髋关节置换术后继发脑梗的护理ppt课件

疑难案例查房 髋关节置换术后继发脑梗塞病人的护理1病史介绍 患者： 何改 ，女， Y92岁，住院号： 90727 于 2017.10.18入院 主诉 ： 跌倒致左髋部疼痛畸形、活动受限 1天。 诊断 ：左股骨粗隆间骨折、重度骨质疏松、良性阵发性位置性眩晕、贫血 既往史 ：患者 7年前因消化道出血：钩虫病、失血性贫血于我院住院，驱虫、输血治疗后病愈。有高血压病近 3年，服药控制可（具体不详）。有痛风病史，目前无关节肿痛。患者于 2013年 3月份因头晕在我院住院，诊断 “良性阵发性位置性眩晕、颈椎病、高血压病、老年性退行性心瓣膜病、贫血 ”等，经治疗后症状好转 ,出院后在当地卫生站取降压药（具体不详）。 2病史介绍体查 ： 体温 36.1 ，脉搏 88次 /分，呼吸 20次 /分，血压 110/70mmHg。专科情况 ： 左髋关节呈外旋位畸形，左下肢较健侧短缩约 3cm，左髋部肿胀，压痛，纵向叩痛，左髋关节活动受限，足背动脉搏动存，足趾活动、血运及感觉无异常。 3病史介绍 2017.10.18我院 X线示：左股骨粗隆间骨折，重度骨质疏松。 2017.10.18 心电图诊断： 1.窦性心律 2.偶发房性早搏 3.左心室高电压 4.T波改变。 2017.10.18 彩超诊断：双下肢动脉硬化并多发斑块形成。双下肢深静脉血流通畅。 左肝小囊肿声像。 检验结果：总蛋白 (TP) L 55.2 *g/L 、白蛋白 (ALB) L 31.4 *g/L肌酐（ CR-r H 125.0*umol/L 、尿素氮 (BUN) H 13.07* mmoL 尿酸 (UA) H 424.0*umol/L 、葡萄糖 (GLU) H 6.18 *mmol/L 红细胞 (RBC) L 2.23*10e12/L 、 红细胞 (RBC) L 2.23*10e12/L 血红蛋白 (HGB) L 62*g/L 、 红细胞压积百分比 (HCT%) LL 18.8*% 42017.10.18降钙素原测定 (荧光定量 )H 1.64*ng/ml 、 N端脑钠肽前体539.02*pg/ml 2017-10-19：输注去白细胞悬浮红细胞 (2U) 2017-10-20红细胞 (RBC) L 2.70*10e12/L、血红蛋白 (HGB) L74*g/L红细胞压积百分比 (HCT%) L22.1% 、红细胞平均体积(MCV) L81.9*fL2017-10-21 去白细胞悬浮红细胞 (3U) 5治疗1、 入院后予右下肢皮牵引对症支持治疗。2、完善检查，予止痛等治疗，择期手术。3、患者 2017年 10月 21日在椎管内麻醉下行左侧人工股骨头置换 +左股骨粗隆间骨折复位内固定术。术程顺利。4、术后第一天，病情平稳，予五水头孢唑林钠预防感染，帕瑞昔布钠止痛。术后引流量为 0。术后24小时引流量为 0。 5、术后第二天，病情平稳，予帕瑞昔布钠止痛，醋酸钙片、骨化三醇软胶囊改善骨质代谢。 62017-10-22红细胞 (RBC) L3.67*10e12/L、血红蛋白 (HGB) L103*g/L 红细胞压积百分比 (HCT%) L30.8%、总蛋白(TP)L53.2*g/L白蛋白 (ALB)L27.1*g/L、总胆红素 (T-BILI) H31.1*umol/L 直接胆红素 (D-BILI) H15.4umol/L、肌酐 （ CR-r）H119.0 *umol/L尿素氮 (BUN) H13.71*mmol/L2017-10-242 红细胞 (RBC) L 2.84*10e12/L、血红蛋白 (HGB) L81*g/L 红细胞压积百分比 (HCT%) L24.2% N端脑钠肽前体 10000pg/mlpg/ml72017-10-24 患者家属代诉患者今日气促，查体：双肺呼吸音粗，可及少量湿罗音，现接检验科电话汇报危急值示 NT-proBNP10000pg/ml，血常规 HGB 81g/L，考虑心功能不全，予吸氧，心电监护，主任医师韩亚岩：病人今晨出现气促。化验 BNP增高。查体：血压116/85mmHg,双肺闻及散在湿罗音。心率 80次 /分，节律不齐，双下肢轻度水肿。患者前两日血压偏低，给予连续补液后出现气促。建议给予多巴酚丁胺静脉泵入，间断利尿改善心功能治疗，注意电解质、血压情况。病情变化随诊。8 2017-10-25 N端脑钠肽前体 9366.93pg/mlpg/ml 2017-10-26N端脑钠肽前体 9121.30pg/mlpg/ml 2017-10-28N端脑钠肽前体 HH 6629.89 pg/ml 92017-10-28家属诉患者昨夜至今早右侧肢体活动差，精神稍差，查体：额纹对称，口角向左歪斜，鼓腮无漏气，伸舌居中，右侧上下肢肢体肌力 3级，小剂量阿司匹林抗血小板聚集治疗，适当改善循环，同时注意防治出血，适当护胃。 2017-10-28头颅 CT诊断 : 1.双侧基底节区及右侧丘脑多发腔隙性脑梗塞。 2.脑萎缩，脑白质变性。 必要时 MRI检查。 神经内科副主任医师付斌：同意贵科诊断，可给予小剂量阿司匹林抗血小板聚集治疗，适当改善循环，同时注意防治出血，适当护胃。加强监护，注意向患者家属说明病情指出有进一步加重可能。我科随诊。10 2017-11-29 患者出现精神差，右侧肢体不能活动，查体：额纹对称，口角向左歪斜，伸舌右偏，右侧上下肢肢体肌力 0级，目前考虑脑梗死，右侧肢体乏力加重考虑逐渐进入脑水肿高峰期，不排除进展性脑梗死，可继续予抗血小板、改善微循环、稳定脂质斑块治疗 诊断 : 1.脑干、双侧基底节区及右侧丘脑多发腔隙性脑梗塞。 2.脑萎缩，脑白质变性。 与前片（ 2017-10-28）对比，脑干腔隙性脑梗塞为新发？必要时 MRI检查。 主治医师冯可样：患者昨日出现右侧肢体乏力，今早患者出现精神差，右侧肢体乏力加重，不能活动，查体：额纹对称，口角向左歪斜，伸舌右偏，右侧肢体肌力 0级，复查头颅 CT未见明显出血灶及新发脑梗灶。目前考虑脑梗死，右侧肢体乏力加重考虑逐渐进入脑水肿高峰期，不排除进展性脑梗死，可继续予抗血小板、改善微循环、稳定脂质斑块治疗，必要时 1-2天后可复查头颅 CT。患者年纪大、骨折手术治疗后，心脏、肾脏、脑部均有功能损害，病情较重，有进一步加重可能，建议转 ICU观察治疗。112017.10.30副主任医师陈文华患者老年人，主要表现为右侧肢体无力，言语不清，体查构音不清，右侧中枢性面舌瘫，右侧肢体肌力 0级，肌张力降低，右侧巴氏征阳性。定位左侧大脑中动脉供血区，定性缺血性，我科暂无床位，建议继续抗凝、抗血小板、稳定斑块，保护脑细胞处理，谢邀！ 122017-11-11 N端脑钠肽前体 2203.95pg/mlpg/ml 2 血红蛋白 (HGB) L88*g/L 2017-11-7副主任医师陈文华患者仍有右侧肢体无力，言语不清，体查构音不清，右侧中枢性面舌瘫，右侧肢体肌力 0级，肌张力降低，右侧巴氏征阳性。诊断脑梗塞明确，建议继续抗血小板、稳定斑块，保护脑细胞处理，可申请康复理疗促进恢复，谢邀！ 13一、概念全 髋置换术是指利用人工材料将人体的股骨头和髋臼置换，具有解除关节疼痛，保持关节活动度和稳定性以及不影响和修复肢体长度的综合优点。是治疗股骨颈骨折，髋关节疾病的一种较常选用较安全的手术方法。人工髋关节的外形14适应症 ：1.骨性关节炎；2.类风湿性关节炎；3.创伤性关节炎；4.股骨头无菌性坏死；5.某些髋关节骨折；禁忌症 ：1.有严重心、肝、肺、肾病和糖尿病不能承受手术者。 2.髋关节化脓性感染，有活动性感染存在及合并窦道者。 3.青少年、儿童不作此术，或 80岁以上者要慎重考虑。15二、术前准备 伤病的预后 手术的方法及预后 可能出现的问题 康复的时间训练病人深呼吸、咳嗽、 床边训练排二便信心 恒心 小心病人要了解一般情况术前健康教育及准备病人要树立康复16三、术后护理措施术后护理措施生命体征的监测疼痛护理体位护理引流管护理并发症的预防及护理171.生命体征监测 术后严密观察生命征变化，注意有无心肺功能异常、休克、失血及髋关节脱位等症状，有异常时及时报告医师处理。2.疼痛护理 人工髋关节置换术对机体的创伤较大，在麻醉作用消失后病人即感到切口疼痛，并可持续 72小时甚至更长。有效解除病人疼痛，可保证睡眠和良好的心里状态。常使用镇静剂或止痛剂。183.体位护理 保持患肢的功能位，既可固定关节，又能减轻切口张力，减轻疼痛，同时也便于肢体活动和肿胀消退。术后患肢置于髋关节外展 10 30度、屈曲 10 15度中立位，术后患肢膝关节下垫一软枕防患肢过度屈曲和伸直；患肢穿 “丁 ”字鞋或抗外旋石膏固定，防止患肢外旋；双腿间放一楔型软枕，防患肢内收。同时忌双腿交叉和盘腿的动作，以防人工假体脱位。翻身时要保持髋部和膝部在同一水平线上，防止髋关节内收、内旋。194.伤口负压引流管护理 伤口置负压引流管的目的是吸出人工关节周围残留积血，以减少伤口内血肿形成，减少感染机会。护理时应注意： 保持引流管的负压状态和引流通畅。 观察引流液的颜色、性质和量，正常 50 250 ml/d，色淡红，若引流液 300 ml/d，色鲜红，应及时处理。 引流管的位置应低于切口位置 30 cm，以防伤口逆行感染。 24h引流液 50ml时，可拔出引流管。205. 并发症的预防及护理（ 1） 局部感染 人工全髋关节置换术后感染多发生于术后早期。预防感染的关键是加强手术前后各个环节的护理。 提高病 5 人机体抵抗力：肥胖、糖尿病、饮酒、类风湿、应用过量激素、住院时间长的病人易发生感染。术前协助病人积极治疗慢性病。指导其进食高蛋白、高维生素、适量脂肪的饮食。 合理使用抗生素。 术后充分引流，以免局部血液瘀滞引起感染。 注意观察局部有无红、肿、热、痛等急性炎症表现，术后体温持续升高，尤其是术后 3天后疼痛加剧，应考虑为急性感染。 术后其他部位的感染可增加人工假体感染的机会，如肺部感染、泌尿系感染等，都应积极预防和处理。21（ 2） 深静脉血栓（ DVT）和肺栓塞 DVT的观察和护理措施： DVT多发生在术后 1 4天，大部分症状较轻，少数病人可有疼痛，小腿肿胀、低热，容易被手术创伤性反应或伤口疼痛所掩盖。常见的护理措施有：术后早期进行踝、膝关节的主、被动屈伸动作以及早期下地活动；静脉输液宜在上肢为佳，一般不使用止血药物。 肺栓塞观察和护理措施： DVT继发肺栓塞是该手术最常见的死亡原因，多发生在术后 2 3周，突发胸闷、剧烈胸痛、紫绀、脉速，咯血，动脉血气分析提示低氧血症，应考虑为肺栓塞。一旦发生，应立即给予氧气吸入，同时报告医生，配合医生给予气管插管或切开，大剂量抗凝或溶栓治疗。术后鼓励病人进行深呼吸、多咳嗽可以有效预防肺栓塞的发生 。22（ 3）预防髋关节脱位的护理措施 术前指导病人进行功能锻炼，防止髋部肌肉萎缩。 术后正确搬运病人。 术后避免过度内收屈髋，穿矫正鞋保持外展中立位。 重视康复训练指导：嘱咐病人不可过早负重，术后 6周内屈髋不超过 90 ，并避免屈曲内旋动作等内容。23术后康复训练及注意事项根据身体恢复状况分阶段进行（一）住院期间的康复训练1术后第 1-3天，以促进下肢血液回流，防止血栓形成为主的康复措施，达到基本消除肢体肿胀，各组肌群能协调舒缩。方法（术后第 1-3天） 屈伸踝关节 5-10次 /h，每一动作持续 3秒 转动踝关节 3-4次 /d，每次重复 5遍 健侧伸屈髋膝一组 /2h、 30次 /组，每次持续 10秒。屈伸踝关节转动踝关节伸屈髋膝242术后第 4-7天 此期病人已可进食，体力渐恢复 训练以增强肌力、恢复髋关节活动为目的方法（术后第 4-7天）每天 3-4次，每次 10遍重复练习 伸髋、膝 臂部收缩 髋外展 股四头肌收缩 直腿抬高 髋后伸伸髋、膝臀部收缩 髋外展253术后第 8-14天 此期以增加关节活动度髋关节主动屈曲达 900为目的。 方 法（术后第 8-14天） 下地练习 术侧与骨盆平行移动 下坐练习 屈髋 90度，高椅子 站立练习 患侧在前、健侧在后 站立抬腿 扶手站立患肢抬高、以上每项 3-4次 /天 站立后伸练习 每天 3-4次，每次 2-3遍将步行器放在手术侧的腿旁，向床边移动身体 将手术腿移到床下，防止手术髋外旋 健腿顺势移到床下，将身体转正，扶步行器站立 26讨论如何尽早识别髋关节置术后脑梗的发生？髋关节置换术后继发脑梗主要与脑血管内血栓或其栓子形成有关，也与患者的血流缓慢、血液黏滞度增高等血液高凝状态及脑血流量灌注不足有关。髋关节置换手术过程中会产生大量脂肪颗粒、骨水泥颗粒、微血栓等。实验发现，栓子可以直接通过肺部的血管进入体循环，导致脑梗的发生，而在股骨假体置入过程中，血清凝血酶原、凝血酶-抗凝血酶复合物、纤维蛋白肽及 D二聚体等浓度明显增高，术中股静脉扭曲阻塞及术后补液不等所致血液高凝状态是促发脑血栓形成的因素。脑梗死一旦出现， 将可能导致患者失语、肢体活动障碍、意识障碍、甚至死亡等严重后果。 因此，加强对髋关节置术后脑梗患者的认识，识别其危险因素，进行相应护理干预，对于预防脑梗的发生以及发生后早期诊断和治疗非常重要。27脑梗塞 脑梗塞