溃疡性结肠炎诊治指南ppt课件

溃疡性结肠炎的治疗指南溃疡性结肠炎的治疗指南1溃疡性结肠炎的概念溃疡性结肠炎 ,ulcerative colitis， UC) 是一种病因尚不十分清楚的直肠和结肠慢性非特异性炎症性疾病。 2临床表现： 腹泻、黏液脓血便、腹痛、里急后重，全身及肠外表现结肠镜： 直肠向上，弥漫分布，连续病变粘膜活检： 病变限于粘膜层钡灌肠： 意义渐小化验： 判断活动性术后病理： 确诊溃疡性结肠炎3临床分型临床分型v临床类型指慢性复发型，慢性持续型，爆发型和初发型v严重程度分轻，中，重 3度v病变范围分为直肠、直肠乙状结肠、左半结肠、广泛性、全结肠、区域性结肠v病情分期分活动期和缓解期 4治疗前的评估治疗前的评估v诊断是否正确v病变的部位和范围v疾病的严重度和活动性v肠外表现及并发症5疾病活动指数的评估疾病活动指数的评估Sutherland疾病活动性指数Journal of Gastroenterology and Hepatology， 20066活动期 UC治疗方案严重度 病变范围远段 左半 广泛轻度 局部 GCS/5-ASA 局部 GCS/5-ASA 口服 5-ASA+口服 5-ASA （ + 局部治疗）中度 局部 GCS/5-ASA 口服 5-ASA 口服 GCS（ + 口服 5-ASA） + 局部治疗 （ + 局部治疗）重度 局部 GCS + 口服 口服 /静脉 GCS 静脉 GCS5-ASA/GCS （ + 局部 GCS） （ + 局部 GCS） 难治性 加疗程、剂量 静脉 GCS/环孢素 静脉 GCS/环孢素口服 GCS 外科手术 外科手术中华内科杂志， 2001 7活动期的诱导缓解治疗活动期的诱导缓解治疗轻、中度直肠炎：1.首选局部治疗。对于轻度、中度的直肠炎患者优先选用 5-ASA栓剂， 1g/dEL1b, RG B。另外也可选择 5-ASA泡沫灌肠剂 EL1b,栓剂 泡沫灌肠剂 EL3, RG C2. 局部应用 5-ASA联合口服 5-ASA或局部应用类固醇激素的疗效明显优于单一应用 EL1b, RG B3. 单一口服 5-ASA，疗效很差 EL1b4. 局部应用类固醇激素可以作为二线用药，用于那些不耐受局部应 用5-ASA的患者8轻、中度左半结肠炎：1. 口服 5-ASA（ 2g/d） EL1a, RG A局部应用氨基水杨酸制剂EL1b, RG B为首选治疗方案2. 局部应用 5-ASA或类固醇激素也有一定疗效，但效果不如联合治疗EL1b, RG B3. 单一口服氨基水杨酸制剂，疗效很差 EL1a, RG A4. 如果 5-ASA不能获得很好的疗效，可以全身应用皮质激素 EL1b, RG C5-ASA的适宜剂量 :SASP 3-6g/天 ,美沙拉嗪 4-4.8g/天 ,巴柳氮 6.7g/天 ,奥沙拉嗪 2g/天 9轻、中度广泛性结肠炎：1. 口服 5-ASA（ 2g/d） EL1a, RG A局部应用 5-ASAEL1b, RG A2. 单一口服氨基水杨酸制剂只能诱导少数患者缓解 EL1a, RG A3.如果 5-ASA不能获得很好的疗效或那些已经采用适当的维持疗法者，可以全身应用皮质激素 EL1b, RG C4. 重度广泛性结肠炎患者，需住院治疗 EL1b, RG B10重度结肠炎：1. 应住院静脉应用激素治疗（甲强龙 60mg/d、氢化可的松 400mg/d）EL1b, RG B,于治疗的第三天对其疗效进行评价（大便次数、 CRP、腹部平片） EL2b, RGB。疗程一般为 5天2. 对于不耐受激素或激素抵抗型 UC患者，可单一静脉应用环孢素（ 2-4mg/kg/d） EL1b, RG C3. Infliximab 5mg/kg 可以作为有效的救援疗法 EL1b, RG B4. 如果治疗过程中病情恶化或经 7 10天的住院治疗，病情无明显缓解者，应考虑结肠切除术 EL5, RG D11Therapeutic Pyramid for Active UCSevereModerateMildSurgeryCyclosporineSystemic CorticosteriodsOral SteroidsAminosalicylates治疗策略InfliximabInfliximabTopical SteroidsAZA/6-MP12重度结肠炎并发症的处理重度结肠炎并发症的处理1.中毒性巨结肠基本同重度结肠炎的治疗，同时加用甲硝唑 500mg tid。治疗中临床、实验室或影像学资料提示病情加重者，应尽快手术治疗2. 穿孔、出血内科治疗无效，应立即手术治疗13其它其它v MTXv 抗生素v 肝素v 干扰素 -v 白细胞洗脱术v 其它生物制品： Adalimumab、 Visilizumab、Alicaforsen、 MLN-02、 basiliximab、 daclizumab14难治性直肠炎和远段结肠炎难治性直肠炎和远段结肠炎v 静脉应用类固醇激素，研究发现对于难治性直肠炎和远段结肠炎，静脉应用类固醇激素明显快于且优于口服药物或局部药物治疗v 静脉应用类固醇激素疗效不佳时，可以尝试应用 CsA、tacrolimus或 infliximab15激素依赖型活动性激素依赖型活动性 UCv 1. 首选硫唑嘌呤（ 2mg/kg/d）。研究发现硫唑嘌呤诱导激素依赖型活动性 UC缓解的有效率明显高于 5-ASAv 2. infliximab 和手术治疗也可考虑16激素激素 (口服口服 )抵抗型抵抗型 UC1. 应用免疫抑制剂：硫唑嘌呤或 6巯基嘌呤 EL1b, RG B2. 静脉应用激素、 infliximabEL1b, RG B 或 calcineurin 抑制剂 EL3, RG C也可考虑使用3. 手术治疗也应列入考虑范围Steroid-refractory colitis强的松 0.75 mg/kg/d治疗 4周，疾病仍处于活动状态，不能缓解者 17免疫抑制剂抵抗型免疫抑制剂抵抗型 UC1. 手术治疗：结肠切除术（更合适）2. InfliximabEL1b, RG B：没有其禁忌症时Immunomodulator-refractory colitis合适剂量的免疫抑制剂（硫唑嘌呤 22.5mg/kg/d、 6-巯基嘌呤 0.751mg/kg/d）治疗满 3个月，疾病仍处于活动状态或复发者18复发的治疗复发的治疗1. 对于复发的患者，通常使用初次诱导缓解的治疗方案 EL5, RG D2. 对于早期复发者（ 3月），最好开始应用硫唑嘌呤或 6巯基嘌呤19缓解期的维持治疗缓解期的维持治疗v 目标：在不应用类固醇激素的前提下，维持疾病处于临床水平 EL1, RG A及内镜水平 EL2, RG B缓解状态v 推荐所有患者接受维持治疗 EL1a, RG A，间歇疗法适用于少数病变局限的患者 EL5, RG D20维持治疗的时间维持治疗的时间1. 推荐长期使用 5-ASA进行维持治疗 EL3b, RG C，长期应用 5-ASA可以降低结肠癌的风险 EL4, RG D2. 由于缺乏足够的证据，应用硫唑嘌呤或 infliximab维持治疗的周期尚未形成共识21手术治疗手术治疗v绝对指征：内科治疗无效的大出血、穿孔明确的或高度怀疑癌变者v相对指征：内科最大剂量治疗无效的重型结肠炎患者 伴巨结肠的重型结肠炎患者病情顽固，内科治疗不能缓解者不能耐受内科治疗药物的副作用者22UC患者的手术 1/5患者需行结肠切除术 患病 10年的手术切除可能 19.4% 患病 25年的手术切除可能 30% 男性、 90年代后发病者手术可能性更大23癌变的检测癌变的检测v 对病程 8