危重病人的肠外营养治疗 ppt课件

危重病人的肠外营养支持治疗及护理1王晓波临床营养不良导致的后果住院病人营养状况评定(Nutritional State Assessment)国家 病人类型 营养不良的发生率 (%)英国 普外科病人 24-40美国 普外科病人 44荷兰 癌症病人 40荷兰 普外科病人 50丹麦 腹部外科病人 28数据来源：数据来源： Hill.1977,ENGLAND;Bristrian,1976,USA;Wesdorp,1986,NETHERLAND;Smit,1991,NETHERLAND;Jensen,1982,DENMARK.众多的临床经验告诉我们：大部分的住院病人都处于营养不良或营养风险众多的临床经验告诉我们：大部分的住院病人都处于营养不良或营养风险l 重要生命器官功能受损，营养不良将使疾病恶化并使病程延长l 体重丢失0-10% 安全期10-15% 进入危险期，如需继续治疗，应开始营养支持20-25% 危险期 应马上开始营养支持30-35% 恶液质，死亡，马上开始营养支持临床营养不良导致的后果3机体蛋白丢失与功能的关系 急性体重丢失 (5-7d) 临床表现 约增加死亡率（ %）10-15% 免疫抑制，增加感染机会 515 20 愈合下降 不能脱机 15 3030 需卧床，高肺炎风险 5040 死于肺炎或其他感染 100Jiang ZM， Wilmore DW Word J Surg. 2000;24:1514-15184感染病人低白蛋白血症的发生率 感染病人非感染病人低白蛋白血症92.4%低白蛋白血症7.6%5治病必先固本！治病必先固本！危重病人的代谢特点危重病人的代谢特点6q自主神经介质 -儿茶酚胺 刺激肝脏和肌肉糖元分解刺激糖异生刺激脂肪细胞脂分解，刺激肝脏酮体生成抑制胰岛素分泌，促进胰高糖素的分泌调节血压和心率的变化，增加机体的代谢率7q内分泌介质 代谢激素的变化糖皮质激素胰高血糖素肾上腺素高血糖高代谢脂肪分解蛋白质分解8q免疫介质 细胞因子的变化TNFIL-1IL-6.急性相蛋白合成高血糖脂肪分解蛋白质分解9MODS高分解代谢p蛋白合成减少p分解增加显著负氮平衡急性体重丢失p营养不良p免疫应答下降p组织愈合减慢p呼吸肌肉萎缩p细胞代谢障碍病情迁延ICU内滞留危重病人的高分解反应的结果10 危重病人的高代谢、高分解是导致 MODS的原因之一 特殊营养物有免疫调节作用有望成为防治 MODS的重要手段 呼吸循环功能支持手段的进步营养支持越来越重要营养支持已成为危重病救治越来越重要的组成部分11王晓波 12肠外营养（ parenteral nutrition)肠内营养(enteral nutrition)营养支持的途径13营养支持途径肠外营养 （ parenteral nutrition， PN） :即静脉内营养（ intravenous nutrition），指经过静脉系统补充营养和体液的营养支持方式。根据病人的情况可考虑部分或全部采用这种营养支持方式。采用前者时称作部分肠外营养（ partial parenteral nutrition， PPN），采用后者时称作完全肠外营养（ total parenteral nutrition， TPN）。 1415营养支持的途径肠内营养经胃肠道用口服或管饲来提供代谢需要的营养素的营养方式。16标准肠内营养输注系统各种营养液 +喂养泵+泵管17 营养成分全面、丰富，且价格较 PN低廉； 改善和维持肠道粘膜细胞结构完整性，维持肠粘膜的屏障功能，从而有防止肠道细菌移位的作用； 营养物质经门静脉系统吸收输送到肝脏，有利于内脏的蛋白质合成及代谢调节； 在同样热量和氮量摄取条件下，应用 EN的病人体重增加和氮潴留均优于全静脉营养； 技术和设备的要求较低，费用仅为全静脉营养的十分之一。肠内营养的优点LOGO18随着肠外营养的广泛应用，肠外营养的并发症及不足也逐渐被重视 : 肝功能受损及淤胆的发生 静脉输注引起的并发症 80年代 肠道粘膜屏障及细菌易位 学说提出 多功能器官衰竭的机理研究进展临床营养支持的发展临床营养支持的发展肠内营养和肠粘膜屏障的维护！肠内营养和肠粘膜屏障的维护！19营养支持途径的转变ENPN20%80%70年代ENPN20%80%90年代PN+EN；尽可能早期肠内营养介入；在病变的不同阶段和时期采用不同的营养方式或组合目前2021肠外营养一、 PN的适应症：1.胃肠道梗阻2.胃肠道吸收功能障碍1）广泛小肠切除术后（短肠综合征）2）小肠疾病3）放射性肠炎4）严重腹泻5）顽固呕吐 3. 大剂量放疗、化疗或接受骨髓移植病人 4. 中、重症急性胰腺炎 5. 蛋白质热能营养不良 6. 高分解代谢状态，如严重感染、灼伤、创伤 7. 炎性肠道疾病 8. 围手术期 9. 妊娠剧吐或神经性厌食 10.七天以上不能进食者PN的适应症22王晓波1234胃肠道功能正常，适应肠内营养 。需急诊手术 ，不因应用 TPN而耽误时间。不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人 禁忌证 心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。 A.S.P.E.N, guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. 2007,JPEN 23 周围静脉营养（ PPN）营养液的渗透压不应太高 ,以避免对静脉造成损害。因此 PPN配方应相应稀释。因此，为达到总的营养需要，营养液的体积较大。如果病人可耐受的液体总量 2000ml/d，那么短时间（少于 10d）给予 PPN或 PPN加 EN是可以实现的。肠外营养的分类24对于需长期 PN支持、输注的液体量受限以及营养需求较高的病人应选择中心静脉营养（ CPN）。由于上腔静脉管径粗，液体流速快，血流量大，输入的液体很快被血液稀释，不引起对血管壁的刺激，常被选做 CPN的途径。肠外营养的分类25中心静脉置入的方式经颈 内或 锁 骨下置入上腔静脉管PICC26PICC 与 CVC 的比较 PICC 外周穿刺 穿刺危险小 穿