临床常见小病的临床思维PPT课件

临床常见 “小病 ”的临床思维1基层医疗机构门诊疾病谱2 基层医疗机构门诊就诊的疾病谱 上感 高血压 糖尿病 泌尿系感染 消化不良 过敏 失眠 便秘 脑供血不足 心血管疾病 骨关节病 白内障 3我们怎样看 “小病 ” ？4一、从医生到 “患助 ” 1、病人告知医生自己需要的药物 2、病人拿着需要开的药物的清单，请医生转抄 3、医生询问患者以前这种情况使用什么药，然后开具5二、只知其然，不知其所以然 1、通过患者告知症状，然后依据症状开具药物 （ 1）告知反酸、胃胀，给予奥美拉唑及吗丁啉 （ 2）告知有高血压，昨天感冒了，给予康泰克 （ 3）告知有慢性肾脏病，经常感冒，今天感到不适，给予感冒清热冲剂或板蓝根 （ 4）告知血脂中胆固醇和甘油三酯均高，给予立普妥和力平之 6 2、对疾病和药物了解不到位 （ 1）高血压选用钙离子拮抗剂 硝苯地平片、硝苯地平缓释片、硝苯地平控释片 （ 2）失眠选择安神镇静药物 安定、舒乐安定、硝基安定、氯硝基安定、左匹克隆 （ 3）他汀降血脂药物 辛伐他汀、阿托伐他汀、普伐他汀、诺伐他汀7 3、需要改换药物但是不敢改 （ 1）高血压肾病换降压药 （ 2）转氨酶升高换降脂药 （ 3）糖尿病选择六味地黄 （ 4）骨关节病发现胃溃疡8我们应当怎样看 “小病 ”？9感冒 感冒是一个自愈性疾病，总体上可分为普通感冒和流行性感冒。 普通感冒中医称 “伤风 ”，是由多种病毒引起的一种呼吸道常见病，其中 30-50% 是由某种血清型的鼻病毒引起。任何季节可以发生，但多见于初冬。 流行性感冒是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病。流感的传染性很强，而且病毒容易变异，因此即使患过流感的人，当下次再遇上流感流行，他仍然会感染。10 因为病毒生存在人体细胞内，世界上没有药物可以直接杀死感冒病毒，有效的方法就是依靠人体免疫系统。因此针对感冒应以支持疗法为主，如注意休息、大量饮水、饮食清淡等，同时给予必要的对症治疗。 目前存在的问题： 1、诊断乱：发生在什么时候？普通感冒还是流感？ 2、不对症：风寒感冒还是风热感冒？ 3、用药错：辛凉解表、辛温解表还是提升免疫力？ 4、无人问津并发症：感冒之后的心肌炎和肾炎11流感与普通感冒症状的区别 症 状 流 感 普通感冒发烧 普遍，高达 39-40。 C且持续 3-4天 少见头痛 普遍且常延续一段时间 少见全身疼痛 常见且经常很严重 轻微全身极度乏力 很早出现且很明显 一般不会出现鼻塞 有时会 常见流鼻涕 有时会 常见咽喉疼痛 有时会 常见咳嗽 轻微或中度干咳 普遍且严重并发症 肺炎、心肌炎、支气管炎 鼻窦充血或耳痛致病原 流感病毒 细菌、支原体、病毒上百种病原12 风寒感冒与风热感冒的区别 风寒感冒： 恶寒重，轻热或不发热，无汗，鼻痒喷嚏、鼻塞声重、痰清、肢体酸痛； 治疗：感冒轻热冲剂、伤风感冒冲剂、通宣理肺丸；汤剂的主方是桂枝汤（辛温解表，宣肺散寒）。 忌用桑菊感冒片、银翘解毒片、羚翘感冒片、复方感冒片等 风热感冒： 发热重，有汗，鼻塞浊涕，痰稠或黄，口渴，头痛如裹，汗出不解，心烦口渴。 治疗：板蓝根、银翘解毒片等 忌用九味羌活丸、理肺丸等。 暑湿型感冒： 畏寒、发热、头痛、腹痛、腹泻等，多发生在夏季。 治疗：藿香正气、银翘解毒片 不易用保和丸、山楂丸、香砂养胃丸等13 感冒卡他症状最重的时间？ 感冒后的问题14 感冒发生的时间 1、多发生在忙碌之后 2、多发生在情绪低沉时 原因：抵抗力降低 治疗：提升免疫力 代表药物：玉屏风（元代医家危亦林创制，可益气敛汗固表） 玉屏风具有调节人体免疫力的功效，有中药中的 “丙种球蛋白 ”美称，在内外妇儿等各科疾病中得到广泛的应用。15 玉屏风组方 黄芪 能使血液中白细胞显著增加，网状内皮系统的吞噬功能增强，从而使机体非特异性抵抗力增强。黄芪能促进抗体合成，对体液免疫有促进作用；还能诱生干扰素。因此诸多免疫功能低下的患者（恶性肿瘤、慢性肝炎、慢性支气管炎等），服用黄芪可以使其免疫功能增强。 白术 是培补脾胃之要药，强身壮体之佳品。在清朝宫廷长寿方中，白术使用频率达 69% ，占有重要地位。现代研究白术能提高细胞免疫功能，还能提高血清中免疫球蛋白的含量，因此也能增强体液免疫功能；对于白细胞减少者，白术还有升白作用。 防风 有祛风、镇痛、发汗、解热、抗菌的作用。 三药共用，产生协同作用而增强疗效。 16 玉屏风可用于治疗的疾病 1、预防感冒、呼吸道反复感染、哮喘、气虚感冒 2、虚汗 反复感冒，常出虚汗，主要原因在于气虚。 3、过敏性鼻炎 17 4、慢性荨麻疹： 本病的风疹块常反复发作，瘙痒难忍，缠绵不断。 用玉屏风散，每次 9克，温开水送服，一日 2次， 1周一个疗程，一般 1 2个疗程即可好转或痊愈。 5、多发性疖肿： 本病常此起彼伏，难以治愈。用抗菌消炎药物多难以奏效，其发病机理往往与机体免疫力低下有关 . 可用玉屏风散每次 9克，一日 3次，温开水送服，半月一个疗程，一般服 1 2个疗程即可好转或痊愈。 18 6、原发性血小板减少性紫癜： 本病病因未完全明了，可能与自身免疫有关。常有血小板减少、出血时间延长、毛细血管脆性增加、四肢皮肤紫癜、瘀斑，并常伴有黏膜及内脏出血。 取玉屏风散每次 9克，一日 3次，半月为一个疗程，一般服用 1 4个疗程即可好转。 7、周围性面瘫： 可用玉屏风散 9克，一日 3次开水冲服， 15天为一个疗程，配合针灸治疗，一般 3 4个疗程即可见效。 19 8、复发性口腔溃疡： 其病因常未明确，一般认为与病毒感染、变态反应、内分泌失调、植物神经功能紊乱、精神紧张、多基因遗传等因素有关，症状为口腔黏膜溃疡反复发作。 9、慢性肾炎 ： 肾小球肾炎患者如果经常伤风感冒，常使病情反复发作。 可在原有药物治疗的基础上加用玉屏风散 6 9克，一日 3次，温开水送服， 1个月为一个疗程，可起到配合治疗作用。 20 10、胃下垂 ： 本病多发生于身材瘦高、无体力形者 . 11、习惯性便秘： 12、慢性结肠炎： 大便不成形，腹泻便秘交替等。21高血压 1、血压的正常值 2、高血压的分级及危险分层 3、高血压用药的原则 4、高血压选择用药注意事项 5、钙离子拮抗剂的使用 可以选择性一直 Ca+经细胞膜上的钙通道进入细胞内，通过阻滞钙通道达到扩张血管和负性肌力作用，松弛血管平滑肌，减少末梢血管阻力，从而达到降低血压，但脑、冠状动脉和肾血流量不减少。22 6、钙离子拮抗剂分类 钙离子拮抗剂是一个成员众多的大家庭，可以分为三类： （ 1）苯烷胺类（维拉帕米） （ 2）二氢吡啶类，可分为三代： 硝苯地平、尼群地平 缓控释硝苯地平（圣通平、拜心同）、非洛地平 拉西地平（乐息平、司乐平）、氨氯地平（洛活喜） 西尼地平 （ 3）苯噻氮卓类（地尔硫卓）23 7、钙离子拮抗剂作用时间 （ 1）短效：使用历史最长、最普遍的是硝苯地平（心痛定），但服用后血管迅速扩张，病人常常感到头痛、心跳加快、面红，而不容易坚持。另外由于作用持续时间段，两次服药间血压可能会上升，很难做到 24小时有效平稳控制血压。 （ 2）中长效：给予一种特殊的外衣，达到作用持续时间延长，副作用小的目的。但患者胃肠道功能可能影响药物的疗效，所以此类药不能掰开服用。 洛活喜是第三代钙离子拮抗剂的代表药物，也是目前唯一分子本身长效的钙离子拮抗剂。它的半衰期长达35-50小时，因此不需要使用缓释或控释剂型，就可以做到每日服用 1次， 24小时平稳控制血压。能掰开服用。 24过敏 过敏是有机体对某些物质的感受性不正常的增高的现象。 过敏是一种机体的变态反应，是人对正常物质（过敏原）的一种不正常的反映。 过敏原有上百种，如花粉、粉尘、异体蛋白、化学物质、紫外线等。 过敏原是过敏病症发生的外因，而机体免疫力低下，大量自由基对肥大细胞和嗜硷粒细胞的氧化破坏时过敏发生的内因。 过敏原第一次进入机体时，肥大细胞或嗜硷粒细胞结合，产生白三烯、前列腺素等过敏因子，但并不会立即产生过敏，此特征有些将维持 2-3天乃至数月。 当机体再次接受这种过敏原时，肥大细胞才会变形，产生过敏因子，出现一系列过敏现象。25 抗过敏药物主要指抗组胺类药物。 第一代抗组胺类药物 扑尔敏、苯海拉明 有明显的镇静作用和中枢神经不良反应（嗜睡、乏力）；此类药物还具有抗胆碱能作用，可引起口干、视力模糊、便秘、尿潴留等；还可诱发青光眼。因此前列腺肥大、青光眼、肝肾功能低下慎用。 第二代抗组胺类药物 西替利嗪、氯雷他定、咪唑斯汀、依巴斯汀等。 近期研究发现阿斯咪唑（息斯敏）和特非那丁（敏迪）可能导致少见的、严重的心脏毒性，会引起致命性心律失常。当与酮康唑、伊曲康唑和红霉素合用时会加重上述不良反应。 第三代抗组胺类药 地氯雷他定、非索非那定、左西替利嗪等。副作用小。与红霉素、酮康唑合用不会产生心脏毒性。26 调节免疫类药物 1、维生素 C 具有较强的抗氧化作用，能帮助人体清除自由基，保护人体组织细胞免受自由基的破坏和损伤。当人体接触致敏物质时，维生素 C可以发挥它的抗组胺作用，从而减轻或避免过敏反应。正在接受放射线或化学药物治疗的癌症患者不宜服用；白癜风患者不宜服用；痛风、血友病、肾结石患者慎用。 2、葡萄糖酸钙 能增加毛细血管致密度，降低其通透性，使渗出减少，缓解过敏反应。 3、辅酶 Q10 属自由基清除剂，是细胞代谢及细胞呼吸的激活剂。能改善线粒体呼吸功能，促进氯化磷酸化反应。能抑制线粒体的过氧化，有保护细胞膜功能。 4、中药 参芪扶正、灵芝胶囊、玉屏风、香菇多糖27脑供血不足 脑供血不足是指人脑某一局部血液供应不足而引起脑功能的障碍。脑供血不足病因与脑动脉硬化有关。 我国现有 3500万脑血管病患者。 常见的原因： 1、颈椎寰枢关节和颈椎 5、 6关节错位 2、血流动力学障碍：血压过低、心律失常等导致脑组织供血不足 3、血液成分改变：血液粘稠度增到、血流缓慢等 4、微血栓形成：如高血脂、糖尿病等28血脂异常 1、什么是高脂血症 2、高脂血症的危害 对于年轻人则意味着存在动脉粥样硬化和脂肪肝的可能；对于中老年人则是新脑血管疾病最重要的危险因素。 3、高脂血症的种类 高胆固醇血症 高甘油三酯血症 高低密度脂蛋白血脂 低高密度脂蛋白血症 混合型高脂血症29血脂的合适范围血脂的合适范围分层 TC LDL-C HDL-C TG合适范围5.18mmol/L( 200mg/dl )3.37mmol/L( 130mg/dl ) 1.04mmol/L( 40mg/dl )1.70mmol/