皮肌炎与多肌炎的诊疗及进展PPT课件

炎性肌病的诊疗进展1历史回顾n 1886年德国医生 Wagner 报道并命名了多肌炎(polymyositis, PM) n 1891年德国医生 Unverricht报道皮肌炎 (dermatomysitis, DM)n 1935年把 DM和 PM联系在一起。2流行病学研究1. PM/DM发病率为 0.58.4/10 万，成人男女发病率比为1： 2.52. 发病高峰分布在 1015 岁和 4560 岁两个时期3. 伴发恶性肿瘤者的平均年龄约为 60岁4. 合并其他结缔组织病者平均年龄为 35岁5. 儿童期发病以 DM为主，男女比例接近 。3病因和发病机制n 环境因素：病毒感染可能是 PM/DM的发病的诱因n 遗传学易感因素：同卵双生子共患率、一级亲属的患病率较高。 MHC-B8/DR3相关n 由免疫介导的，以横纹肌为主要的靶组织，可以多系统受累的自身免疫性弥漫性结缔组织病。4特发性炎性肌病 其他类型炎性肌病多发性肌炎 肌炎伴嗜酸细胞增多症皮肌炎典型皮肌炎无肌病性皮肌炎无皮炎的皮肌炎骨化性肌炎局限性肌炎巨细胞肌炎感染引起的肌病儿童皮肌炎或多发性肌炎 药物和毒素引起的肌病肌炎伴发结缔组织病肌炎合并恶性肿瘤包涵体肌炎临 床分 类5PM/DM发病机制不同PM DM外周血 活化 T细胞明显增多 ,但功能下降活化 B细胞明显增多肌细胞和肌内膜 大量 CD8+T细胞 CD8+T细胞少肌束膜和血管周围区 B细胞少 大量 B细胞 ,CD4+T细胞，血管壁膜攻击复合物 (MAC)沉积肌细胞表面抗原类型MHC- MHC-免疫异常 细胞免疫为主 体液免疫为主损伤组织 肌纤维 小血管损伤在先 ,继发肌肉损伤6血管和肌束膜周围以 B细胞和CD4+T浸润为主 肌内膜以 CD8+T浸润为主7肌组织病理n PM病理特征 多为肌纤维大小不一、变性、坏死、再生及炎细胞浸润免疫组化： MHC- 类分子上调； CD8+T淋巴细胞 浸润成灶性分布在肌纤维周围及肌纤维内；n DM病理特征 皮肤可出现液化和空泡变性；肌肉束间隔及血管周围炎： 以 B细胞及 CD4+T淋巴细胞 浸润为主；毛细血管床减少： 纤维蛋白血栓和毛细血管闭塞密度减低、剩余的扩张；束周萎缩是特征；8PM/DM病理9D MMAC在血管壁沉积及对血管内皮细胞直接损伤 ,有 CD4+T和 B细胞参与，肌肉损伤前，小血管即出现内皮细胞肿胀，坏死，栓塞，管腔堵塞10DM血管周围炎肌束周围血管壁上有膜攻击复合物 (C5b-9)11DM病理特点 -束周萎缩DM正常12DM病理特点 -毛细血管床减少毛细血管床减少毛细血管床减少 ,剩余毛细血管剩余毛细血管管腔扩张管腔扩张正常肌肉13P MCD8+T细胞识别肌细胞表面 MHC-, 分泌穿孔素和颗粒酶，损伤肌细胞14PM所形成 MHC- /CD8复合物15多肌炎病理特点慢性炎细胞浸润，伴肌纤维坏死及再生 16无肌病性皮肌炎 (ADM)n 具有皮肌炎特征性皮 损 ,即 Gottron征和眶周紫 红 色皮 损 (向阳性皮疹 )n 皮肤活 检 HE染色符合皮肌炎的病理改 变n 皮 损 出 现 至少 2年 ,无肌肉肌无力、肌痛和吞咽困 难 症状n 肌酸磷酸激 酶 和 醛缩 酶 至少 2年无异常已被广泛认可 ; 临床上不少见易并发 ILD和内脏肿瘤-Euwer等 (1991年 ) Richard D Sontheimer. Curr Opin Rheum 1999,11:47517无皮炎的皮肌炎1. 短暂一过性皮疹或不确定性皮疹短暂一过性皮疹或不确定性皮疹2. 皮肤肌肉活检皮肤肌肉活检 :有皮肤受累及典型有皮肤受累及典型 DM肌肉病理肌肉病理3. 常易误诊为常易误诊为 PM18DM/PM的 临 床表 现19肌肉病变n 对称性四肢近端肌肉，肌无力以近端明显。颈屈肌，脊旁肌，咽部肌，呼吸肌等亦可受累。晚期可出现肌萎缩n 面肌与眼外肌受累极少见n 50%患者肌肉有压痛n 罕见暴发型表现为横纹肌溶解，肌红蛋白尿，肾功能衰竭n 包涵体肌炎以远端肌为主。20呼吸系 统n 胸膜炎及胸水 罕见n 呼吸肌受累 呼吸困难、吸入肺炎n 肺泡炎和肺间质病变1）进行性弥漫性肺泡炎：严重，干咳，进行性呼吸困难，抗 tRNA合成酶抗体，导致 ARDS2）慢性肺间质病变： 干咳， X线显示毛玻璃状、颗粒状、结节状和网格状改变，肺功能示限制性通气障碍21DM典型皮疹Gottron皮疹；向阳皮疹； V区皮疹；披肩征22DM： 技工手， 钙质 沉着， 皮 肤异 色症“手手 枪枪 套征套征 ” (Holster sign) 23DM/PM辅 助 检查24肌酶谱n 95%-99%患者有肌肉来源的酶活性 n CK、 AST、 ALT、 LDH、醛缩酶（ ALD）n 肌酶改变与肌无力、肌电图和肌活检异常基本平行n 肌酶升高在先，肌力改变常滞后 3-10周 ;n 肌力恢复正常时 CK仍高 :可能与细胞膜 “ 漏 ” 有关n 少数患者活动期肌酶 (特别是 CK)可正常 ,DM比 PM更常见25肌电图 EMG）n敏感性高但特异性差n示肌源性损害典型表现为低波幅，短程多棘波可有插入性激惹增强，出现正棘波，自发性纤颤波；以及自发性、杂乱、高频放电10%15% 患者 EMG无明显异常晚期可出现神经源性损害，呈神经源性和肌源性的混合相26肌炎特异性抗体（ MSAs)抗 Mi-2抗体 ： 抗原 220 240kDa核蛋白复合物 ,阳性率 5 20%,多见于典型 DM(特异抗体 ),提示病情轻 ,不易合并肿瘤 ,多有 “V”形区和甲周红斑 ,对激素反应好 ,5年存活率 90%。抗 155/140和抗 CADM-140： 为 DM特异性抗体，前者与恶性肿瘤有关， 后者与临床无肌病性皮肌炎和快速发展的间质性肺炎相关Arch Dermatol. 2011 Apr;147(4):391-8. 27肌炎特异性抗体（ MSAs)抗信号识别颗粒 (SRP)抗体 ： 阳性率 5%,见于重症 PM,尤以合并肿瘤者多见 ,多以急性重型肌炎发病 ,黑人妇女多见 ,常有肌痛 ,活检有肌坏死 ,有心脏受累 ,对激素反应差 ,常需多种免疫抑制剂 ,5年存活率仅 30%抗 Jo-1抗体 ： 抗原 50kDa的组氨酰 tRNA合成酶。对 PM有高度特异性 ,阳性率 18% 45%,与抗合成酶综合征相关 (40% 60%出现间质性肺炎 ,多有非畸形性、 非糜烂性关节炎 ,发热和雷诺现象 ),对