发热诊治思路学习ppt演示课件

发热诊治思路1.发热的概念n 正常人的体温受体温调节中枢所调控，并通过神经、体液因素使产热和散热过程呈动态平衡，保持体温在相对恒定的范围内。 当机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常，称发热。 正常体温一般为 36-37 （腋测法）。n 区别：生理性体温升高、过热。 2.发 热 的 概 念低 热 口温 37.5 肛温 38.0 一日 间 体温 变动 1.0-1.2 中等度 热 38.0 39.0 高 热 39.1 41.0 超高 热 41 定义： 机体在致热原的作用下，体温中枢 “调定点 ” 上移，从而引起体温的调节性升高。3.生理体温变化及影响因素基 础 体温性 别 ： 男性女性由儿童到 17岁 期 间 降低 0.5由儿童到 13岁 期 间 降低 0.5排卵 升高 0.5早晚 变 化 早低，晚高，相差 1 运 动 剧 烈运 动 后，体温会升高 1 饮 食和消化 升高 0.5 -1 外界温度和衣着 程度不同4.发热热程三种分类n 急性发热：指自然病程 2周n 不明原因发热： 1、发热时间持续 3周； 2、体温多次 38.3 ； 3、经过 1周完整的病史询问，体格检查和常规实验室检查后仍不能确诊。n 慢性长期低热：体温波动在 37.5-38.4 之间，持续 4周以上。5.发热的机制6.发热的机制 致热源性发热 n 外源性致热源（微生物病原体及其产物、炎症渗出物、无菌性坏死组织、抗原抗体复合物） 白细胞（巨噬细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞） 内源性致热源（ IL-1、 TNF、 干扰素） 体温调定点 发热。7.致 热 原定义 能引起人体或动物发热的物质 分类 外源性致热原：传染原或致炎剌激物 内生致热原： IL-1、 IL-6、 IFN、 TNF等内生致热原的发现1984年 Beeson等首先发现家兔腹腔无菌性渗出白细胞培育于无菌生理盐液中，能产生释放致热原，并称之为白细胞致热原 (LP)。 为表示其来自体内 ,又称之为内生致热原（ EP）。8.内 生 致 热 原 内生致热原的作用方式前列腺素cAMPNa+/Ca2+比值新发现的内生致热原干扰素肿瘤坏死因子 巨噬细胞炎症蛋白 -19.发热的机制 非致热源性发热 （过热）n 体温调节中枢的病变：颅脑外伤、出血、炎症等。n 引起产热过多的疾病：甲亢、癫痫持续状态。n 引起散热减少的疾病：广泛性皮肤病、心衰。10.发 热 的 基 本 环 节致病微生物内毒素外毒素抗原抗体复合物类固醇致炎物发热激活物 单核细胞直接OVLT 下丘脑EP Na+/Ca2+cAMPPGE“调定点 ”上移 皮肤血管收缩散热 骨骼肌寒战产热 体温升高11.发 热 的 热 型 与 疾 病弛 张热 风 湿 热 、 败 血症、 脓 毒血症、肝 脓肿 、严 重肺 结 核等间 歇 热 疟 疾、 肾 盂 肾 炎、布 鲁 菌病等波状 热 布 鲁 菌病消耗 热 败 血症马 鞍 热 登革 热回 归热 回 归热 、何杰金病等不 规则热风 湿 热 、感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝 脓肿 、肺 结 核、 恶 性 肿 瘤等 12.主要热型n 稽留热： 24小时体温相差不超过 1 ，体温维持在 39-40 ，见于伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎。n 弛张热： 24小时体温相差超过 1 ，体温常在 39 以上，最低点未达正常。见于伤寒缓解期，流行性出血热、败血症。n 间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常，无热期可持续 1天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现。见于疟疾、急性肾盂肾炎、败血症。n 不规则热：发热的体温曲线无一定规律，可见于结核病、风湿热、胸膜炎。 13.发热的病因分类n 感染性发热：是目前最多见的发热原因，约占发热的 50%n 细菌感染：如：结核病、胆道感染、肝脓肿、膈下脓肿以及感染性心内膜炎等。n 病毒感染：如：流感、 SARS、高致病性禽流感、流行性出血热等。n 真菌、梅毒及寄生虫感染：14.发热的病因分类n 非感染性发热。 无菌性坏死物质的吸收：手术后组织损伤、溶血、恶性肿瘤坏死、内脏梗死、肢体坏死等。 抗原 -抗体反应：自身免疫性疾病、风湿性疾病、血清病、药物热等。 内分泌代谢障碍：甲状腺功能亢进。 皮肤散热减少。 体温调节中枢功能失常。 自主神经功能紊乱 ：感染后低热、原发性低热等。15.发热的病因分类n 不同年龄组不明原因发热的病因具有各自的规律：n 6岁以下患儿：感染性疾病最为多见，特别是原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染。n 6-14岁：结缔组织 -血管性疾病和小肠炎症性疾病为最常见的病因。n 14岁以上：感染性疾病仍占首位，但肿瘤性疾病的发病率明显增高。16.对 发热的诊断有重要意义的临床表现n 体温的上升与下降方式、 热型 。n 寒战。n 中毒症状。n 皮疹。n 淋巴结肿大。n 肝脾肿大。n 出血倾向。n 关节痛。n 结膜充血。n 单纯疱疹。17.如何对 “发热 ”的病人作出诊断？18.诊断标准国内： 病程 2周 以上，体温多次超过37.5 ， 经 完整 病史询问、详细体检后仍 不能 明确 诊断者 。国外： 病程 3周 以上，体温超过 38.3， 入院 1 周仍 不能明确 诊断者 。翁心华，张婴元主编 .传染病学 .第三版 .上海：复旦大学出版社， 200319.n 观察热程与伴随症状n 仔细追问病史n 全 面 反 复 的 体 格 检 查n 实 验 室 检 查n 诊断性治疗临床诊断步骤 20.长程发热与短程发热n 长程发热：一般是指发热在 2-3周以上，经常规的检查未能明确病因者。也称原因不明发热（ FUO）。n 短程发热：发热在 2-3周内。在临床上极为常见，远远超过长程发热。其中不少病例构成临床上的诊断困难21.短程发热患者诊断的 “定律 ”（ 1）n 急性起病、病程短（ 2-3周）的患者，除非病史、体查、初步实验室检查明显提示非感染性疾病，绝大部分是感染性疾病。n 发热伴有定位的症状和体征考虑局灶感染（内科系统各科均常见，往往不构成诊断困难， 复习常见的局灶性感染 ）。22.短程发热患者诊断的 “定律 ”（ 2）n 发热无定位症状和体征首先考虑系统性感染 （传染病） 其次隐匿性局灶感染。但传染病也可表现为发热伴一个或多个系统的症状和体征。n 皮疹 、 浅表淋巴结肿大 、肝脾肿大等伴随症状的出现大大缩小鉴别诊断的范围。（体检时重点检查）n 血常规对鉴别诊断具有极为重要的意义（见病例分析 1， 3）。 CRP、ESR对区分细菌与病毒感染有一定意义。 23.短程发热患者诊断的 “定律 ”（ 3）n 外周血及骨髓细胞学检查对难以诊断的病人均应实施。n 特异性检查是确诊的依据，是积累可靠临床资料的源泉。努力开展特异性检查提高诊断水平。n 熟悉常见的以发热为主要临床表现的疾病是诊断的前提。24.短程发热患者诊断的 “定律 ”（ 4）详细询问病史、认真的体格检查、合理的实验室和其他检查、充分注意病情变化、科学的临床思维是作出正确诊断的必要和充分条件。25.常见的局灶性感染n 头颅：脑炎、脑膜炎、中耳炎、鼻窦炎、牙龈炎、咽炎、扁桃体炎、腮腺炎。n 颈部：淋巴结炎。n 胸部：支气管炎、肺炎、肺结核、胸膜炎、心包炎、心内膜炎、乳腺炎（女性）。n 腹部：胃肠炎、胆囊炎、胆管炎、肝脓肿、阑尾炎、肠结核、腹腔脓肿、腹膜炎、细菌性痢疾、（胰腺炎）、膀胱炎、肾盂肾炎、急性前列腺炎、盆腔炎等。n 皮肤、伤口感染：皮肤脓肿、带状疱疹、丹毒、蜂窝织炎。26.常见传染病出疹大致时间顺序n 第一天：水痘、风疹、手 -足 -口病。n 第二天：猩红热。n 第四天：麻疹。n 第六天：伤寒。n 传染性单核细胞增多症常在发病 1-2周出疹，持续时间长短不一。n 幼儿急诊在高热 3-5天后热退疹出。27.常见传染病的疹形态n 玫瑰疹：伤寒。n 红斑疹：点状或片状充血，猩红热。n 淤点、淤斑：流脑、败血症、麻疹、出血热。n 疱疹：水痘、带状疱疹、单纯疱疹、手 -足 -口病。n 斑丘疹：麻疹、其