缺血性肾脏病 ppt课件

1缺血性肾脏病(ischemic renal disease)2缺血性肾脏病v 定义v 病因v 危险因素v 发病机制v 病理v 临床表现v 诊断v 鉴别诊断v 治疗3定义v IRD是指因肾动脉狭窄或闭塞 50%致严重肾血流动力学改变，引起肾小球滤过率降低、肾功能不全的慢性肾脏疾病。 v 肾内动脉的各级分支（包括小动脉）狭窄或阻塞（如胆固醇结晶）所引起的肾脏病变 4定义v 肾血管闭塞引起的肾损害v 是综合征v 起始和主要机制为肾慢性供血不足v 往往进行恶化，纤维化v 以至终末期肾病5病因v 肾动脉狭窄（ ARAS）v 肾小动脉硬化v 胆固醇性栓塞动脉粥样硬化 （ 6080%）大动脉炎纤维肌性营养不良 （ 2040%）Atherosclerotic renal arterial stenosis良性小动脉性肾硬化症 (benign arteriolar nephrosclerosis)恶性小动脉性肾硬化症 (malignant arteriolarnephrosclerosis)6动脉粥样硬化性肾动脉狭窄（ ARAS）v 定义 粥样斑块突入肾动脉腔引起肾动脉狭窄v 近年来 ,动脉粥样硬化性肾动脉狭窄已成为发达国家中老年慢性肾功能衰竭的常见原因之一 ,大约占透析人群的 12 % 24 %v 在有冠状动脉疾病的病人中， 30%存在 ARAS，这之中一半的病人 (15%)的狭窄程度大于 50%，在那些老年患者，恶性高血压和存在动脉粥样硬化性周围血管疾病的病人中，发病率（ prevalence)高达50%7危险因素v 主要： 老年、嗜烟、高血压、动脉硬化、充血性心衰史、周围血管病变 v 胆固醇栓塞的危险因素： 有高血压、动脉粥样硬化性血管病、肾功能不全、先天性心脏病、糖尿病等，而介入诊疗技术和抗凝、溶栓治疗成为胆固醇栓塞的加速因素。 8发病机制v 持续性，非致死性低血流灌注低灌注 肾小球旁器 肾素系统对出球小动脉收缩作用更强 维持有效球内压和 GFR狭窄进一步加剧血流阻力增至正常 2倍球内压和 GFR下降恶高9发病机制AT 调节系膜基质积聚和降解 肾纤维化出球小动脉收缩肾小管周围毛细血管缺血，狭窄、闭塞破坏肾小管上皮细胞新陈代谢肾小管萎缩或扩张及间质纤维化10病理v 肾小管： 小管上皮细胞脱落、凋亡或灶性坏死。肾小管萎缩，局灶间质炎症反应，肾小管硬化，形成 “无肾小管的肾小球 ” v 肾血管： 肾小动脉中层增厚及玻璃样变，弓形动脉纤维弹性组织变性，动脉栓塞（胆固醇碎片、局灶梗死）v 肾小球： 继发于肾小管和肾血管的病变，最后导致肾小球硬化，肾皮质瘢痕形成，肾脏萎缩。 11ARAS病变特征v 单侧 70%v 双侧 30%v 起始短的狭窄 48%v 肾动脉主干狭窄 49%12临床表现v ARAS常合并周围血管病，糖尿病，高脂血症v 以老年人多见，平均年龄 66+10岁v 高血压是常见临床表现 45%-93%，部分可表现为恶高v 25%表现为充血性心力衰竭和肺水肿v 74%有蛋白尿，蛋白尿常不超过 1g/d,常无明显血尿v 常有肾小球滤过功能异常13临床表现v 其他： 有时发病隐袭 肾血管病变可以发生在血压正常的个 体中（年轻黑人尤为常见）慢性缺血性肾病通常尿蛋白量比较少，但由胆固醇栓塞引起者可出现大量蛋白 尿，甚至肾病综合征。 14临床表现提示缺血性肾病的临床线索 高血压发生年龄： 50岁或 30岁 高血压程度严重或难以控制 高血压患者合并有 级以上视网膜病变 3种或 3种以上的全量抗高血压药物仍不能控制 难以控制的高血压患者反复发生肺水肿 高血压迅速恶化 6个月内迅速进展的恶性高血压 以前稳定的高血压突然恶化 抗高血压治疗（尤其用 ACEI类）后出现肾功能恶化或肾衰 15临床表现提示缺血性肾病的临床线索 高血压合并氮质血症 老年人或高血压患者出现不易解释的氮质血症 全身性动脉粥样硬化患者最近发生不能解释的氮 质血症 腹部或胁部血管杂音 无创伤性影像学检查 不能解释的双肾不对称 (一肾长径 9 cm,或两肾长径相差 1.5cm) 提示一侧或双侧肾血流减少 16诊断v 慢性缺血性肾病目前尚无统一的诊断标准。临床主要根据肾动脉狭窄和慢性肾功能不全的同时存在作出慢性缺血性肾病的诊断。v 检查方法主要包括影像学检查和肾功能检查。v 诊断肾动脉狭窄的金标准仍然是肾动脉造影。17检查方法v （ 1）卡托普利肾图；v （ 2）肾脏多普勒超声；v （ 3）螺旋 CT血管造影；v （ 4）磁共振血管造影；v （ 5）肾动脉造影；v （ 6）血浆肾素活性测定；v （ 7）肾活检等可酌情应用。18卡托普利肾图v 检查前 3天停服利尿剂，停 ACEI/AT 受体阻滞剂 5个周期：停开博通 3天，停洛汀新 5天，停代文 /科素亚 5天v DTPA(锝 99-二乙三胺五醋酸）普通肾图v 卡托普利肾图试验在数天后进行，口服卡托普利 2550mg，同时饮水 5001000ml,1h 后重复肾图检查v 存在 ARAS出现肾脏血流灌注和 GFR下降v 敏感性 90%，特异性 86%v 双侧 ARAS，严重肾动脉狭窄以及进展性动脉粥样硬化和（或）肾功能衰竭（ SCr 221) 是影响其敏感性和特异性的限制因素19v 原因为缺血肾脏的和肾血流量依赖于血管紧张素对出球小动脉的收缩作用 ,应用使肾脏血管紧张素 水平下降 ,出球小动脉扩张明显 ,则和肾血流量显著下降。v 肾动态现象可以表现狭窄侧肾脏显影延迟，排泄缓慢，下降。2021卡托普利肾图v 卡托普利肾动态显像在诊断 时敏感度和特异度分别为 57%-92%及 44%-90%，可提供部分肾功能的信息，并且能够预测血管重建治疗的疗效；但对于严重肾动脉狭窄及肾功能严重受损的患者诊断准确度均有所下降，同时价格较昂贵22肾脏多普勒超声v 通过形态学和血流动力学指标（ (即阻力指数，肾动脉收缩期最大流速，腹主动脉收缩期最大流速及其比）诊断v 优点：简单 无创 可重复 不需造影剂 无需停用降压药 23肾脏多普勒超声v 诊断标准近端标准：肾动脉收缩期峰值流速 180cm/s(100cm/s）收缩起肾动脉和主动脉内径的比值3.5 ，说明狭窄超过直径的 60%远端标准：加速时间延长，同侧阻力指数较正常 120 mm Hg ) ,且经强化治疗不奏效或伴有进行性肾功能不全 ,特别是在吸烟者或有闭塞性动脉疾病者。v (2) 快速进展的或恶性高血压 ( 或 级视网膜病变 ) 。v (3) 高血压伴新近发生的不能解释的血肌酐升高或应用 ACEI 引起的可逆性血肌酐升高。v (4) 中重度的高血压伴双侧肾脏大小不一致v 对于高危人群可选用无创性检查方法乃至直接行肾血管造影检查29检查方法的选择v 中危人群指 :v (1) 严重的高血压 (舒张压 120 mm Hg) 。v (2) 常规治疗不奏效的高血压。v (3) 小于 20 岁或大于 50 岁的患者突然出现持续中重度的高血压。v (4) 高血压伴可疑的腹部血管杂音。v (5) 中度的高血压 (舒张压 105 mm Hg)伴有闭塞性血管疾病者或不明原因的血肌酐逐渐升高或吸烟者。v (6) 中重度的高血压 (特别是吸烟者或新近发生的高血压 ) 用 AC