管收缩和肾脏缺血。,内源性肾毒性物质,低血容量或酸中毒可促进小管内管型形成。某些化合物如乙二醇（草酸钙代谢物）、甲氨蝶呤及多发性骨髓瘤免疫球蛋白轻链等，可以凝结，阻塞肾小管。,脓毒症相关急性肾衰竭,全身炎症反应综合征（SIRS）是多器官功能障碍综合征（MODS）或多器官衰竭（MOF）的基本病理生理过程。SIRS-MODS-MOF是一个逐渐发展、动态变化的过程。脓毒症是SIRS加上感染，严重脓毒症是脓毒症合并器官衰竭。,脓毒症相关急性肾衰竭,脓毒症的主要发病机制是全身性炎症反应（SIRS）失控，肠道屏障功能损伤及肠道细菌移位（细菌、内毒素移位），细胞代谢异常（高代谢、细胞因子、肝细胞刺激因子、应激性激素增多），器官微循环灌注障碍（产生氧自由基、炎症介质），免疫功能紊乱（亢进-低下-麻痹），血管内皮损伤等。,脓毒症相关急性肾衰竭,肾缺血/再灌注损伤,脓毒症引起脓毒性休克、血管内皮细胞损伤（内皮素释放增多）及微血栓形成等因素引起肾小动脉供血减少和肾脏缺血。,肾缺血/再灌注损伤,随着脓毒性休克纠正、肾小动脉痉挛解除及微血栓的纤维蛋白溶解，产生大量的氧自由基和羟自由基，损伤细胞膜和线粒体膜的结构和功能，造成细胞功能障碍。,血流动力学与应激激素,脓毒症血流动力学的特点是动脉血管舒张和全身血管床阻力下降，使神经体液轴兴奋、RAAS兴奋、垂体后叶素释放，从而造成肾脏血流量和肾小球滤过率减少，引发急性肾衰竭。,内毒素,内毒素脂多糖（LPS）是革兰氏阴性菌脓毒症过程中最重要的介质，其直接作用于肾小管上皮细胞，造成小管损害。,炎性介质,脓毒症时在内毒素作用下，机体中性粒细胞、单核巨噬细胞、血管内皮释放大量内源性炎性介质，导致微血管舒缩功能紊乱和内皮细胞损伤，从而引起肾脏灌注不良、肾小球毛细血管微血栓形成以及肾组织炎性细胞浸润 ，最终导致急性肾衰竭。,核转录因子（NF-B ）,LPS与LPS结合蛋白形成复合物，激活细胞膜CD14和Toll样受体24（TLR24），上调核转录因子，启动多种细胞因子和黏附分子的表达。,内皮素,脓毒症时内毒素可以激活并损伤血管内皮细胞，使内皮素-1释放增加，引起肾血管平滑肌收缩，肾血流量减少；促进血小板聚集，形成微血栓；促进系膜细胞收缩，减少肾小球滤过面积；促进系膜细胞增生；引起液体从毛细血管漏出使血容量减少。,一氧化氮及一氧化氮合酶,脓毒症时内毒素诱导多种细胞内iNOS表达，其介导肾损伤的机制可能有：1. 高浓度的NO与超氧化物反应，形成细胞毒性物质；2. 下调肾脏eNOS的表达，从而促使脓毒症时肾血管收缩；3. 减弱eNOS对抗去甲肾上腺素（NE）、血管紧张素II和内皮素引起的肾血管收缩作用。,活性氧簇,内毒素血症时，氧自由基与NO作用产生有害的过氧化亚硝酸盐引起内皮损伤；内源性活性氧簇清除剂可减轻肾小管和肾血管的损伤。,血小板激活因子（PAF ）,血小板激活因子可引起血小板聚集和释放，激活白细胞产生炎症介质，还通过血小板激活因子受体影响肾小球系膜细胞。,内皮细胞损伤,内皮细胞作为血管内皮基本的结构和功能单位，其重要功能之一是发挥屏障功能，调节血管内外的物质交换。血管内皮细胞在维持血液抗凝、抗血栓形成以及免疫学等方面具有重要的功能。,其他因素,宿主的遗传易感性和肾毒性药物的应用也是脓毒症易并发急性肾衰竭的重要因素。,肾小管间质性肾炎,肾间质损伤引起的急性肾衰竭称为急性间质性肾炎，通常由青霉素类、头孢菌素类、磺胺类及非甾体类抗炎药等药物引起，细菌或病毒感染可以诱发。急性间质性肾炎与肾内局限性或全身性自身免疫有关，系统性红斑狼疮、干燥综合征、冷球蛋白血症及原发性胆汁性肝硬化等均可导致急性间质性肾炎。,各类血管病,肾实质性急性肾衰竭还包括肾脏微血管及大血管病变。,各类血管病,传统肾脏微血管疾病，例如血栓形成性血小板减少性紫癜（TTP）、溶血尿毒症综合征（HUS）、溶血转氨酶增高血小板减少综合征（溶血、肝酶升高、血小板减少，HELLP综合征） 、产后特发性急性肾衰竭等均可引起肾小球毛细血管血栓形成和微血管闭塞，导致急性肾衰竭。,各类血管病,肾脏大血管病变如动脉粥样硬化可以形成胆固醇栓子脱落，广泛弥散至肾脏小血管，继发引起急性肾衰竭。也可见于原先患有动脉粥样硬化疾病的患者接受侵袭性或介入血管操作，继发引起急性肾衰竭。肾动脉或肾静脉栓塞也可引起急性肾衰竭。,肾小球肾炎,急进性肾小球肾炎、系统性红斑狼疮、Wegeners 肉芽肿、系统性血管炎、Goodpasture综合征等引起急性肾衰竭并非少见。,急性肾衰竭的临床表现,急性肾衰竭的临床分期,急性肾衰竭的临床表现不一。某些病程早期并无明显的临床症状。在病程后期肾功能严重受损时，常出现临床表现，包括乏力、纳差、恶心、呕吐、瘙痒、尿量减少和尿素加深等，容量负荷过重可出现气短、活动后呼吸困难。体检见外周水肿、肺部湿罗音、颈静脉怒张等。,急性肾衰竭的临床分期,急性肾小管坏死是急性肾衰竭最常见类型，其典型临床病程分为三期：,急性肾衰竭的临床分期,恢复期,维持期,起始期,起始期,患者常遭受低血压、缺血、脓毒症和肾毒性药物等病因，但肾实质尚未发生明显损伤。在此阶段，急性肾衰竭可预防。但随着肾小管上皮发生明显损伤，肾小球滤过率突然下降，临床表现变得明显，进入维持期。,维持期,典型的急性肾衰竭为714天。大部分患者可出现少尿，但也有部分患者尿量在400500 ml/d以上。非少尿型急性肾衰竭的病理生理基础尚不清楚。,维持期,但不论尿量是否减少，随着肾功能减退，临床出现一系列尿毒症表现，其全身并发症包括:1. 消化系统症状，如食欲减退、恶心呕吐、腹胀腹泻、甚至消化道出血；2. 呼吸系统除容量过多和感染症状外，尚可出现呼吸困难、咳嗽憋气、胸痛等尿毒症肺炎症状；,维持期,3. 循环系统多因尿少及体液负荷过重出现高血压及心力衰竭和肺水肿表现，因毒素滞留、电解质紊乱、贫血及酸中毒引起各种心律失常及心肌病变；4. 神经系统受累出现意识障碍、躁动谵妄、抽搐昏迷等尿毒症脑病症状；,维持期,5. 血液系统受累可有出血倾向及轻度贫血现象； 6. 感染是急性肾衰竭一种常见而严重的并发症；7. 在急性肾衰竭发展过程中还可合并多个脏器衰竭，死亡率高；8. 此外，水、电解质和酸碱平衡紊乱表现为水过多、代谢性酸中毒、高钾血症、低钠血症、低钙和高磷血症等。,恢复期,肾小球滤过率逐渐恢复正常，但小管上皮细胞的功能（溶质和水的重吸收）恢复相对延迟，常需数月才能恢复。因此，少尿型患者开始出现利尿，有多尿表现，继而再恢复正常。部分患者遗留不同程度肾脏结构和功能损害。,ICU中急性肾衰竭的特点,特点,病因和病死率,流行病学,ICU中急性肾衰竭的流行病学,ICU中急性肾衰竭的患病率报道不一，一般在15.4%78.3%，远远高于传统定义急性肾衰竭的患病率。,ICU中急性肾衰竭的病因和病死率,ICU患者并发急性肾衰竭的病因主要是肾脏缺血和严重感染，分别占到39.0%和24.4%。ICU中急性肾衰竭的病死率在33.13%，需要进行血液净化患者的病死率在51.14%。最重要的预后因素是肾脏是否为唯一功能衰竭的脏