发热的鉴别诊断思考ppt演示课件

发热的诊治思考l患者：女性， 42岁l主诉：发热伴颈部淋巴结肿大 2月余l体温多高达 39.4度，无寒战，无其他症状l左颈前 2个肿大淋巴结，质韧，不固定，轻度压痛l其他系统查体无特殊病例与思考l外院应用多种抗感染药物无效l既往史、个人史无特殊l血 W BC1.35万 /uL， N79%，余未见明显异常l肝功 ALT 76U/L， AST 70U/L，余肝功肾功无异常lPCT: 正常l胸片无异常病例与思考l如何考虑可能的诊断？病例与思考l感染性发热l什么部位的感染？l什么病原菌感染？l注意目前相对少见的感染l非感染性发热发热的原因l感染性发热l什么部位的感染？特别注意1. 感染性心内膜炎：心脏杂音、血培养、超声检查2. 肝脏系统：肝区肿痛叩痛、血培养3. 胆道系统4. 盆腔系统5. 皮肤软组织口腔隐匿感染灶：可能的感染源6. 隐匿结核病灶发热的原因l感染性发热l什么病原菌感染？l病毒、细菌（结核菌 /NTM）、真菌、非典型病原体、寄生虫、立克次体、钩端螺旋体 l注意目前相对少见的感染l伤寒、副伤寒、斑疹伤寒、流行性出血热、钩体病。l不同类型的立克次体可引起斑疹伤寒、 Q热，恙虫病等疾病；发热的原因l非感染性发热：血液系统疾病（）肿瘤性疾病风湿免疫性疾病（）变态反应- 内分泌与代谢疾病- 栓塞性疾病- 颅内疾病发热的原因l非感染性发热：血液系统疾病淋巴瘤、白血病、恶组、嗜血细胞综合征肿瘤性疾病风湿免疫性疾病成人 still病坏死性淋巴结炎发热的原因l常规问诊的基础上，有目的、带思考的问诊： 特别注意问诊以下内容： 接触史、近期有无外出史； 蚊虫叮咬史、皮肤破溃或疖痈史、牙龈肿痛史； 是否有皮疹、关节肿痛； 风湿免疫疾病的常见症状问诊 反复询问：医生、病人均可能遗漏发热的问诊与思路l例如：反复寒战、高热 菌血症？ 什么部位？ 询问、寻找定位线索l牙龈肿痛、皮肤疖破溃l心脏杂音l腹部症状l泌尿系症状发热的问诊与思路l有目的、带思考的查体l查体特别注意：l皮肤改变（皮疹；破溃）、关节、淋巴结，肝脾 l细节处发现线索发热的查体与思路 血细胞手工分类计数（注意有无异型淋巴细胞、原始或幼稚细胞等）、复查尿常规（注意有无血尿、蛋白尿等）、便常规（注意查寄生虫卵）； 病原学检查方面：痰病原学（结核、细菌、真菌的涂片与培养，病毒、结核杆菌、肺孢子菌、支原体、衣原体、军团菌核酸检测）、血清隐球菌抗原检测、CMVpp65抗原、军团菌或链球菌尿抗原检测、反复血培养检查；血清病原抗体检查。发热的患者的检查 感染性发热、肿瘤性发热、风湿免疫疾病占 80%； 5% 10%最终诊断不能明确； 对 FUO，应避免应用激素退热；应用糖皮质激素作为诊断性治疗应非常谨慎。 也不能单纯根据治疗结果来肯定或排除所怀疑的疾病不明原因发热（ FUO） 是 FUO 中最常见的全身性感染之一 近年来，结核的发病率高，且 不典型结核常见 粟粒性结核并非少见，且 PPD试验可阴性 ESR、 IGRA可阴性 肺外结核约 50% 胸部放射学检查正常几种不易诊断的发热：结核 较常见的有抗生素、异烟肼、丙基硫氧嘧啶、对氨水杨酸、苯妥英钠等 实际上，任何药物都可以引起发热，包括哪些曾长期使用或以前曾使用过而未出现过问题的药物。尤其常见的是，在使用 -内酰胺类似物引起药热后，换用其他 -内酰胺类制剂或其类似物，仍可持续发热易被忽视的发热：药物热 一般于用药后 7 10天出现，短者仅 48 72小时 起病常为原发疾病所致发热掩盖 热型无特殊；可伴有药物疹、关节肌肉疼痛等表现 病程后期外周血嗜酸性粒细胞计数可轻到中度增多 一般停药后 24 72小时热退，但退热时间与药物代谢和排泄速度有关 在严密观察下停药常常是鉴别药物热的常用而有效的手段，尤其是对那些长期使用多种抗菌素治疗无效的病人。易被忽视的发热：药物热 好发于年轻人，成年后有自愈倾向 临床表现与败血症极为相似