内科心包疾病PPT课件VIP

心心 包包 疾疾 病病1概况概况 按病因：按病因：原发感染性原发感染性 心包炎症心包炎症非感染性非感染性 心包炎心包炎 (肿瘤、代谢性疾病、尿毒肿瘤、代谢性疾病、尿毒症等）症等） 按病情进展：急性、慢性、粘连性、慢性按病情进展：急性、慢性、粘连性、慢性缩窄性等缩窄性等2第一节第一节 急性心包炎急性心包炎（ Acute pericarditis)3病病 因因 causes1. 急性非特异性急性非特异性2. 感染感染 ：病毒、细菌、真菌等：病毒、细菌、真菌等3. 自身免疫性自身免疫性 ：风湿热、系统性红斑狼疮等：风湿热、系统性红斑狼疮等4. 肿瘤肿瘤 ：原发性、继发性：原发性、继发性5. 代谢疾病代谢疾病 ：尿毒症、痛风：尿毒症、痛风6. 物理因素物理因素 ：外伤、放射性：外伤、放射性7. 邻近器官疾病邻近器官疾病 ：急性心梗、胸膜炎等：急性心梗、胸膜炎等4病病 理理 pathology 分为：分为：1、 纤维蛋白性纤维蛋白性 心包上有纤维蛋白心包上有纤维蛋白、白细胞渗出，无液体积聚、白细胞渗出，无液体积聚2、 渗出性渗出性 渗出液为浆液纤维蛋白渗出液为浆液纤维蛋白性，液体量较大性，液体量较大 心外膜下心肌也可有炎性变化，范围广时心外膜下心肌也可有炎性变化，范围广时称为心肌心包炎。称为心肌心包炎。5本图表示一纤维素性心包炎的形态。许多淡红色弯弯曲曲的呈丝线状的物质为纤维蛋白的沉积物，它们从心外膜表面一直延伸到黄色分泌液中。这类心包炎是肾衰性尿毒症、心肌梗塞以及急性风湿性心脏炎的表现。 6这是一个纤维素性心包炎的例子。由于红棕色的纤维蛋白沉积，心包表面从正常的平滑发光变得粗糙。7显微镜下可见心包的表面沉积的淡红纤维素向外延伸。并有炎症存在。纤维素可以是整齐和清晰的、有时也可能是粘连在一块。 8临床表现临床表现 纤维蛋白性纤维蛋白性 心包炎心包炎症状：症状： 主要症状：主要症状： 心前区疼痛心前区疼痛 为多为多见，且常是主要症状见，且常是主要症状 疼痛性质：可尖锐，也可呈疼痛性质：可尖锐，也可呈压榨性压榨性 与与 呼吸运动有关呼吸运动有关 ，常因咳嗽，常因咳嗽、深呼吸、变换体位或吞咽、深呼吸、变换体位或吞咽而加重而加重 可放射可放射 至颈部、左肩部、左至颈部、左肩部、左臂等臂等体征：体征： 心包摩擦音心包摩擦音 为为典型体征典型体征 与心室收缩和与心室收缩和心室舒张相一心室舒张相一致的致的 双相性摩双相性摩擦音擦音 积液增多时摩积液增多时摩擦音消失擦音消失9临床表现临床表现 渗出性渗出性 心包炎心包炎 症状：症状： 呼吸困呼吸困难难 是最突出的是最突出的症状，严重者症状，严重者端坐呼吸，身端坐呼吸，身体前倾，可有体前倾，可有发绀，发绀， 或或 压迫症状压迫症状 ：干咳、声音嘶干咳、声音嘶哑，吞咽困难哑，吞咽困难 体征：触诊：心尖搏动弱；体征：触诊：心尖搏动弱；叩诊：心浊音界向两侧扩大叩诊：心浊音界向两侧扩大， 心包积液征心包积液征 （ Ewart征左征左肩胛骨下浊音及支气管呼吸肩胛骨下浊音及支气管呼吸音）；听诊：音）；听诊： 心包叩击音心包叩击音 收缩压降低收缩压降低 ，舒张压变化不，舒张压变化不大，大， 脉压变小脉压变小 ；心脏压塞严；心脏压塞严重时可出现重时可出现 奇脉奇脉 大量时累及静脉系统出现颈大量时累及静脉系统出现颈静脉努张、肝肿大及下肢水静脉努张、肝肿大及下肢水肿肿 10临床表现临床表现 心脏压塞心脏压塞cardiac tamponade快速 时：急性心脏压塞。明显心动过速、血压下降、脉压变小和静脉压上升较慢 时：亚急性或慢性心脏压塞。体循环静脉淤血、颈静脉努张、 奇脉 （大量积液患者，吸气时桡动脉搏动明显减弱或消失，呼气时复原）等。11辅助检查辅助检查 examinations一、化验检查一、化验检查取决于原发病取决于原发病 ，感染者常有白细胞计，感染者常有白细胞计数增加、血沉加快等数增加、血沉加快等二、二、 X线检查线检查渗出性心包炎有价值渗出性心包炎有价值 ：心脏阴影向两侧：心脏阴影向两侧扩大可成烧瓶型，心脏搏动减弱或消失，扩大可成烧瓶型，心脏搏动减弱或消失，肺部无明显充血现象。肺部无明显充血现象。12影像学检查影像学检查13examinations三、心电图三、心电图 ECG ：1.ST段抬高段抬高 ：除：除 aVR导联外，所有导联导联外，所有导联 ST段呈弓背向下性抬高，段呈弓背向下性抬高，2.T波低平及倒置波低平及倒置 ：一至数日后，：一至数日后， ST段回到段回到基线，出现基线，出现 T波低平及倒置，波低平及倒置，3.P-R段压低段压低 ：除：除 aVR导联外导联外 P-R段压低，段压低，4.QRS低电压低电压 ，大量积液时可见，大量积液时可见 电交替电交替 ，5.无病理性无病理性 Q波波 ，常有窦速。，常有窦速。14发病第 1天发病第 3天15第 18天第 3个月16实验室检查实验室检查四、超声心动图（简单易行，迅速可靠）四、超声心动图（简单易行，迅速可靠） 液性暗区液性暗区 心脏压塞时：右心房及右心室舒张期塌陷心脏压塞时：右心房及右心室舒张期塌陷，吸气时右心室内径增大，左心室内径减，吸气时右心室内径增大，左心室内径减小，室间隔左移小，室间隔左移五、心包穿刺：五、心包穿刺：可以做定性检查。也可解除心脏压塞症状可以做定性检查。也可解除心脏压塞症状17液性暗区液性暗区及 纤维条索18常见心包炎的鉴别及治疗常见心包炎的鉴别及治疗急性非特异性 结核性 化脓性 肿瘤性心脏损伤后综合征病 史上感史，起病急，常反复发作伴原发结核表现伴原发感染病灶，或败血症表现转移性肿瘤多件有手术、心梗等心脏损伤史，可反复发作发热 持续发热 常无 高热 常无 常有心包摩擦音明显，出现早 有 常有 少有 少有胸痛 常剧烈 常无 常有 常无 常有 19常见心包炎的鉴别及治疗常见心包炎的鉴别及治疗急性非特异性 结核性 化脓性 肿瘤性心脏损伤后综合征白细胞计数正常或增高正常或轻度增高明显增高正常或轻度增高正常或轻度增高血培养 + 心包积液量 较少 常大量 较多 大量一般中量性质 草黄色或血性多为血性 脓性多为血性常为浆液性20常见心包炎的鉴别及治疗常见心包炎的鉴别及治疗急性非特异性 结核性 化脓性 肿瘤性心脏损伤后综合征细胞分类 淋巴细胞 较多 淋巴细胞 较多 中性粒细 胞较多淋巴细胞较多淋巴细胞较多细菌 无 有时找到结核杆菌 化脓性细 菌 无 无治疗 非甾体抗 炎药 抗结核药 抗生素及心包切开原发病治疗心包穿刺糖皮质激素21治疗、预后治疗、预后 1.病因治疗。（病因治疗。（ 结核性心包炎易演变为慢性结核性心包炎易演变为慢性缩窄性心包炎缩窄性心包炎 ）。）。 2. 如出现心包填塞，行心包穿刺缓解症状如出现心包填塞，行心包穿刺缓解症状。 3.复发性心包炎：大剂量非甾体抗炎复发性心包炎：大剂量非甾体抗炎 药，药，无效者给予糖皮质激素，顽固性复发性心无效者给予糖皮质激素，顽固性复发性心包炎行心包切除术。包炎行心包切除术。22第二节第二节 缩窄性心包炎缩窄性心包炎(Constrictive Pericarditis)23Main Points 缩窄性心包炎：心脏被致密厚实的纤维化或钙化的缩窄性心包炎：心脏被致密厚实的纤维化或钙化的心包所包围，使心室舒张期充盈受限。心包所包围，使心室舒张期充盈受限。 病因病因 ：继发于急性心包炎，结核性最常见：继发于急性心包炎，结核性最常见 临床表现：临床表现： 症状症状 ：呼吸困难、乏力、上腹胀满等：呼吸困难、乏力、上腹胀满等体征体征 ：颈静脉怒张、肝大、腹水、下肢水肿，：颈静脉怒张、肝大、腹水、下肢水肿，Kussmaul症症 （缩窄性心包炎患者吸气时周围（缩窄性心包炎患者吸气时周围静脉回流增多缩窄的心包使心室失去适应性扩张能静脉回流增多缩窄的心包使心室失去适应性扩张能力，致静脉压升高，吸气时颈静脉扩张更明显）力，致静脉压升高，吸气时颈静脉扩张更明显）心尖搏动不明显，心浊音界不大，心音低、心尖搏动不明显，心浊音界不大，心音低、 心包叩心包叩击音击音 （舒张期充盈血流突然受阻引起心室壁振动）（舒张期充盈血流突然受阻引起心室壁振动），收缩压降低，脉压变小。，收缩压降低，脉压变小。24Main Points 实验室检查：实验室检查： X线：心影偏小线：心影偏小 ，左右心缘变，左