颅脑局部显微解剖ppt课件

第四节 脑桥小脑三角脑桥小脑三角pontocerebellar trigonen 指脑桥、延髓与小脑的交界处。q 其前面为颞骨岩部的后面q 后为小脑的前面q 上至脑桥和小脑中脚q 下至小脑的二腹小叶q 内至延髓的橄榄n 此处解剖关系复杂 ,是神经外科领域的重点和难点之。1第四节 脑桥小脑三角一、骨性结构n 主要是由颞骨岩部后面组成，上缘为岩上窦沟，前内方为颞骨岩部尖和斜坡侧缘，近中央有向外侧走行的 内耳道 internal acoustic meatus，内耳道的开口为内耳门。n 内耳门的后方有一小骨嵴，其下面隐藏着 前庭水管外口external apertuie of aqueduct of vestibule。此口之上是 弓状下窝 subarcuate fossa。n 内耳门的后下方是颈静脉孔。颞骨岩部的后外方为乙状窦沟。2第四节 脑桥小脑三角二、脑桥小脑三角区的脑神经n 脑桥小脑三角内有面神经和前庭蜗神经，稍下方有舌咽神经、迷走神经和副神经，其前方有三叉神经，内侧有展神经。n 三叉神经 位于小脑幕附着缘之下 ,向前外侧走行 ,越过岩骨嵴后进入 Meckel氏腔 ,与三叉神经节相连。向后下弯曲抵达脑桥旁 ,穿脑桥臂根部人脑。该段神经根实际是由三叉神经节的中枢支组成 ,其中包括传导面部痛、温觉的大根 ,传导头面部轻触觉的中间根和执行三叉神经运动功能的小根。在脑桥侧池内上述 3个根可被辨认 ,在一般情况下 ,三叉神经的运动根粘附在感觉根前内侧的上方 ,当枕下入路时不易见到运动根。三叉神经根长约 6.91mm,直径约 4.17mm,位于展神经外上方约 5.65mm,面神经、前庭蜗神经内上方约 7.94mm。3第四节 脑桥小脑三角二、脑桥小脑三角区的脑神经（一）面神经n 面神经 facial nerve在橄榄与小脑下脚之间的隐窝外侧连于延髓脑桥沟的外端，包括运动根和感觉根。运动根支配面部、头皮和耳部诸肌、颈阔肌、镫骨肌、茎突舌骨肌和二腹肌后腹。感觉根含有经鼓索来自舌前 2/3的味觉纤维，及支配泪腺、下颌下腺、舌下腺及鼻腔粘膜和腭粘膜的腺体的副交感节前纤维。n 由于在脑桥小脑角处，感觉根居于面神经和前庭蜗神经之间，所以称之为 中间神经intermediate nerve。中间神经最初粘着于前庭蜗神经上而不是面神经上；当接近内耳道时，中间神经才与面神经相连。4第四节 脑桥小脑三角二、脑桥小脑三角区的脑神经（一）面神经n 中间神经分为三段 :q 起始段为前庭蜗神经的一部分 ,长6.52mm(5.38 8.32mm)；q 中间为游离段，长度平均约 6.21mm；q 第三段与面神经合并走至内耳道底 ,平均长约 4.72m。n 面神经位于前庭蜗神经的前上方，与前庭蜗神经一起向前外侧走行，进入内耳道 ,在此处面神经运动根位于前庭蜗神经前上方的凹槽内 , 中间神经位于二者之间。面神经从脑干至内耳门的平均长度为 15.5mm。5第四节 脑桥小脑三角二、脑桥小脑三角区的脑神经（二）前庭蜗神经 vestibulocochlear nerve n 前庭蜗神经与面神经一起越过小脑中脚，二者之间部分性地隔以迷路动脉，在面神经的后外方，前庭蜗神经在延髓脑桥沟进入脑干，面神经与前庭蜗神经进入脑干处相距2.31mm(1.45 3.61mm)。n 前庭蜗神经脑池段长度为 11.27mm(9.1714.32mm),在内耳门处直径为 3.26mm (2.14 5.31mm)。n 前庭神经与蜗神经一起进入内耳道，在内耳道的外侧端蜗神经与前庭神经分开。 n 第四脑室脉络丛经第四脑室外侧孔突至面神经和前庭蜗神经下方、舌咽神经的背面 ,外侧为小脑的绒球 ,恰好位于面、前庭蜗神经起点水平 ,是术中寻找面神经和前庭神经脑干端的重要标志。6第四节 脑桥小脑三角二、脑桥小脑三角区的脑神经（三）三叉神经 trigeminal nerven 包括粗大的感觉根和较小的运动根，运动根位于感觉根的内侧，当枕下入路时不易见到运动根。n 三叉神经根长约 6.91mm,直径约 4.17mm,位于展神经外上方约 5.65mm,面神经、前庭蜗神经内上方约 7.94mm。n 小脑上动脉或小脑下动脉、或者基底动脉的脑桥支均可能接触或压迫三叉神经感觉根，这些局部关系对三叉神经痛的病因分析有意义。7第四节 脑桥小脑三角二、脑桥小脑三角区的脑神经（三）三叉神经 trigeminal nerven 三叉神经感觉根在小脑幕附着缘之下向前外侧走行 ,越过颞骨岩部上缘，进入位于颞骨岩部尖处的 Meckel氏腔 ,与三叉神经节相连。n 从头颅的表面颧弓的后端向颅内深入 4.5 5cm是三叉神经节的位置，此节呈新月形，其凸面朝向前外，在其表面可见相互交织的神经束。n 在海绵窦后部，三叉神经节内侧是颈内动脉；节的下方是三叉神经的运动根、岩大神经、颞骨岩锥尖、破裂孔，以及颈动脉管内的颈内动脉。 8第四节 脑桥小脑三角二、脑桥小脑三角区的脑神经（四）展神经 abducent nerve n 在面神经内侧自脑桥下缘的延髓脑桥沟离开脑干 ,向前外侧上行，沿枕骨斜坡穿过脑桥池时与小脑下前动脉关系密切 ,小脑下前动脉从该神经腹侧越过者为常见 ,少数也自该神经背方越过。当自其背方越过时可使展神经受到压迫。9第四节 脑桥小脑三角二、脑桥小脑三角区的脑神经（四）展神经 abducent nerven 在鞍背外侧展神经穿过硬脑膜，跨过颞骨岩部上缘的岩上窦陡然向前弯行；在接近颞骨岩尖时，展神经位于三叉神经内侧，在此展神经进入一纤维骨性管（ Dorello管） ,此管是由颞岩尖端与 岩蝶韧带 petrosphenoidal ligament形成的，蝶岩韧带将鞍背外侧缘与颞岩上缘近侧端连接起来的纤维带。n 展神经脑池段长约 5.76mm,距外侧的面神经、前庭蜗神经约 6.84mm,进入Dorello管处距中线约 3.45mm。10第四节 脑桥小脑三角二、脑桥小脑三角区的脑神经（五）舌咽神经 glossopharyngeal nerven 于前庭蜗神经根的下方和迷走神经根的上方经延髓橄榄与小脑下脚之间的橄榄后沟出脑，行向前外侧，至颞骨岩部后面前庭水管的三角形凹窝处。n 感觉根丝位于背侧 ,运动根丝位于腹侧。n 舌咽神经起点与面神经起点的距离为 2.7土1.2mm,在内耳门水平两神经相距 3.91.5mm。n 舌咽神经经小脑绒球的下内方至枕骨的颈静脉结节 ,常位于结节的一个小凹沟内，然后舌咽神经突然转向下，经颈静脉孔的前内侧部出颅。n 舌咽神经脑池游离段长度为 17.71.9mm,舌咽神经在颈静脉孔处口径为 1.2土 0.5mm。11第四节 脑桥小脑三角二、脑桥小脑三角区的脑神经（六）迷走神经 vagus nerve n 以 8 10条根丝自延髓出脑，位于舌咽神经根的下方 ,向外走行。迷走神经的根丝会合形成一扁索，在绒球的下方行至颈静脉孔，经此孔出颅，出颅时与副神经伴行，两神经共有一蛛网膜和硬脑膜鞘。n 迷走神经从脑干到颈静脉孔的游离段长度为 18.5士 2.6mm,进入颈静脉孔的迷走通道 ,迷走神经颈静脉孔处直径为 0.80.6mm。n 舌咽、迷走神经根起始端的上方 ,沿橄榄上窝解剖可达第四脑室外侧孔。这里是小脑延髓池的起始处 ,也是椎、基底动脉汇合点水平的标志。12第四节 脑桥小脑三角二、脑桥小脑三角区的脑神经（七）副神经 accessory nerve n 脑根较小，以 4 5条根丝出现于迷走神经根的下方 ,两者紧邻n 脊髓根出脊髓后合成一干，在椎动脉的后方进入枕骨大孔，向上转为外行至颈静脉孔n 脑根和脊髓根常合成一短干，与迷走神经一起包在同一硬膜鞘内进入颈静脉孔后外侧部，但是在副神经与迷走神经之间有蛛网膜隔开。n 穿过颈静脉孔后，脑根与脊髓根分开，立即在迷走神经下神经节的上方并入迷走神经。1314第四节 脑桥小脑三角二、脑桥小脑三角区的脑神经颈静脉孔 jugular foramenn 位于内耳道的下方 ,斜坡中线的两侧，一般右侧的孔较大，是颅后窝重要的颅底通道。骨性颈静脉孔由枕骨和颞骨构成，颞骨岩部的后下缘构成颈静脉孔的前外侧壁，枕骨鳞部的前外侧缘构成孔的后内侧壁。n 颞骨和枕骨向孔内的突起分别称为颞突和枕突，是颈静脉孔内的重要骨性标志。两者之间多以纤维连接，有时融合形成骨桥。15第四节 脑桥小脑三角二、脑桥小脑三角区的脑神经颈静脉孔 jugular foramenn 现代纤维外科解剖学研究将颈静脉孔分为三部分：前内侧的岩部、后外侧的乙状窦部和两者之间的神经部。n 神经部是手术中能够明显看到的部分，其表面的硬脑膜向孔内凹陷，并被连接颞骨岩部的颈静脉棘和枕骨的颈静脉突表面的硬膜隔分为上方的 舌咽通道 glosopharyngeal meatus和下方的 迷走通道 vagus meatus，两者位于颞、枕突及其弧形硬脑膜连接的内侧。16第四节 脑桥小脑三角二、脑桥小脑三角区的脑神经颈静脉孔 jugular foramenn 舌咽通道小而深，呈漏斗状，有舌咽神经通过；n 迷走通道浅而大，呈卵圆形漏勺状，面积为舌咽通道的两倍，有迷走神经和副神经通过。n 颈静脉孔内结构的相互关系：岩下窦与咽升动脉的脑膜支位于孔的前内侧，岩下窦向后斜行下降；乙状窦和枕动脉的脑膜支位于颈静脉孔的后外侧部；在两者之间，依次为舌咽神经、迷走神经和副神经。17临床要点 脑桥小脑角综合征主要临床表现（ 1）蜗神经受损征 病人开始出现患侧进行性持久性耳鸣（蜗神经受剌激症状） ,然后出现蜗神经破坏症状即耳聋 ,并出现前庭神经受压症征,如眩晕、平衡障碍和眼震等症征。（ 2）肿瘤向前上方生长可压迫三叉神经根而出现三叉神经受累症征，即病变同侧面部感觉障碍 ,早期表现刺激症状而出现面部疼痛 ,后出现缺失症状 ,包括面部皮肤、结膜、口腔、舌、软腭、硬腭及鼻粘膜感觉缺失（三叉神经感觉根受累）；咀嚼肌瘫痪和萎缩 ,张口时下颌偏向患侧（三叉神经运动根受累）。严重者可引起神经麻痹性角膜炎，角膜出现溃疡（三叉神经第一支眼神经的鼻睫神经分支司角膜感觉）。也可出现角膜反射减退或消失 (三叉神经参与角膜反射弧 ,三叉神经受累则此反射孤受累 )。（ 3）面神经受累 ,出现患侧周围性面瘫 (完全性面瘫 )即病侧额纹变浅或消失 (额肌）、眼裂增大（肌轮臣肌）、出现贝尔现象（ Bells phenomenon） ,即闭眼时 ,瘫痪侧眼球向外上方转动，露出白色巩膜、鼻唇沟变浅或消失 ,示齿时口角偏向健侧（口周围肌） ,舌前 2/3部位味觉缺失（鼓索）。早期可出现刺激症状而面肌痉挛。 18临床要点 脑桥小脑角综合征主要临床表现（ 4）病变累及展神经，出现病侧眼球外展活动受限（外直肌麻痹）、复视和内斜视。（ 5）病变累及延 脑神经，出现吞咽困难、呛咳（舌咽和迷走神经受累）、声音嘶哑（喉返神经受累）、患侧软腭上提受限、咽反射减弱或消失（舌咽和迷走神经受累） ,舌后 1/3味觉和一般感觉缺失（舌咽神经舌支受累）。也可影响到副神经 ,可出现胸锁乳突肌和斜方肌麻痹及萎缩而表现向对侧转颈不能和同侧耸肩无力。有时可影响舌下神经出现病侧舌肌萎缩、舌肌瘫痪、伸舌偏向患侧（舌下神经核下瘫）等症状。（ 6）脑桥和小脑受损，患者出现小脑功能失调、步态不稳、肢体躯干共济失调 ,病侧指鼻试验和跟膝胫试验不准 ,快速轮替试验笨拙。脑桥受损可出现对侧肢体偏瘫（延髓锥体交叉平面以上损伤皮质脊髓束）和感觉障碍（损伤脊髓丘脑束）。19第四节 脑桥小脑三角三、脑桥小脑三角区的动脉1小脑下前动脉 anterior inferior cerebellar arteryn 是基底动脉下部发出的分支 , 发出后与基底动脉形成 450角向后外侧走行。n 在小脑中脚处形成桥臂袢 ,至绒球外上方弯向下内侧 ,形成一个凸向前外的内耳道袢 , 动脉袢顶位于内耳门处者或稍突入内耳道者占 40%,袢顶突入内道的中、外1/3交界处者占 50%,袢顶达内耳道全长一半以上者占 10%。n 小脑下前动脉到达内耳道时常发出 1 2条迷路动脉，动脉本干自内耳道拐出后发出分支供应小脑下面的前外侧区，并与椎动脉发出的小脑下后动脉相吻合。n 少数分支供应脑桥的下外侧部，有时也发分支供应延髓上部。20第四节 脑桥小脑三角三、脑桥小脑三角区的动脉n 小脑下前动脉与展神经起始段的关系极为密切 , 约 79%行于展神经腹侧 , 16%行经展神经的背侧 , 5%穿展神经的两束神经纤维之间。n 小脑下前动脉与面神经及前庭神经的关系也很密切 ,动脉位于神经根腹侧者占 35%,位于神经根背侧者约占 10%,穿两神经之间或面神经与中间神经之间者占 45%,呈袢状围绕此两神经者占 10%。21第四节 脑桥小脑三角三、脑桥小脑三角区的动脉2迷路动脉 labyrinthine arteryn 细长 ,多发自小脑下前动脉 ,也可发自基底动脉下段、小脑上动脉或小脑下后动脉。n 迷路动脉多为 1 2支 ,少数为 3 4支 ,主支的外径平均 0.2mm。走行于前庭蜗神经和面神经腹侧者占 75%,伴行于两神经之间者占 15%,位于神经背侧者占 5%。n 从内耳门前内方与面神经之间入内耳道 ,在内耳道前内侧壁与面神经之间向道内走行 ,然后经面神经深面潜入前庭蜗神经前上面的凹槽中。在此 ,除发支至神经外 ,主支继续向内耳道底方向走行 ,穿内耳道底入内耳。 22第四节 脑桥小脑三角三、脑桥小脑三角区的动脉3小脑下后动脉 posterior inferior cerebellar arteryn 一般起于自椎动脉行至延髓橄榄下端处 ,弯曲向后环绕橄榄，继而在舌咽神经、迷走神经根后面上升到脑桥下缘，沿第四脑室下外侧缘弯曲下行，最后转向外侧进入小脑谷并分为内、外侧支。n 内侧支向后行于小脑半球和下蚓部之间，供应小脑半球下面和下蚓部。n 外侧支供应小脑半球下面达外侧缘，并与小脑下前动脉和小脑上动脉的分支吻合。n 小脑下后动脉干发出分支供应延髓下橄榄核背侧和舌下神经核及其根丝外侧部分、第四脑室脉络丛和小脑齿状核。23第四节 脑桥小脑三角三、脑桥小脑三角区的动脉n 小脑下后动脉与第 、 、 对脑神经的位置关系极密切 ,可分为三型:q 背侧型 ,即动脉的前段和外侧段位于神经根的背侧 ,约占 25%;q 腹侧型 ,即动脉位于神经根的腹侧 ,约占 15%;q 穿神经根型 ,即尾袢穿行于第 、 、 脑神经根之间 ,约占60%,根据穿过神经根的不同，此型又可分为n 穿副神经根根丝者占 20%,n 穿副神经与迷走神经根之间者占 15%,n 穿迷走神经根根丝者占 10%,n 穿舌咽神经与迷走神经之间者占 5%。24第四节 脑桥小脑三角四、脑桥小脑三角的静脉回流n 脑桥小脑三角区多数静脉引流到岩上窦。n 岩上窦 superior petrosal sinuses起自海绵窦的后上部，沿小脑幕的附着缘行向后外方，跨过三叉神经上方进入颞骨岩部上缘的岩上窦沟内，并向后汇入横窦。n 岩静脉又称 Dandy静脉 ,是一粗短干 ,起源于脑桥小脑角池 ,由来自脑桥、小脑半球、脑干和第四脑室的许多属支汇合而成。汇合点位于三叉神经感觉根背侧者占 65%,位于绒球外侧者占 25%,位于小脑水平裂者占 10%。通常在三叉神经下方向前外走行 ,正好在内耳门上方、三叉神经腔的外侧注入岩上窦。25第四节 脑桥小脑三角四、脑桥小脑三角的静脉回流n 岩下窦 inferior petrosal sinuses 起自海绵窦的后下部，在颞骨岩部和枕骨基底部之间的岩下窦沟内行向后外，穿过颈静脉孔的前部，终于颈内静脉上球。岩下窦接受迷路静脉，并且还接受来自延髓、脑桥和小脑下面的静脉属支。n 乙状窦 sigmoid sinuses起自横窦离开小脑幕处，每侧乙状窦在颞骨乳突部的乙状窦沟内弯向内下方，跨过枕骨的颈静脉突，并转而向前至位于颈静脉孔后方的颈静脉上球。向前，有一薄的骨板将乙状窦的上份与乳突窦和乳突小房隔开。乙状窦沟宽度约10.45mm(8.21 13.48mm)。乙状窦沟上曲与颅外面及外耳道后壁位置关系极密切。此部与外耳道后壁的平均距离约 12.57mm(0.24 25.36mm)。上曲上方颅骨的厚度为 5.26mm(3.57 9.3lmm)。 26第四节 脑桥小脑三角五、内耳道n 内耳道位于颞骨岩部后面 ,向前外方走行 ,前上方与三叉神经根相邻 ,后下方为颈静脉孔 ,内侧为小脑和脑