门静脉血栓的诊治 PPT课件

门静脉栓塞的诊治目录1 门静脉栓塞（ Portal Vein Thrombosis, PVT）2 急性 PVT3 慢性 PVT4 肝硬化与 PVT5 研究方向6 抗凝治疗门静脉栓塞（ PVT）n 分类： （ 1）急性 PVT （ 2）慢性 PVTn 分组： （ 1）儿童 （ 2）肝硬化 （ 3）肝移植 （ 4）其他n 原因： （ 1）局部原因 （ 2）全身原因Condat B, Hepatology, 2000Laurie D. DeLeve, Hepatology, 2009局部因素：更容易引起急性 PVT vs A on C分 类 局部具体危 险 因素肿 瘤 腹腔内任何 脏 器 肿 瘤肝硬化 肝功能无 恶 化但有加速外因（脾切除、外科 门 腔静脉分流术 、 TIPS后功能失 调 或血栓形成 倾 向）；病情 恶 化而没有明 显 加速外因门 静脉系 统 破坏 脾切除 术 、 结肠 切除 术 、胃部切除 术 、胆囊切除 术肝移植、腹部外 伤 、外科 门 腔静脉分流 术 、 TIPS局部炎症 损伤 新生儿 脐 炎、 脐 静脉未 闭憩室炎、 阑 尾炎、胰腺炎、胆囊炎十二指 肠溃疡 、克隆病， 溃疡 性 结肠 炎淋巴 结 炎 、巨 细 胞病毒性肝炎Ogren M, World J Gastoenterol, 2006Condar B, Hepatology , 2000Plemmons RM, Clin Infect Dis , 1995Webb LJ, Q J Med, 1979全身系统因素： (明确有局部高危因素的同时 ,也要排除有无系统因素 )高危因素 PVT患者比例 % BCS患者比例 %C蛋白缺乏 * 0 26 10 30S蛋白缺乏 * 2 30 7 20抗凝血 酶 缺乏 * 0 26 0 23血 浆 酶 原缺乏 * 0 6 0 4骨髓增生异常 综 合征非典型典 型 30 40141740 5025 3510 25抗磷脂 综 合症 6 19 4 25阵发 性睡眠性血 红 蛋白尿（ PNH） 0 2 0 4白塞氏病（ Behcets病） 0 31 0 33因子 Leiden突 变 6 32 6 32因子 突 变 14 40 5 7近期 怀 孕 6 40 6 12近期使用避孕 药 12 6 60高 类 胱氨酸血症 12 22 37TT677 MTHFR 基因型 11 50 12 22*被认为会加重 PVT及 BCS Janssen HL, Blood, 2000; Denninger MH,Hepotology, 2000;Bhattacharyya M, Am J Clin Pathol,2004; Mahmoud AE, Gut, 1997 明确 PVT原因的要点1. 首先考虑有没有肝硬化、腹部肿瘤及腹腔炎症，可通过腹部超声及CT结果判断，结合其他适当的辅助检查结果综合分析；n 如果患者没有进行性发展的肝硬化及腹部肿瘤，总结分析患者当前存在致 PVT的各种高危因素，包括真红、 PNH、白塞氏病、抗磷脂综合症、口服避孕药、怀孕、先天性蛋白 C、蛋白 S缺乏、基因突变或遗传缺陷等；n 不要仅凭正常的或轻度异常的血常规结果就排除骨髓增生性疾病；n 当凝血因子水平下降，需考虑肝功能异常可能会导致低蛋白 C、低蛋白 S、低抗凝；直系亲属筛查阳性的，也要考虑有无遗传缺陷高危因素。Laurie D. DeLeve, Hepatology, 2009急性 PVT临床表现 ： （症状与体征不相符为特征性 vs Peritonitis）1. 非感染性 ：发热、腹痛、血便、肠梗死、肠穿孔、休克、 MSOF2. 感染性：畏寒、寒战、高峰热，肝区疼痛、休克，血培养阳性，肝脓肿 Laurie D. DeLeve, Hepatology, 2009; Dourakis SP, Lancet, 2006Kumar S, N Engl J Med, 2001; Valla DC, J Hepatol, 2000; Grendell JH, Gastroenterology, 1982; Clavien PA, Br J Surg, 1990; 诊断1、腹部彩超2、腹部 CT：注射造影剂后，动脉相增强，门脉相减弱。肠壁变薄，或浆膜层没有增强的都提示肠梗死。肝门可扩张，胆囊淤积，增强后可见管壁增厚，需和急性胆囊炎相鉴别 3、腹部 MRVan Gansbeke D, AJR Am J Roentgenol, 1985;Chou CK, Abdom Imaging, 2004;Cerri GG, Surg Endosc,1991;Mathieu D, Radiology, 1985诊断急性 PVT的建议要点 1. 不管有无发热或肠梗阻，腹痛超过 24小时的均需考虑有无急性 PVT可能；2. 怀疑 PVT，建议腹部 CT及其增强，如果 CT不能及时，也应及时腹部彩超检查；3. 确诊急性 PVT，患者出现畏寒发热，不管腹腔有无发现感染灶，都要考虑感染性门静脉炎，需常规抽血培养；4. 确诊急性 PVT，患者出现腹水、肠壁变薄、肠壁增厚但增强后浆膜影像缺如及多脏器功能衰竭，提示肠梗死可能，需外科手术探查及处理，直至腹痛症状缓解。Laurie D. DeLeve, Hepatology, 2009治疗目的： 使阻塞的静脉再通，避免肠梗死及门静脉高压。 1、抗生素：一旦出现发热及白细胞升高，不管有无明确细菌感染，抗生素因尽早使用，因为有文献报道单用抗生素也可使阻塞的静脉再通。 2、抗凝治疗：抗凝至少 3个月以上，而长期有促凝高危因素的患者应长期抗凝治疗。（ 50%、 40%、 10%、 5%）3、其他：外科取栓术、全身或局部溶栓、门脉分流术及 TIPS。 （ 15%、 60%、 25%、60%）* 至今仍无一个正规的大型研究来比较抗凝与其他几种方法的风险 /获益。但是，与单纯抗凝治疗比较，有创治疗不但疗效较差，且具更大风险。 Bari N, Am J Surg ,1996;Bates SM, Negl J Med,2004;de Franchis R, J Hepatology, 2005;Hollingshead M, J Vasc Interv Radiol 2005;Malkowshi P, Hepatogastroenterology 2003;Laurie D. DeLeve, Hepatology, 2009处理急性 PVT的建议要点：1. 急性 PVT患者考虑保守治疗时，抗凝治疗时间至少 3周，刚开始给予低分子肝素快速抗凝，病人情况稳定后改口服抗凝。2. 急性 PVT患者如果长期存在栓塞高危因素，建议予长期抗凝治疗。3. 如无禁忌症，血栓波及肠系膜静脉的患者也建议长期抗凝治疗。4. 急性 PVT患者有任一感染依据，及时给予抗生素治疗。Laurie D. DeLeve, Hepatology, 2009慢性 PVT 1. 定义：慢性 PVT，也称门静脉海绵样变性 ， 可并发食管胃底静脉曲张、门脉高压性胆道病、门脉高压性胰管病。2. 临床表现及 Lab：食管胃底静脉曲张破裂出血（少见）、脾大、胆汁淤滞、亚临床肝性脑病；肝功能大都正常、凝血功能中度异常、肝肺综合症。3. 影像学检查及诊断 ：腹部超声、 CT或 MR ( 见下） 。Laurie D. DeLeve, Hepatology, 2009;Condat B, Hepatology, 2003;Condat B, Gastroenterology, 2001;Minguez B, Hepatology, 2006; Dumortier J, Endoscopy, 2003Chou CK, Abdom Imaging, 2004诊断影像学检查：1. 地图样匐行结构、门静脉及其主要分支缺如。门动脉通常扩张。2. 如果没有肝硬化，肝脏尾叶可增大，左侧叶或右叶萎缩。3. 脐静脉连接阻塞下游的门静脉左分支，所以通常不会扩张。4. 胆道与硬化性胆管炎的影像学特征相似，呈串珠样改变。5. 胰腺的静脉海绵样变性也容易被误认为胰腺肿大。6. 特征性的改变是许多微小的侧枝循环血管形成一团把 主要的胆管包绕在里面，注射造影剂后的门静脉相有增强表现。Chou CK, Abdom Imaging, 2004;Condat B, Hepatology, 2003;Dumortier J, Endoscopy, 2003.慢性 PVT的诊断建议要点 1. 所有初诊门脉高压的病人，都要考虑到慢性 PVT的诊断。2. 诊断慢性 PVT，需行腹部彩超及腹部 CT或 MR。3. 诊断慢性 PVT，可见地图状的匐行静脉替代正常的门静脉。Laurie D. DeLeve, Hepatology, 2009;治疗 1. 上消化道出血的防治： -受体阻断剂、内镜下治疗（硬化剂、 套扎 ）、TIPS 、外科门体分流术、 脾切除术 、血管离断术。2. 预防血栓再发：抗凝治疗。 (降低再栓风险，出血风险也没提高）3. 门脉高压性胆道疾的治疗：内镜下置管术、门体分流术 Condat B, Gastroenterology, 2001;Orloff MJ, J Am Coll Surg,2002 ;Senzolo M, Aliment Pharmacol Ther, 2006;Orr DW, Hepatology, 2005;Kitchens CS, J Thromb Thrombolysis, 2007;Dumortier J, Endoscopy, 2003;Chaudhary A, Br J Surg, 1998.慢性 PVT的治疗建议要点 1. 所有慢性 PVT都要筛查是否存在食管胃底静脉曲张，有活动性出血的要给予及时治疗，有肝硬化的要做好一级和二级的预防出血措施。2. 非肝硬化慢性 PVT，如果没有禁忌症，同时存在静脉血栓形成的长期风险，可以考虑长期抗凝治疗。对于伴有静脉曲张的慢性 PVT患者，在做好预防静脉曲张出血的基础上，才能开始抗凝治疗。Laurie D. DeLeve, Hepatology, 2009;肝硬化合并 PVT流行病学 ： PVT在肝硬化十分常见；肝硬化越严重， PVT发生率就越 高；肝癌最常见； PVT在非瘤性肝硬化中患病率 0.6% 16%（发病率不详） 。高危因素： 局部 +全身因素 （多因素：先天 +继发，解剖学 +动力学） 男性、腹部手术、肝脑、腹水、 GIB、低 PLT、 Child-Pugh C级 等； 内镜下治疗 EV F Leiden、 MTHFR和 促凝基因突变 (5F),PC/PS及抗凝因子减少 最常见肝细胞癌的侵犯（ 尤其门脉 D23mm,血 AFP升高时）Tublin ME, AJR Am J Roentgenol ,1997;Nonami T, Hepatology, 1992;Amitrano L, Hepatology, 2000; Amitrano L, Endoscopy, 2002;Amitrano L, J Hepatol , 2004; (20212 mutation )1. 流行病学 : 肝硬化代偿期合并 PVT1%; 肝移植后合并 PVT 8-25%PVT患者中 ,肝硬化占 22-28%肝硬化合并 PVT静脉 部分栓塞 完全栓塞 Total肝内 门 静脉 (IHPV) 7 1 8(19%)门 静脉主干 (PT) 15 0 15(35.7%)脾静脉（ SV） 3 3 6(14.3%)PT+IHPV 3 6 9(21.4%)PT+SV 1 1 2(4.8%)PT+SV+IHPV 2 0 2(4.8%)Total 31(73.8%) 11(26.2%) 42肝硬化合并 PVT肝炎肝硬化中，门静脉栓塞的位置及程度分析表Hitoshi Maruyama, The American Journal of Gastroenterolgoy,2013HM的研究中提及一、传统观点1.高凝状态会促进肝硬化患者合并 PVT的发生及发展2.因为门静脉血流动力学的改变， PVT是肝硬化患者的一个严重并发症3. 门静脉血流缓慢是 PVT进展的高危因素二、新观点1.肝炎肝硬化患者中，多条相关静脉栓塞是 PVT复发的提示因子2.PVT最常见的结局，要么自然溶解，要么静止不变3.PVT对肝硬化患者的预后影响不大肝硬化合并 PVT肝硬化合并 PVTHitoshi Maruyama, The American Journal of Gastroenterolgoy,2013肝硬化合并 PVT1. 原因： 高凝状态 + 门脉血流减慢2. 症状： 脾大最常见，急性 PVT多见发热、腹痛，慢性 PVT多见 EGV、呕血、腹水及消瘦；超过一半的病人出现 GIB及肠梗死。3. 诊断： 腹部彩超、 CT及 MR；经肝对阻塞的门静脉穿刺活检，特异性高，但敏感性低。4. 治疗： 抗凝 （ +门脉支架）、内镜治疗、脾切除术、门体分流术、TIPS。建议或反对