小儿急性呼吸窘迫综合征ARDS指南专家共识解读PPT课件

2015国际小儿急性呼吸窘迫综合征专家共识解读1概 述v ARDS 是由各种内源性及外源性损伤因素导致肺泡毛细血管屏障严重受损， 产生间质性水肿及肺泡水肿， 并在肺泡表面形成透明膜， 进展为肺纤维化。v 这种水肿为富含蛋白的渗出性肺水肿，与心源性肺水肿有本质的区别。v 产生一系列临床症状， 如呼吸急促、呼吸窘迫、顽固性低氧血症、 进行性低氧血症等。v 最佳的诊断标准应是能够确认其具备肺泡 -毛细血管屏障的破坏及透明膜的形成， 但在临床上无法做到这点 .2ARDS介绍病人有 严 重的低氧血症，并且 给 氧以后无 缓 解。有些病人在 应 用 PEEP后有改善。尸 检发现 广泛的肺部侵 润 ，水 肿 ，透明膜形成1967年首次由 Ashbaugh及同事提出 ARDS定 义急性 发 作的低氧血症氧合指数（ PaO2/FiO2200mmHg） ，与 PEEP 水平无关胸片后前位示双肺的浸 润 病 变肺 动 脉嵌楔 压 18mmHg， 没有左房高 压 的表 现ALI： 氧合指数（ PaO2/FiO2300mmHg） ，与 PEEP 水平无关1994年美欧 联 席会 议 （ AECC）提出 ARDS诊 断 标 准并被广泛接受3AECC-ARDS有关质疑急性发病的呼吸衰竭 -时限？ALI的标准可能使临床医师理解错误回顾性分析病人，结合尸解有弥漫性肺泡损伤，按照标准，其敏感性为 75%，特异性为 84%按照严格标准每日观察，（双肺侵润病变）其敏感性为 84%， 特异性为 51%ARDS有待完善有待完善4AECC-ARDS有关质疑氧合指数 胸片 PAWP氧合指数（PaO2/FiO2） 可因吸氧浓度的不同和呼吸机参数的变化而变化特别是PEEP。胸片：阅片者（临床医师，放 射医师）对浸润性病变的理解 可能不一致PAWP典型的 ARDS患者可因胸膜压高或快速的 液体 复苏而使 PAWP增加5v2012年柏林关于 ARDS的定义（诊断标准）对以前的 ARDS的诊断标准作了一定的修改和补充。v会议是由欧洲危重病医学学会发起，并得到美国胸科学会和美国危重病医学学会认可。v文章发表： Intensive Care Med (2012)38:1573-1582 6柏林 ARDS诊断标准制定原则该诊 断 标 准必 须满 足以下三 项标 准可行性：指急 诊 医 师 能依靠常规 的 诊 断性 检查 和 /或 临 床 资 料在尽可能最短的 时间 内作出 诊断可信性：医 师 之 间对 定 义标 准的 认 可准确性：建立 诊 断 标 准准确性的方法是需要有一个金 标 准，ARDS没有用于参考的金 标 准，只能靠一些 间 接的方法 进 行 评 估7柏林 ARDS的概念vARDS是一种与暴露于危险因素有关的急性弥漫性肺损伤。特点是由于肺部炎症导致肺血管的通透性增加和含气肺组织的减少。这一临床综合征的明显特征是低氧血症和双肺的透光度减低。并伴有一系列生理机能的紊乱，包括：混合肺静脉血增多，生理死腔增多，呼吸系统顺应性下降。形态学最明显的特征是在急性期肺水肿，炎性变化，肺透明膜形成和肺泡出血（例如：弥漫性肺泡损害）8引起 ARDS的危险因素AECCARDS直接 损伤 的危 险因素1、吸入2、弥漫性的肺感染 3、溺水4、毒性气体的吸入5、肺挫裂 伤间 接 损伤 的危 险因素1、毒血症 综 合征2、重症的胸部外的 创伤3、大量的 输 液4、体外循 环柏林 -ARDS危 险 因素肺炎肺外 脓 毒症胃内容物的吸入大面 积创伤肺挫裂 伤胰腺炎吸入引起的 损伤严 重 烧伤非心源性休克药 物 过 量大量 输 液或 输 液相关的急性肺 损伤肺血管炎溺水9柏林 ARDS的诊断标准时 限 发病一周以内，有已知的呼吸系统受损的临床表现或新 /加重的呼吸系统症状胸部影像 a 双肺透光度减弱 -不能完全用肺内液体漏出，大叶 /肺不 张，或结节病变解释的肺水肿原因 呼吸衰竭不能完全用心衰或液体输入过多解释的；在没有危险因素存在的情况下，需要做客观的检查（如： 心脏超声）以除外由于静水压增高所致的肺水肿氧合状态 b 轻 度 中 度 重 度200 PaO2/FiO2300 with 100 PaO2/FiO2200 with PaO2/FiO2100 with PEEP or CPAP 5cmH20c PEEP 5cmH20 PEEP 5cmH20a 胸片或 CT b 如海拔高高超过 1千米要做校正 PaO2/FiO2（大气压 /760） c 轻型病人可考虑无创通气 1011v有研究 认为 SpO2/FIO2 比 值为 253 及212 时 分 别 相当于急性肺 损伤 与急性呼吸窘迫 综 合征 .v氧合指数 OI在 5.3时 相当于急性肺 损伤 ，而在 8.1时 相当于急性呼吸窘迫 综 合征。v氧 饱 和度指数 为 6.5时 相当于急性肺 损伤 ，7.8时 相当于急性呼吸窘迫 综 合征不抽血能否 诊 断 ARDSSimon Erickson， et al. PCCM, 200712儿科 ARDS 标准的应用与修正u 儿科 ARDS 诊断标准目前一直在沿用 AECC ARDS标准， 事实上， 从 1994 年美国 AECC ARDS 标准开始， ARDS 诊断已经考虑到了儿科因素， 但儿科确有自己的特征 。u 美国小儿 ALI 及脓毒症协作网和欧洲小儿新生儿危重症学会所作的关于小儿 ALI /ARDS 的临床多中心研究， 他们对 AECC ALI /ARDS 诊断标准作了修订并应用于临床研究， 该标准的特点为 可以应用非创伤手段如氧饱 和 度 ( SpO2 ) 与 FiO2 比 值 ( SpO2 /FiO2 ) 来 替 代 pa ( O2 ) /FiO2。13儿科 ARDS 标准的应用与修正v 具体如下 : ( 1) 低氧血症急性起病 ; ( 2) 胸片示两肺浸润影 ; ( 3) 无充血性心力衰竭证据 ;( 4) 持续低氧血症， ALI: pa ( O2 ) /FiO2 300 mmHg， 或当 SpO2 低于 98%时， SpO2 /FiO2 315 mmHg; ARDS: pa ( O2 ) /FiO2 200 mmHg， 或当 SpO2 低于 98% 时， SpO2 /FiO2 235mmHg14儿科 ARDS 标准的应用与修正v Thomas 等通过对 255 例肺部疾病患儿进行研究，应用公式 : 氧合指数 （ OI） = ( FiO2 平均呼吸道压 100) / pa( O2 ) ， 提出氧饱和度指数 （ OSI） = ( FiO2 平均呼吸道压 100) /SpO2 ， 并应用 AECC ARDS 标准作参照， u 研究发现 ：1、当 SpO2 /FiO2 253 时， 可作为 ALI 的氧合诊断标准， 212 时， 可作为 ARDS 的氧合诊断标准 ; 2、当氧合指数 （ OI） 5.3时， 可作为 ALI 的氧合诊断标准， 8.1 时， 可作为 ARDS的氧合诊断标准 ; 当氧饱和度指 数（ OSI） 6.1 时， 可作为 ALI的氧合诊断标准， 7.8 时， 可作为 ARDS 的氧合诊断标准15v 柏林会议与 AECC会议一样仍未考虑到小儿 ARDS的特殊性。当应用于小儿 ARDS的诊断时，存在一些局限性。v 一个主要的问题是必须要进行有创操作以获取动脉氧合的情况。由于脉搏血氧饱和度监测仪的广泛使用，儿童动脉血气的测量越来越少，因此小儿 ARDS的发生率可能会被低估。v 第二个问题仍然是 P/F比值问题，除了需要采集动脉血气测定氧分压以外，该比率在很大程度上受到呼吸机参数的影响。虽然柏林定义将 PEEP限制在 5 cmH2O以上，其他呼吸机操作和围绕 PEEP管理的治疗模式也可以改变 P/F的比例。因此，不同治疗方式的差异可能影响 ARDS的诊断，特别是在 PICU，呼吸机管理的差异更大。v 此外，无论是 AECC或柏林定义，都没有考虑成人和小儿ARDS在风险因素、病因、病理生理和预后方面的差异。16小儿 ALI共识会议 (PALICC)v 相关人士组织发起了小儿 ALI共识会议 (PALICC)。本次会议的目标是：v (1)建立小儿急性呼吸窘迫综合征 (pARDS)定义、分类，特别是高危因素、病因以及病理生理方面的特殊性；v (2)为 pARDS的支持治疗提供建议；v (3)明确 pARDS今后的研究重点，包括定义近期和远期预后。17小儿 ALI共识会议 (PALICC)PALICC专家包括 8个国家的 27名专家，分别来自 21个学术组织。 PALICC举行了三次会议，确定了会议的九个子主题，由于 pARDS数据有限、可用证据的水平低，以及 pARDS临床实践的异质性，改良德尔菲方法被选定为本次共识的研究方法，并采用投票方式对建议进行表决。通过 RAND/UCLA评分 (分值范围从 1到 9)来进行判断。当所有专家的评分均不小于 7分时，这项建议为 “强烈推荐 “。当至少有一个专家的评分低于 7分且评分中位数不小于 7分时，这项建议为 “一般推荐 “。对于那些 “一般推荐 “的建议，则根据专家的建议进行修改。修改后的建议被再次分发，进行下一轮电子评分。经过第二次电子评分，一些改写后的建议获得了 “强烈推荐“，对于第二轮后，仍为 “一般推荐 “的建议，计算出每个 “一般推荐 “建议中，评分不小于 7分的专家的人数。如果利用这种计算方法，那么 “强烈推荐 “就相当于 95%以上的专家同意率。181 定义 (诊断 )191.1 年龄v pARDS包括从新生儿到青春期所有年龄段的儿童。然而，pARDS的排除标准应包括围生期特有的急性低氧血症原因，例如早产儿相关性肺病，围生期肺损伤 (例如胎粪吸入综合征以及分娩期间获得的肺炎和脓毒症 )，或其他先天异常 (例如先天性膈疝或肺泡毛细血管发育不良 )(强烈推荐 )。201.2 pARDS发病时间和诱因v 导致 pARDS明确病因引起的低氧血症症状和 X线改变的时间必须在 7 d以内 (强烈推荐 )。211.3 左心功能不全患儿 pARDS的定义v 左心功能不全的患儿，在满足所有其他 pARDS标准的情况下，如果急性低氧血症和近期的胸部影像学改变不能由急性左心心力衰竭或液体超负荷来解释时，可以诊断 pARDS(强烈推荐 )。221.4 影像学检查v 胸部影像学上出现与急性肺实质病变一致的新的浸润影，是诊断 pARDS的必要条件 (强烈推荐 )231.5 监测氧合的方法 (低氧血症的确定 )v 对于进行有创通气治疗的患者，推荐氧合指数 (OI)(FiO2平均气道压 (Paw)100/PaO2)作为肺疾病严重程度的主要指标，优于 P/F的比值。v 对于接受有创机械辅助通气的患者，当 OI指数无法获得时，应用血氧饱和度指数 (OSI)(FiO2Paw100/SpO2)评估儿童低氧血症来对患者 pARDS的风险程度进行分层。v 对于接受无创面罩通气 (CPAP或者 BiPAP模式 )且 CPAP不小于 5 cmH2O的患者， P/F比值应该用于诊断 pARDS。v 对于接受无创面罩通气 (CPAP或者 BiPAP模式 )且 CPAP不小于 5 cmH2O的患者，当 P/F比值无法获取时，氧饱和度/FiO2可以作为 pARDS的诊断指标 (强烈推荐 )。24此次 pARDS共识与 2011年柏林会议的一个显著差异在于使用 OI或 OSI取代 P/F比值来评价低氧血症并对 ARDS分级，这样可以更客观地评价机械通气压力对氧合的影响。此外对无创通气下及左心衰竭情况下如何判断有无ARDS给予了明确的定义，对 ARDS的高危患儿也给予了界定（表 2），便于早期发现及时干预。251.6慢性心肺疾病患儿 pARDS的定义v 对于存在慢性肺部疾病接受吸氧、无创通气或者气管切开术进行有创通气治疗的患者，如果出现符合 pARDS标准的急性表现 (急性起病、损害病因明确、影像学表现为新发的肺实质改变 )，氧合情况从基础值急剧恶化符合 pARDS氧合诊断标准，则可以考虑存在 pARDS。v 对于紫绀型先天性心脏疾病患者，如果出现符合 pARDS标准，氧合情况急剧恶化不能用基础疾病解释，则可以考虑存在pARDS。接受机械通气的慢性肺病或紫绀型先天性心脏疾病的儿童，若急性发作时满足 pARDS标准，不应依据 OI或 OSI进行风险分层。未来的研究应明确，慢性呼吸衰竭基础上的急性低氧性呼吸衰竭患者如何进行 pARDS的风险分层 (强烈推荐 )。v 无论是 AECC还是柏林标准都没有对有慢性心肺疾病患者如何诊断 ARDS作出定义，新的 pARDS共识对这些特殊情况给予了定义，是一个显著变化。262 通气支持v 2.1 常频通气模式v 目前尚无关于常频机械通气模式 (控制或辅助模式 )对 pARDS预后影响的研究报道。因此，关于 pARDS患儿的通气模式，尚无推荐建议 (强烈推荐 )。272 通气支持v 2.2 潮气量 /平台压力的限制v 2.2.1 对于任何机械通气的患儿，在控制通气模式下，应该根据肺的病理状态和呼吸系统顺应性设置潮气量，以患儿的年龄或者体重为依据 (5 8 ml/预计公斤体重 )，控制潮气量在患儿生理潮气量范围之内或以下 (一般推荐 )。 v 2.2.2 根据疾病的严重程度，患者潮气量的设置应该个体化。呼吸系统顺应性差的患者，潮气量应为 3 6 ml/预测公斤体重。对于肺顺应性保持较好的患者，潮气量应更接近生理范围 (5 8 ml/预测公斤体重 )(一般推荐 )。v v 2.2.3 在没有跨肺压数值的情况下，吸气平台压力不超过28 cmH2O。胸壁弹性增加 (即胸壁顺应性减小 )的患者可以允许吸气平台压稍高一点 (29 32 cmH2O) (一般推荐 ）282 通气支持v 2.3 PEEP/肺复张v 2.3.1 对于严重 pAR