糖尿病周围神经病变ppt课件

糖尿病神经病变的危害和防治1概 述主要内容目 录糖尿病神经病变的分类糖尿病神经病变危害糖尿病神经病变的治疗糖尿病神经病变的发生机制2一、概 述3u定 义 糖尿病神经病变（ diabetic neuropathy， DN）是由于长期高血糖引起体内代谢紊乱、微循环障碍、造成神经缺血、缺氧，逐渐发生各种病理生理改变而导致的神经系统损伤，病变可涉及全身各部位的神经。Andrew J.M. Boulton, MD, FRCP; Diabetic Neuropathies-A statement by the American Diabetes Association; DIABETES CARE, VOLUME 28, NUMBER 4, APRIL 20054糖尿病并发症的流行病学 对北京、上海、天津、重庆四地 10家医院 19912000年住院的 3469例 2型糖尿病患者依据其住院病历进行糖尿病慢性并发症及相关大血管疾病患病率：中国糖尿病杂志 2014年 8月第 22卷第 8期 Chin J Diabetes， August 2014,Vol， 22,No.85 1991-2000年中华 医学会糖尿病学会 （ CDS）对全国 24496位 住院糖尿病患者 并发症调查 数据： 1型糖尿病神经 病变患病率： 44.9% 2型糖尿病神经 病变患病率： 61.8% 神经病变总发病率： 60.3%1. 中国糖尿病防治指南 2007版2. 杨文英 第十二次中华医学会糖尿病学分会全国学术会议发言糖尿病神经病变的流行病学6不同程度 DSPN的患病率7糖尿病前期即会发生神经病变8糖尿病前期即会发生神经病变9高血糖年龄糖尿病病程代谢控制的质量身高背景性和增值性视网膜病变的出现吸烟高密度脂蛋白胆固醇水平心血管疾病u 危 险 因 素10二、分 类1112u糖尿病神经病变的分类2013版中国 2型糖尿病防治指南 12三、发病机制13高糖毒性引起氧化应激的过程常被认为是导致慢性并发症的主要机制生成 AGE 多元醇通路氨基己糖通路PKC激活氧化应激动脉粥样硬化脂肪过氧化作用白细胞附着泡沫细胞形成炎症过程内皮功能紊乱NO内皮缩血管肽 -1血栓素 -A2前列环素高凝状态纤溶过程凝固性血小板反应性高血糖慢性并发症抗氧化剂14多元醇通路发生机制葡萄糖6-磷酸果糖醛糖还原酶 山梨醇脱氢酶山梨醇磷酸己糖激酶血糖在生理浓度时， 醛糖还原酶（ AR)并不被激活 ，葡萄糖经磷酸己糖激酶进入糖酵解或三羧酸循环果糖二氧化碳NADPHNADPH(辅酶因子烟酰嘌呤二核苷酸磷酸 ）NADHNAD+NADP+NADP+(辅酶因子烟酰嘌呤二核苷酸）高血糖状态下，磷酸己糖激酶被完全饱和， 醛糖还原酶（ AR）被激活 ，葡萄糖进入多元醇通路15糖尿病慢性并发症与多元醇通路葡萄糖 山梨醇激活 果糖山梨醇脱氢酶醛糖还原酶山梨醇蓄积渗透压升高组织和细胞损伤糖尿病慢性并发症肌醇丢失GSHNO消耗 NADPH抗氧化应激 氧化应激 三磷酸肌醇 甘油二酯 Na+-K+-ATP酶 细胞缺氧糖酵解障碍血糖升高中国新药与临床杂志（ Chin J New Drugs Rem）， 2006年 11月，第 25卷，第 11期16多元醇通路的危害多元醇通路间 接激活二 酞 甘油(DAG)-蛋白激 酶C(PKC)信号通路细 胞内 NADPH耗竭 肌醇代谢障碍影响中性粒细胞的功能 ,从而削弱细胞防卫功能。还原型谷胱甘肽 (GSH) 减少，使机体抗氧化的能力降低 ,易于受到 氧化应激 的损害。一氧化氮(NO) 生成减少，而影响细胞的功能。造成血管舒张功能障碍和高凝状态形成。Na+-K+-ATP酶活性的降低，影响神经细胞膜功能。内皮细胞通透性增加，基底膜增厚和细胞外基质堆积，造成组织细胞损伤。中国新药与临床杂志（ Chin J New Drugs Rem）， 2006年 11月，第 25卷，第 11期17糖尿病周围神经病变的病理改变Pathology of Diabetic Peripheral Neuropathy节 段性脱髓鞘轴突变性常见的病理改变是节段性脱髓鞘和轴索变性有髓鞘神经纤维无髓鞘神经纤维18四、糖尿病神经病变的危害19u糖尿病感觉神经病变的危害疼痛和感觉异常（感觉型最多见）疼痛和感觉异常（感觉型最多见）DPN以足部多见（ 96%），疼痛可为烧灼样、电击样、刀割样、针刺样等，其程度及时间因人而异，自轻微到剧烈，从反复的短阵性或一过性至持续性疼痛 ,此外 PDN具有夜间加重的特性，严重影响患者的睡眠质量温、痛觉的减退或缺失：烫伤、热水烧伤、足部外伤引起溃疡；关节位置觉和振动觉受损（骨折、跌倒等）；20u糖尿病运动神经病变的危害糖尿病运动神经病变的危害肌肉无力 ,感觉障碍相对较轻四肢远端肌力减退、肌肉萎缩、腱反射消失n 运动神经受损会引起肌肉、关节松弛，导致异常骨性突起或关节畸形，最终引起表皮磨损溃疡形成 Charcot关节病21u糖尿病自主神经病变的危害n 1、瞳孔 泪腺分泌障碍n 2、心血管功能障碍n 3、胃肠道功能紊乱n 4、泌尿生殖系统n 5、汗液分泌障碍22五、治 疗2324一、控制血糖25 2009年 VADT研究 (美国退伍军人研究 )P=0.61新发外周神经病变发生率%强化降糖组 (n=464) 标准降糖组 (n=498)N Engl J Med 2009;360:129-39.强化降糖治疗后，强化降糖治疗后， DPN发生率仍然高达发生率仍然高达 38%强化控制血糖，但 DPN发生率仍高26强化治疗组（ n=80）标准治疗组（ n=80）* 综合干预包括降糖、降压、降脂和生活方式干预等 Gaede P, et al. N Engl J Med 2008;358(6):580591. 12008年年 STENO-2研究研究 ，尽管进行强化综合干预，尽管进行强化综合干预 *治疗，随访治疗，随访 13.3年年仍有仍有 55%外周神经病变和外周神经病变和 49%自主神经病变进展自主神经病变进展发生率综合干预 ,但神经病变仍进展27改善代谢紊乱 ：针对 PKC通路、多元醇通路 、己糖胺通路及糖基化终末产物的药物补充神经生长因子 ： 神经节苷脂 (GS)、维生素 B等神经组织缺血缺氧神经生长因子缺乏氧化应激代谢异常抗氧化 剂 ： -硫辛 酸、 维 生素 C、 维 生素 E等改善微循 环 ：前列腺素 -1、 钙拮抗 剂 及活血化瘀 类 中 药 等二、针对发病机制的治疗28醛糖还原酶抑制剂临床应用情况异常 化合物 治疗标靶 随机临床状态多元醇通路 醛糖还原酶抑制剂 神经山梨醇 索比尼尔(Sorbinil)撤出 (不良反应 )托瑞司他(Tolrestat)撤出 (不良反应 )泊那司他(Ponalrestat) 无效唑泊司他(Zopolrestat)撤出 (疗效甚微 )折那司他(Zenarestat)撤出 (不良反应 )利多司他(Lidorestat)撤出 (不良反应 )非达司他(Fidarestat) III期临床Ranirestat III期临床依帕司他(Epalrestat) 上市销售通过 抑制醛糖还原酶 、糖基化产物蛋白激酶 C、氨基己糖通路、血管紧张