临床微生物室在抗感染目标治疗中的作用PPT课件

临床微生物室在抗感染临床微生物室在抗感染目标治疗中的作用目标治疗中的作用1严峻的感染形势严峻的感染形势 感染性疾病并没有象人类曾经所预料的那样随感染性疾病并没有象人类曾经所预料的那样随着抗感染化疗时代的到来而逐一销声匿迹。多着抗感染化疗时代的到来而逐一销声匿迹。多种原因造成的种原因造成的 易感人群增加易感人群增加 ; 多重耐药菌多重耐药菌 如甲氧西林耐药的金葡菌（如甲氧西林耐药的金葡菌（ MRSA）、产、产 ESBL的肺炎克雷伯菌和大肠杆菌、泛耐药的肺炎克雷伯菌和大肠杆菌、泛耐药的铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌等不断涌现并的铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌等不断涌现并持续蔓延，原先少见的病原如曲霉菌、念珠菌持续蔓延，原先少见的病原如曲霉菌、念珠菌等深部真菌越来越常见等深部真菌越来越常见 ; 新发感染病原新发感染病原 如如 SARS、禽流感、手足口病、甲、禽流感、手足口病、甲型型 H1N1流感等也此起彼伏，感染性疾病仍然是流感等也此起彼伏，感染性疾病仍然是人类关注的热点。人类关注的热点。2临床微生物实验室在感染诊疗临床微生物实验室在感染诊疗中的地位中的地位 改变感染性疾病的预后，关键是疾病的早期诊断改变感染性疾病的预后，关键是疾病的早期诊断和有效的抗感染治疗。和有效的抗感染治疗。 临床微生物检验在感染性临床微生物检验在感染性疾病的诊断和治疗中，具有决定性价值疾病的诊断和治疗中，具有决定性价值 。感染主。感染主要是由病原微生物引起的，微生物正确检验，是要是由病原微生物引起的，微生物正确检验，是建立准确的感染性疾病病原学诊断和针对性的给建立准确的感染性疾病病原学诊断和针对性的给予抗感染治疗的前提和基础。良好的微生物检验予抗感染治疗的前提和基础。良好的微生物检验， 可以缩短感染确诊的时间可以缩短感染确诊的时间 ，同时可以使抗感染，同时可以使抗感染治疗准确率提高，从而达到降低医疗费用、改善治疗准确率提高，从而达到降低医疗费用、改善疾病预后。疾病预后。 而错误的微生物检验，将导致错误的而错误的微生物检验，将导致错误的病原学诊断和错误的临床用药决策。病原学诊断和错误的临床用药决策。3连续连续 7年度分离的最常见的革兰阴性菌（年度分离的最常见的革兰阴性菌（株数）株数）菌株数554 1048 1348 1542 1291 1678 1949总菌株4抗感染领域的世界性难题：细菌耐药性抗感染领域的世界性难题：细菌耐药性 急性呼吸道感染、肠道感染性疾病、急性呼吸道感染、肠道感染性疾病、 AIDS、痢疾和结核等世界范围的疾病占致死感、痢疾和结核等世界范围的疾病占致死感染性疾病的染性疾病的 85%。 引起人类疾病的主要病原体，如细菌、病引起人类疾病的主要病原体，如细菌、病毒、真菌和分枝杆菌对抗生素产生耐药性毒、真菌和分枝杆菌对抗生素产生耐药性是是 21世纪全球公共卫生面临的最严重的威世纪全球公共卫生面临的最严重的威胁之一。胁之一。5临床关注的几个主要细菌耐药问题临床关注的几个主要细菌耐药问题G+ 球菌耐药现状耐青霉素肺炎链球菌（ PRP）耐甲氧西林的葡萄球菌 （ MRSA/MRSE）耐万古霉素的肠球菌（ VRE）6ICU PatientsNon-ICU PatientsSource: NNIS data. Clin Chest Med. 20:303-315.医院感染耐药变迁：革兰阳性球菌7G- 杆菌耐药现状 ESBL 超广谱 -内酰胺酶肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌等 AmpC 染色体介导 I型 -内酰胺酶阴沟肠杆菌、弗劳地枸橼酸杆菌等 多重耐药的非发酵菌属铜绿假单胞菌不动杆菌属嗜麦芽窄食单胞菌等MDR多重耐药菌8ICU PatientsNon-ICU Patients医院感染耐药变迁：革兰阴性杆菌Source: NNIS data. Clin Chest Med. 20:303-315.9l 疾病的严重性加剧l 严重免疫功能缺陷病人增多l 更新的设备和疗法l 社区耐药性l 控制感染的方法无效或效果不好l 预防给药和经验用药增加l 单位区域在单位时间里抗生素的使用剂量增加导致耐药性增强的因素导致耐药性增强的因素10抗生素的选择作用抗生素的选择作用敏感细菌被杀死，基因突变后不敏感的敏感细菌被杀死，基因突变后不敏感的细菌则可能存活下来细菌则可能存活下来细菌也可主动出击，用水解酶灭活抗生细菌也可主动出击，用水解酶灭活抗生素药物素药物将突变基因遗传给下一代，还可以通过将突变基因遗传给下一代，还可以通过直接接触，质粒传递等方式把耐药性传直接接触，质粒传递等方式把耐药性传递给异种菌株 递给异种菌株 11耐药菌增加的原因耐药菌增加的原因 耐药菌传播增加耐药菌传播增加 ：通过医护人员尤其通过医护人员尤其手的接触，细菌在手的接触，细菌在病人间交叉寄生造病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院成耐药菌株在医院内的传播，以及随内的传播，以及随后通过宿主病人的后通过宿主病人的转移，耐药菌在医转移，耐药菌在医院间甚至社区进行院间甚至社区进行传播传播12PFGE指纹分析指纹分析A BNon-PDRbp13耐药细菌感染的后果耐药细菌感染的后果 细菌耐药的直接后果细菌耐药的直接后果 增加患者住院时间与住院率增加患者住院时间与住院率 增加死亡率增加死亡率 增加感染发病率增加感染发病率 (MRSA, VRE, ESBL) 增加医疗费用增加医疗费用 间接后果间接后果 无法治疗的感染无法治疗的感染 对生产力损失对生产力损失 估计美国每年损失：估计美国每年损失： $40亿美元亿美元14预防细菌耐药性的预防细菌耐药性的 12项措施：项措施：1. 接种疫苗接种疫苗2. 拔除导管拔除导管3. 针对性病原治疗针对性病原治疗4. 专家会诊专家会诊5. 控制抗菌药物应用控制抗菌药物应用6. 应用当地资料应用当地资料7. 治疗感染，而非污染治疗感染，而非污染8. 治疗感染，而非寄殖治疗感染，而非寄殖 9. 严格掌握万古霉素应用指证严格掌握万古霉素应用指证10.及时停用抗菌药物及时停用抗菌药物 11.隔离病原菌隔离病原菌12. 阻断传播链阻断传播链有效地诊断和治疗感染预防感染合理应用抗菌药物预防传播12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized Adults15预防细菌耐药性的关键策略预防细菌耐药性的关键策略有效诊断和治疗感染有效诊断和治疗感染 针对病原治疗针对病原治疗目前的标本送检率低，标本合格率低，目前的标本送检率低，标本合格率低，重复送检率低。重复送检率低。16抗感染药物应用的误区用在非感染性疾病或抗感染治疗无效的情况应用抗菌药物治疗定植过度联合应用抗菌药物对持续发热的病人长时间应用抗菌药物需要外科干预的情况下没能及时给予干预不必要的家庭应用 IV抗菌药物17我国抗菌药物不合理应用的主要表现（我国抗菌药物不合理应用的主要表现（ 1） 抗菌药物选择错误抗菌药物选择错误 药物选择必须根据疾病本身与患者全身情况综药物选择必须根据疾病本身与患者全身情况综合考虑，临床医师错误选用药物的比例虽然不合考虑，临床医师错误选用药物的比例虽然不高，但后果却非常严重，必须加以重视，应尽高，但后果却非常严重，必须加以重视，应尽力克服。如治疗细菌性感染时的抗生素选择，力克服。如治疗细菌性感染时的抗生素选择，必须根据感染病原菌与抗生素抗菌谱选择适当必须根据感染病原菌与抗生素抗菌谱选择适当药物药物18我国抗菌药物不合理应用的主要表现（我国抗菌药物不合理应用的主要表现（ 1） 各种感染都不加选择的使用第三代头孢菌素的情各种感染都不加选择的使用第三代头孢菌素的情况却非常普遍。况却非常普遍。 对患细菌性感染疾病的儿童，无顾忌地使用氨基对患细菌性感染疾病的儿童，无顾忌地使用氨基糖苷类或四环素类抗生素；糖苷类或四环素类抗生素； 对青霉素过敏患者使用对青霉素过敏患者使用 B内酞胺类药物等也是非常内酞胺类药物等也是非常危险的。危险的。19 用药剂量不正确用药剂量不正确 适当的用药剂量是保证药物有效与安全的基础，用药剂量适当的用药剂量是保证药物有效与安全的基础，用药剂量不足难于发挥药物治疗效果，用药剂量过大又易招致药物不足难于发挥药物治疗效果，用药剂量过大又易招致药物不良反应。不良反应。 青霉素青霉素 G半衰期只有半衰期只有 30分钟，临床需每日多次用药才能保证其抗感分钟，临床需每日多次用药才能保证其抗感染治疗效果，但门诊病人每日大剂量一次用药并不少见，如染治疗效果，但门诊病人每日大剂量一次用药并不少见，如 400万万单位静脉滴注，按此用法，虽每日青霉素单位静脉滴注，按此用法，虽每日青霉素 G用量很大，但实际上病用量很大，但实际上病人体内大部分时间没有抗生素存在，治疗效果难以保证；人体内大部分时间没有抗生素存在，治疗效果难以保证； 部分临床医师害怕氨基糖苷类药物潜在的不良反应，用药多剂量部分临床医师害怕氨基糖苷类药物潜在的不良反应，用药多剂量偏小，这样作为浓度依赖性的药物难以发挥其抗菌效果。偏小，这样作为浓度依赖性的药物难以发挥其抗菌效果。我国抗菌药物不合理应用的主要表现（我国抗菌药物不合理应用的主要表现（ 2）20我国抗菌药物不合理应用的主要表现（我国抗菌药物不合理应用的主要表现（ 3） 给药途径错误给药途径错误 药物性质决定药物需采用不同给药途径，口服不吸收抗生素治疗全药物性质决定药物需采用不同给药途径，口服不吸收抗生素治疗全身性感染是一般采用注射给药方式，如氨基糖苷类抗生素口服不吸身性感染是一般采用注射给药方式，如氨基糖苷类抗生素口服不吸收，口服用药只适于清洁肠道目的；万古霉素静脉滴注治疗全身性收，口服用药只适于清洁肠道目的；万古霉素静脉滴注治疗全身性感染，但用于治疗抗生素相关腹泻是则需要口服给药。在临床用药感染，但用于治疗抗生素相关腹泻是则需要口服给药。在临床用药中的另一种不良趋向为偏爱使用静脉注射给药，部分患者与医师认中的另一种不良趋向为偏爱使用静脉注射给药，部分患者与医师认为静脉注射给药起效快，治疗效果优于口服给药，即或是普通感冒为静脉注射给药起效快，治疗效果优于口服给药，即或是普通感冒发热也要求使用静脉输液，这即增加医疗费用、加重医院工作负担发热也要求使用静脉输液，这即增加医疗费用、加重医院工作负担，还有可能产生相关的不良反应，如输液反应。，还有可能产生相关的不良反应，如输液反应。21我国抗菌药物不合理应用的主要表现（我国抗菌药物不合理应用的主要表现（ 4） 忽略药物相互作用、违反药物配伍禁忌忽略药物相互作用、违反药物配伍禁忌 如部分喹诺酮类药物与氨茶碱合用，可能减缓如部分喹诺酮类药物与氨茶碱合用，可能减缓氨茶碱代谢，血药浓度增加而产生不良反应；氨茶碱代谢，血药浓度增加而产生不良反应；万古霉素与氨基糖苷类药物合用增加肾毒性。万古霉素与氨基糖苷类药物合用增加肾毒性。头孢菌素不宜与氨基糖类药物配伍输注。头孢菌素不宜与氨基糖类药物配伍输注。 22我国抗菌药物不合理应用的主要表现（我国抗菌药物不合理应用的主要表现（ 5）抗菌药物用药时间不足或过长抗菌药物用药时间不足或过长 结核病结核病 外科手术应用抗生素预防感染。外科手术应用抗生素预防感染。 临床应用抗生素还存在急于求成的思想，抗菌药物频临床应用抗生素还存在急于求成的思想，抗菌药物频繁更换，一个病人循环使用多种抗生素的现象比较普繁更换，一个病人循环使用多种抗生素的现象比较普遍，特别是在严重感染者更是如此，成为细菌耐药的遍，特别是在严重感染者更是如此，成为细菌耐药的重要原因。重要原因。23我国抗菌药物不合理应用的主要表现（我国抗菌药物不合理应用的主要表现（ 6）抗菌药物大处方抗菌药物大处方 大处方不仅加重患者负担、造成医药资源浪费大处方不仅加重患者负担、造成医药资源浪费，而且增加不良反应发生机会，甚至产生无法，而且增加不良反应发生机会，甚至产生无法预计的严重后果预计的严重后果 。24我国抗菌药物不合理应用的主要表现（我国抗菌药物不合理应用的主要表现（ 7）无适应症使用抗菌药物无适应症使用抗菌药物 抗生素是治疗细菌感染有效的药物，对非感染性疾病抗生素是治疗细菌感染有效的药物，对非感染性疾病以及非细菌性感染治疗无效，我国抗生素使用量占所以及非细菌性感染治疗无效，我国抗生素使用量占所有药品的有药品的 30%以上，门诊病人使用率在以上，门诊病人使用率在 50%以上，住以上，住院患者的使用率不低于院患者的使用率不低于 60%，但实际患感染性疾病的，但实际患感染性疾病的患者比例远低于此，部分病人使用抗生素完全缺乏指患者比例远低于此，部分病人使用抗生素完全缺乏指南。南。 25我国抗菌药物不合理应用的主要表现（我国抗菌药物不合理应用的主要表现（ 8）不必要的多种药物联合或重复使用不必要的多种药物联合或重复使用 联合用药主要适用于多重细菌感染、严重感染以及避免细菌耐药联合用药主要适用于多重细菌感染、严重感染以及避免细菌耐药为目的，临床调查发现住院患者联合使用抗生素的比例约为目的，临床调查发现住院患者联合使用抗生素的比例约 30%，儿童患者更高达儿童患者更高达 60%以上，不同商品名的同一种药物重复使用也以上，不同商品名的同一种药物重复使用也是有发生，不合理抗生素联合使用可能降低治疗效果、增加不良是有发生，不合理抗生素联合使用可能降低治疗效果、增加不良反应发生、促进耐药细菌的出现。反应发生、促进耐药细菌的出现。 如青霉素联合苯唑西林治疗小儿呼吸道感染、可乐必妥如青霉素联合苯唑西林治疗小儿呼吸道感染、可乐必妥 (进口左旋氧进口左旋氧氟沙星氟沙星 )联合利复星联合利复星 (国产左旋氧氟沙星国产左旋氧氟沙星 )治疗肺炎等屡见不鲜。治疗肺炎等屡见不鲜。26我国抗菌药物不合理应用的主要表现（我国抗菌药物不合理应用的主要表现（ 9）用药不足用药不足 用药不足也是不合理用药的一种，在某种意义上仍然是用药不足也是不合理用药的一种，在某种意义上仍然是一个比较严重的问题，如结核病需要多种药物联合使一个比较严重的问题，如结核病需要多种药物联合使用，既可缩短疗程、也可避免细菌耐药产生，但临床用，既可缩短疗程、也可避免细菌耐药产生，但临床实际却患者用药断断续续直至出现严重并发症与细菌