儿童哮喘指南ppt演示课件

儿童哮喘指南1.儿童哮喘的定义 发生于 0-15岁 反复发作的呼吸困难伴阵发性哨笛声 /喘息（whistling/wheezing） 呼吸困难可以自行缓解，或药物治疗可缓解或治愈，罕有致死病例2.儿童哮喘的 2个特点 慢性气道炎症由于气道粘膜损伤， EOS、肥大细胞及淋巴细胞活化，导致气道慢性炎症；气道上皮细胞的损害引起气道高反应 气道重塑影响哮喘的进程，尚不清楚发生原因、起始时间及 对抗炎药物治疗的反应等3.哮喘的诊断 哮喘发作典型症状：呼吸困难伴阵发性哨笛声 /喘息 呼吸困难：呼气性呼吸困难：主要发生于哮喘急性发作时吸气性呼吸困难：病情进展后，同时存在 如症状反复，可诊断为症状性哮喘 结合哮喘诊断的参考项目，可提高诊断的准确性4.哮喘诊断的参考项目 肺功能 ： 肺量图、流速容量曲线、峰流速、 2激动剂应用后的反应及可逆性 AHR试验 ： 组胺、乙酰胆碱阈值；运动负荷试验 提示气道炎症的指 标 ：鼻涕及痰液中 EOS、肥大细胞（嗜碱性粒细胞）； FeNO IgE:总血浆 IgE、 sIgE，速发型皮肤反应、抗原吸入试验 家族及个人的 变应 性疾病史5.儿童哮喘的鉴别诊断先天异常 感染 其他肺血管畸形 鼻咽炎、鼻窦炎 过敏性局限性肺炎先天性心脏病 哮吼（急性喉炎） 气管异物气道异常 支气管炎 心因性咳嗽喉软化 细支气管炎 声带功能障碍支气管软化 肺炎 气道受压气管软化 支气管扩张 肺水肿纤毛不动综合征 肺结核 过敏性支气管肺曲霉菌病囊性纤维化结节病肺栓塞6.哮喘类型 特应性哮喘多数儿童为特应性哮喘，许多对尘螨 sIgE高滴度 非特应性哮喘7.哮喘表型 Martinez分 类早期一过性喘息、非特应性喘息、 IgE相关喘息 Brand分 类多扳机喘息、间歇性（病毒诱发）喘息 Stein RT, Thorax, 1997;52:946-952Brand PL, Eur Respir J , 2008;32:1096-1110 8.日本儿童哮喘患病率1. 日本儿童哮喘患病率 3.2-6.5%，在全球不同国家中排中等2. 近年发病逐渐减少，并有以下特点-少年更常见，尤其是男性，男婴更著-地区间差异 2倍-有变应性疾病家族史的儿童有高发病率-BMI 90百分位者，提示从婴儿 -青春期均有高的发病率9.日本儿童哮喘历年死亡数（ 1980-2009）1、 4岁小儿死亡率高于年长儿2、窒息是主要死因3、多数死亡源于重症哮喘；部分中 -轻度也可死亡4、哮喘死亡常见原因突然 /意想不到的哮喘发作；延误了的合理诊疗5、哮喘死亡的其他原因对哮喘发作严重度的误判； 2激动剂（ PMDI剂型 )的滥用10.并发症及预后并发症过敏性鼻炎、过敏性结膜炎和异位性皮炎是主要并发症，发生率 30%预后-缓解：无治疗时无症状，不同于治愈-临床治愈：缓解时间 5年-功能性治愈：临床治愈 +肺功能及 AHR恢复至正常水平-60%的 6岁以前喘的孩子 6岁时不再喘了-52-72%的 6岁时开始喘的孩子到 22岁还会喘11.婴儿哮喘重度加重的症状12.哮喘急性加重分度主要观察指标与呼吸及呼吸对气体交换、神经的影响婴儿的 SpO2变异度较大，不及学龄儿童的稳定，在判定严重度时应注意 13.中度发作吸氧（如 SpO295）吸入 2受体激动剂（沙丁胺醇或丙卡特罗）婴幼儿 0.1-0.3ml学龄儿童 0.3-0.5ml+2ml生理盐水或色甘酸钠 1A（间隔 20-30分钟，最多 3次）改善不显著激素静推和 /或氨茶碱静推 .每 1-2小时 2吸入反应良好反应良好喘鸣和呼吸急促症状消失查体正常SpO297， PFE80预测值指导病人家庭治疗，允许病人出院重度发作 呼吸衰竭住院 意识清晰无效或疗效差，病情加重改善不显著，病情加重吸氧状态下保持 SpO295，查动脉血气首先，每 20-30分钟吸入 2激动剂，共 3次。之后每 2小时 1次首先 2-5ml异丙肾上腺素加入 500ml生理盐水中持续吸入，然后加量，必要时 10ml异丙肾上腺素加入500ml生理盐水（常给氧）激素给药（口服或静脉）考虑静推氨茶碱如果可能，物理疗法检测生命体征， SpO2， ABG，和茶碱浓度检查肺部并发症并提供恰当治疗反应良好 反应良好 无效或疗效差，病情加重喘鸣和呼吸急促症状消失查体正常SpO297， PFE80预测值ICU呼吸机供氧呼吸机 2吸入静脉给予激素静脉给予氨茶碱纠正酸中毒如可能，物理疗法允许病人出院，并随访。指导病人家庭治疗，定期随诊以及长期管理意识障碍门诊病人哮喘急性发作的治疗 14.儿童哮喘急性发作时，GCS全身给药方案即使患儿为中度发作，凡下列之一者即应尽早静脉激素-长期治疗中处于 Step 3及以上-过去 1年中有因哮喘急发住院者-有因哮喘急发致意识降低而气插治疗者 15.中度急性发作不推荐使用氨茶碱者（ 2-15岁）1、患儿有惊厥史或有 CNS疾病并 发 症2、 对 治 疗 期 间 不能立即 监测 血氨茶碱水平的下列病人 应谨 慎- 既往有氨茶碱 /茶碱副反应的病人-定期应用缓释茶碱，血茶碱水平 15 g/mL-难以判定静脉应用氨茶碱是否安全，或不清楚是否在用茶碱者16. 2岁患儿氨茶碱使用的注意点1、在 2激动剂或 GCS对重症发作或呼吸衰竭无效时，方可由专家处方氨茶碱2、有惊厥性疾病（如 FC、 Epi）者，不应使用氨茶碱3、若有发热，谨慎使用4、剂量设定在血药浓度 10 g/mL；必要时监测血药浓度；必要时调整剂量，使上限 15 g/mL。5、发热、病毒感染、食物、伴随药物等使氨茶碱清除减少，部分病例血药浓度升高17.儿童哮喘急性发作的住院指征1、重症 发 作及呼吸衰竭2、中度 发 作者-既往有重症发作史-积极治疗 2h无改善-中度发作持续 1整天伴睡眠障碍（ 2岁者须住院）3、并 发 症者肺炎、肺不张、纵膈气肿、皮下气肿、气胸 18.哮喘重症发作时的病房处理吸氧，同 时雾 吸 2激 动剂 ；开始首次 剂 量的静脉 GCS，可同 时给 予氨茶碱（ 2岁 者 应 慎用）若症状明 显 改善若患儿行 2激动剂吸入及维持治疗中，应每 4-6h评估一次。若有必要，同时重复给予 GCS，并连续输注氨茶碱。 GCS在缓解后数天内可停用若初始治 疗 30min无改善给予异丙基肾上腺素（如 Asthpul）连续吸入，通常在30min内起效同 时监测 BP、 HR、 RR、 SpO219.哮喘时呼吸衰竭的病房处理呼衰 时 ， 喘息可缓和 /消失，代之以 严重紫绀 ，尚可伴有二便失禁及人事不省呼吸 评 价 ： ABG排除合并症 ： 肺炎、肺不张、纵膈气肿、皮下气肿、气胸 出 现 下列之一 /更多 项 者，考 虑 人工气道管理（ 1）紫绀时，呼吸音及喘息减弱（ 2）意识障碍，如嗜睡或昏迷（ 3）即使充分吸氧， 60mmHg（ PaO2） 【 90% SPO2】（ 4） PaCO2 升高， 65mmHg，或 5mmHg/h儿童哮喘的无 创 正 压 通气的有效性仍在研究中20.儿童哮喘分度21.已接受抗哮喘药物患者哮喘严重度的判定不考 虑 目前治 疗层级， 仅 根据患者症状判定的 严 重度目前的治 疗层级Step 1 Step 2 Step 3 Step 4间 歇性哮喘 间 歇性 轻 度持 续 中度持 续 重度持 续轻 度持 续 性哮喘 轻 度持 续 中度持 续 重度持 续 重度持 续中度持 续 性哮喘 中度持 续 重度持 续 重度持 续 极重度持 续重度持 续 性哮喘 重度持 续 重度持 续 重度持 续 极重度持 续22.儿童支气管哮喘治疗目标终 极目 标 ：完全 缓 解或治愈每天的控制目 标 ，如下：1、 哮喘症状完全控制发作时 2激动剂应用减少或不用无日间及夜间症状2、 恢复 /维 持正常肺功能PEFR稳定肺功能检查稳定AHR改善（运动、冷空气吸入等无症状加重）3、 QOL改善正常的日常生活（包括运动）无缺课无治疗药物相关的不良反应23.哮喘控制水平控制的 组 分 哮喘控制分 类控制良好 部分控制 控制不良轻 微症状 无 1次 /月； 1次 /周 1次 /周明 显 症状 无 无 1次 /月影响日常活 动 无 无 1次 /月为 控制症状用 SABA 无 1次 /月； 1次 /周 1次 /周注：症状控制 指最近 4周内的情况轻 度症状指 ：由运动、哭、笑引起的暂时性咳嗽和 /或喘息，也包括睡醒时及睡眠中的短时限的咳嗽明 显 症状指 ：持续咳嗽及喘息，伴有呼吸困难、胸闷良好控制的肺功能指 标 ： 80%预测 /个人最佳 PEF和 /或 FEV1%； PEF日变异20%； 2激动剂吸入后 FEV 12%评 估 时 ， 应结 合下列考 虑 ：因重症发作而住院； OCS以控制症状；最近 1年内的季节性发作24.对非专业医师而言，达到哮喘控制目标的重要因素 抗炎药物的合理应用 清除环境危险因素 教育和启发病人及看护者在日常生活中有充分的哮喘管理25.评价哮喘控制水平的工具（ 1） 哮喘日 记记录每日呼吸症状、睡眠、进食及运动情况；重要的还要记录药物使用和 PEF（ 2） 儿童哮喘控制 试验 （ C-ACT）适用年龄 4-11岁。共 7个问题，患儿回答前 4个、父母回答剩余的 3个。判定： 27分 -完全控制、 20分 -良好控制、 20分 -控制不良。 12岁，用 ACT（成人）（ 3） 日本儿童哮喘控制程序（ JPAC）26.避免急性发作因素多数患儿 为 特 应质 ，并 对 屋 尘 中的 螨类产 生 sIgE。须检查 、判定患儿 针对 屋 尘螨 及其它可能 变应 原的 sIgE；同 时 有必要从患儿居住 环 境中清除 这 些 变应 原过 敏 试验 及 评 估TIgE值随年龄而变异，升高界定为 【 均值 +2SD】 。可查 SPT及血 sIgE，即便 SPT、 sIgE阳性也不是哮喘的全部病因改善 环 境的指 导针对螨类变应原，真空吸尘器打扫房间是一重要措施用木材 /带缓冲材料（ cushioned）作地板床上用品至少每周用吸尘器清扫一次对宠物（如猫、狗、啮齿类动物）过敏可致急性发作，应避免接触27.改善环境条件诸要点寝具： 用抗螨床单及被罩；经常清洗床具，并悬挂室外，太阳下暴晒地毯： 不用。建议用木地板沙 发 ： 用真皮 /人工真皮沙发；不用布艺沙发毛 绒 玩具 ： 不用。若必要，用可洗涤玩具家具： 仅使用易清洗家具窗帘： 用百叶窗替代窗帘。必要时用可清洗窗帘玩 赏动 物 ： 不要留置哺乳类动物和 /或鸟类在室内真空吸 尘 器： 使用有 2层过滤袋者盆栽植物 ： 室内不宜洗衣 ： 不宜悬挂在室内加 热 器具 ： 若使用煤油 /煤气加热器，废气必须排至室外房屋建筑材料 ： 避免使用含醛类、酚类等挥发性物质的人工建材吸烟 ： 说服家庭成员勿在室内吸烟28.药物长程治疗长 程控制 药 物的含 义1、须持续使用以减少并根除哮喘症状，改善 QOL，使肺功能正常并维持2、具有抗炎效应3、包括 ICSs（用于中持及以上）、 LTRAs及茶碱。（ LABA在长程控制中应与 ICS并用）ICSs强力抑制气道炎症，在哮喘长程控制中起重要作用随气道炎症减轻， ICSs可改善自觉症状、肺功能、 AHR、减少住院及死亡数但 ICSs持续应用能否改善哮喘症状自然进程尚无证据ICSs + LABA可用于 5岁LTRAs可抑制支气管收缩和气道炎症，在长程控制中有效大多数研究显示， LTRAs应用 1-2周内即改善肺功能、降低发作频率轻持型哮喘， LTRAs与 ICSs同样有效作为 ICSs的附加治疗， LTRAs证实同样有效缓释 茶碱（ SRT）具有支气管扩张及抗炎作用，可作为控制药物使用药物剂量受影响其代谢的诸多因素的影响：个体差异、感染、食物组成、伴随药物等病毒感染时发热可减少其清除婴儿，与茶