小儿腹腔镜麻醉的相关问题PPT课件

小儿腹腔镜麻醉的相关问题123A CASE4我院的儿童腹腔镜手术5适应症u疝囊及鞘状突结扎u阑尾切除u辅助巨结肠根治u胆囊切除u胆总管扩张根治u幽门环肌切开u Meckel憩室切除u 脾切除u肠套复位u精索静脉曲张切除u胃底折叠u肾脏手术 (u卵巢囊肿切除6腹腔镜诊断肝、脾、肠活检胆管造影肿瘤活检腹股沟探查腹腔探查其他其他尚未开展7生理功能的影响 -呼吸功能u人工气腹uCO2u优点 ： 不爆炸，不助燃，血中溶解度高，很少发生气栓。u缺点 ： 包括呼吸动力学改变 肺循环功能影响，腹膜吸收以后引起高碳酸血症。8生理功能的影响 -呼吸功能肺顺应性和功能残气量CO2内环境对氧合的影响9生理功能的影响 -呼吸功能u膈肌上移，可使小儿肺顺应性和功能残气量降低 20% 50。功能残气量降低幅度与体形有关，肥胖患儿可达 50%u体位 ： 有实验证明平卧时腹腔充气肺顺应性即时降低约 43，头高位时即时降低 32 -48肺顺应性和功能残气量10生理功能的影响 -呼吸功能uCO2内环境u致 V/Q比例失调，生理死腔增加引起高碳酸血症u小儿气腹初期 30分钟，肺内 CO2量增加约30%，潮气量需要增加 12% 16%才能维持 PaCO2正常uPETCO2监测可以间接反映 PaCO2，由于呼出气中除肺泡气外还有部分死腔气，正常情况下两者之间相差 3 6mmHg11生理功能的影响 -呼吸功能u当心脏指数降低，影响氧运输u伴有乳酸性酸中毒时，会影响动脉血氧合，SpO2可明显降低。对氧合的影响12生理功能的影响 循环 功能u气腹初期平均动脉压增加，心排血量下降，心脏后负荷及左室壁压力增加，体循环血管阻力明显增加， 10-15min后部分恢复 （ 体位，腹内压增高，神经内分泌反应， CO2吸收等协同作用 ）u气腹后短期内肾上腺素、去甲腺上腺素等神经内分泌激素分泌增加，血糖，血 CRP也有明显上升13u长时间 CO2气腹，由于 CO2的吸收，可发生高碳酸血症u高碳酸血症使平均动脉压升高，血浆肾上腺素，去甲肾上腺素浓度增加，而体循环血管阻力下降，表明 CO2有直接血管扩张作用及刺激交感神经作用。14对肝、肾、脑循环的影响u门静脉血流量随腹内压增高进行性降低门静脉压力以及门脉肝内血流阻力进行性上升u气腹压力为 20mmHg时，小儿肾血流及肾小球滤过率仅为基础值的 21%-23 %，肾血管阻力增加 55%， 40mmHg时仅为 7，基本无尿，而 12-16mmHg的气腹压力对小儿肾功能的影响轻微15对肝、肾、脑循环的影响u气腹导致脑血流量增加，流速增快，颅内压及脑脊液压力上升，可能与气腹压力及体内 CO2水平有关。16麻醉方式u 气管内全麻u 可复合硬膜外或骶管麻醉17麻醉原则u快速、短效、安全u能解除人工气腹造成的不适u尽可能避免或减轻二氧化碳气腹性生理变化u术后患儿能尽早康复18麻醉处理 -术前用药及诱导u 术前准备：常规准备 补充血容量，纠正电解质紊乱，合并呼吸道感染者，除急症外延期手术u术前用药： 阿托品 0.02mg/kgu诱导： 丙泊酚 2 2.5mg/kg， 顺式阿曲库铵0.1 0.15mg/kg，芬太尼 3ug/kg。u 维持： 吸入安氟醚或异氟醚维持麻醉19呼吸参数uVT 8-10ml/kg， RR 15-25次 /min， I：E为 1： 1.5 2.0u根据 PETCO2调节呼吸机参数20麻醉 管理 -常规监测uHR、 ABP、 SpO2、 PETCO2、 ECG、肌松、体温u气腹前、气腹后 5min、 15min、放气后5min及必要时监测动脉血气。u小儿腹腔镜气腹压力 1.07 1.60kpa(812mm/Hg)。21麻醉 管理 -气腹建立u气腹前适当补液 ，先给 10-20ml/kgu使用较低的气腹压，避免快速充气引起心律失常u加强监测22麻醉注意事项u 循环呼吸稳定u 防治并发症23麻醉 管理 对循环影响u直接压迫心脏，造成心脏舒张障碍u 胸腔内压升高，静脉回流降低u 压迫腹主动脉及交感神经使血管收缩，气腹使心搏出量减少，以增加末梢血管阻力来维持血压u 腹内压升高，通过迷走神经反射可引起心率减慢24麻醉 管理 循环u对心功能较差的患儿应避免应用直接抑制心肌的麻醉药物，选择扩血管为主的麻醉药如异氟醚更为有利u腹膜牵张能增加迷走神经张力，导致心动过缓25麻醉 管理 呼吸u婴幼儿呼吸肌不发达，呼吸运动依靠膈肌的升降来维持。气腹使腹内压升高，膈肌上抬，潮气量显著降低，通气受限u腹膜面积相对较大，高碳酸血症26麻醉处理 并发症u气栓u皮下气肿u气胸u纵隔与心包积气u胃内容物误吸27麻醉处理 并发症 气栓u 实验证明 CO21.5ml/min、空气0.3ml/min缓慢注入静脉不会引起任何表现，可以经肺泡毛细血管膜吸收u大量 CO2气团进入肺动脉可引起肺栓塞，临床表现为突发性血压急剧下降、急性肺高压、PETCO2突然下降或为零、右心衰致心跳骤停，胸前壁听诊闻及水车样杂音。u处理：头低左侧位，中心静脉置管抽出气栓，心跳骤停病人行心肺复苏。28麻醉处理 并发症 皮下气肿 u一般发生在充气后 30min左右u当出现 PETCO2升高经过度通气不能下降，以及 SpO2下降，同时存在颈部、胸壁有气肿，触诊捻发感，按压皮肤凹陷时应考虑皮下气肿。u多数是