医院感染的预防与控制32039

医院感染的预防与控制,重庆市疾病预防控制中心 刘 南Tel主要内容,医院感染管理相关法规、标准、规范 医院感染预防与控制工作的重要性 医院感染的定义 引起医院感染的病原体及流行病学三要素 医院感染发生原因及预防和控制措施,一、医院感染管理相关法规、标准、规范、 文件等（部分）,（一）相关的国家法律、行政法规 职业病防治法 （2002年） 消毒管理办法（2002.7.1） 突发公共卫生事件应急条例 （2003年） 中华人民共和国传染病防治法（2004.12.1） 医疗机构传染病预检分诊管理办法 （2005年） 艾滋病防治条例 （2006年） 医院感染管理办法（2006.9.1） 预防艾滋病母婴传播工作实施方案 （2006年）,医院感染诊断标准（试行） （2001年） 消毒技术规范（2002年） 抗菌药物临床应用指导原则 （2004年） 医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试行） （2004年） 二级以上综合医院感染性疾病科工作制度和工作人员职责 （2004年） 内镜清洗消毒技术操作规范 （2004年） 医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范（2005） 血液透析器复用操作规范 （2005年）,（二）国家有关标准、规范、文件,（二）国家有关标准、规范、文件,卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知（2008年） 医院感染暴发报告及处置管理规范（2009年） 新生儿室建设和管理指南（2009年） 重症医学科建设和管理指南（2009年） 医院手术部（室）管理规范（2009年） 医疗机构血液透析室管理规范（2010年）,一次性使用卫生用品卫生标准 GB 15979-2002 一次性使用医疗用品卫生标准 GB 15980-1995 消毒与灭菌效果的评价方法与标准 GB 15981-1995 医院消毒卫生标准 GB 15982-2012 医院消毒供应中心 第一部分：管理规范 WS 310.1-2009 医院消毒供应中心 第二部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范 WS 310.2-2009 医院消毒供应中心 第三部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准 WS 310.3-2009 医院隔离技术规范 WS/T 311-2009 医院感染监测规范 WS/T 312-2009 医务人员手卫生规范 WS/T 313-2009 医疗机构消毒技术规范 WS/T 367-2012 医院空气净化管理规范 WS/T 368-2012,（二）国家有关标准、规范、文件,二、医院感染预防与控制工作的重要性,（一）医院感染关系到患者安全和医疗质量 给国家、社会、家庭及个人均可造成巨大损失。 根据世界卫生组织的报告：全球每年有数以亿计的患者由于接受医疗服务时发生感染而使其治疗、护理变得更加复杂，导致一些患者病情加重，一些患者不得不延长住院时间，有些患者出现长期残疾，还有些患者因此而死亡。在发达国家，现代化医院的住院患者中约有5%10%获得一种或多种感染。发展中国家发生医院感染的危险是发达国家的220倍。在某些发展中国家，感染率高达25%。在美国，每136名住院患者中就有1人因在医院内被感染而导致病情加重，每年约有200万例病人发生医院感染，并导致8万病人死亡。,在我国，医院感染对患者安全带来威胁：2005年12月，安徽宿州市立医院发生10例接受白内障手术治疗的患者眼球医源性感染，其中9名患者单侧眼球因感染被摘除铜绿假单胞菌感染。违法、违规与非医疗机构合作 处理：撤销宿州市立医院二级甲等医院的称号，罚款3万元。院长被撤销党内外一切职务，调离卫生系统，分管副院长被处以党内严重警告、行政记大过处分，眼科有关责任人被处以警告和记过处分，并停止执业活动9个月至1年；分别给予宿州市卫生局局长与副局长行政记大过、行政记过处分，给予市卫生局医政科科长党内警告处分。 2008年9月西安交大附属医院新生儿室发生严重医院感染事件，9名新生儿感染，8名死亡弥漫性血管内凝血 处理：撤销医院院长和主管副院长的职务，免去医院新生儿科主任、护士长的职务，免去医院医务部、护理部等有关职能部门负责人的职务。新生儿科病房暂时封闭。,医院感染事件,2009年4月天津市蓟县妇幼保健院发生6名新生儿感染，其中5名新生儿死亡的事件新生儿败血症，血培养结果均为阴沟肠杆菌阳性处理：免去蓟县卫生局党委书记和卫生局局长职务，撤销蓟县妇幼保健院院长、党支部书记、副院长、医务科主任、新生儿科主任和护士长职务。 2009年2010年，内蒙、安徽、山西、浙江、甘肃等地相继发现若干医院发生数十名血液透析患者感染丙肝的事件透析机的消毒、丙肝患者的隔离和透析机的复用、消毒液的浓度 2010初，广东谷饶中心卫生院发生18名产妇手术切口非结核分枝杆菌感染事件类同98年“深圳妇儿医院感染事件” ，手术环境与器械消毒的问题、水污染 2010年4月,河北保定爱民诊所80余人肌注后出现分枝杆菌感染。,（二）医院感染增加医疗费用，造成经济损失 根据世界卫生组织报告： 据估算，每年由于医院感染和医源性感染增加的费用，在美国为4557亿美元；在英国为10亿英镑；在墨西哥为15亿美元。 国内外研究显示了医院感染延长病人住院时间，大大增加了医疗费用。,中华医院感染学杂志2012年第8期,住院患者医院感染直接经济损失的统计与分析 国畅 刘永华 田丹生 【摘要】：目的研究住院患者医院感染所造成直接经济损失及其增长情况。方法回顾调查2008-2010年发生医院感染并对出院的300例医院感染病例,采用11病例配比对照方法,统计分析医院感染组住院费用、直接经济损失的增长情况。结果 2008年每例医院感染患者造成的直接经济损失为11 679元,2009年为13 426元,2010年为15 696元;2009年每例医院感染患者较上一年直接经济损失增加1747元,增长率为14.96%,2010年每例医院感染患者较上一年直接经济损失增加2270元,增长率为16.91%,医院感染患者直接经济损失年平均增长2008元,增长率为15.94%。结论医院感染给住院患者造成的经济损失严重,年增幅较大,应采取有效管理方法,控制医院感染。 【作者单位】： 华中科技大学数学与统计学院统计系;吉林大学中日联谊医院感染管理办公室;,中华医院感染学杂志2010年 第21期,住院患者医院感染直接经济损失评价及危险因素 薛凌波 李卫光 张午声 南通市第一人民医院感染管理科 江苏南通226001 山东省立医院感染管理科 山东济南250021 摘 要：目的研究住院患者因医院感染所造成的直接经济损失、危险因素及医院感染监控的重点科室。方法采用1：1病例对照配对方法，共调查924例患者，分析患者医院感染的直接经济损失情况；同时采用病例对照Logistic回归方法，探讨医院感染的危险因素。结果因医院感染而致的住院患者平均经济损失为7716元，是对照组的25倍；医院感染的经济损失因科室不同而异，ICU最高，平均每例增加52979元；医院感染患者随着年龄的增长，感染所致的经济损失和住院日的延长有增长的趋势；入院时病情情况、住院天数、患有慢性疾病、患有恶性肿瘤、有气管切开史、呼吸机使用等为住院患者医院感染的危险因素。结论住院患者医院感染严重增加了医疗费用支出，延长了平均住院日，做好感染监控工作，可获得巨大经济效益和奉十会效益，住院患者医院感染的重点监控人群是老年人，重点监控科室分别是ICU、外科。,国 内 医 院 感 染 经 济 损 失 研 究,国 外 医 院 感 染 经 济 损 失 研 究,(三)医院感染直接影响到诊疗技术的发展任何一项诊疗技术的应用,都面临医院感染问题。心脏外科、颅脑外科、器官移植等治疗技术面临的最大问题之一是感染。有研究显示：医院感染会额外增加4%33%的病死率，病死率最高的是医院内肺炎（HAP）；泌尿道感染（UTI）、导管相关性血流感染（CA-BSI）、呼吸机相关肺炎（VAP），分别增加病死率5%、25%、35%。,三、医院感染的定义,医院感染（hospital-acquired infection, nosocomial infection) ：凡是病人因住院、陪诊或者医院工作人员因医疗、护理工作而被感染所引起的任何临床显示症状的微生物性疾病，无论是否在医院期间出现症状，均属医院感染。（WHO，1978）是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。（医院感染管理办法，2006）,定义的内涵有： 明确了感染发生的地点，必须是发生在医院内。排除了在医院外受到感染而在住院期间发病的病人，而包括了在医院内感染在出院后发病的病人以及在前一个医院感染而在转院后发病的病人。 感染和发病是在不同阶段发生的，顺序是感染潜伏期发病。疾病的潜伏期是判定感染发生时间和地点的主要依据。但由于潜伏期的变动幅度较大，因此必须参考病原学及流行病学等资料。 医院感染包括一切在医院活动的人群，如住院患者、门诊患者、医院工作人员、陪住者以及探视者。（主要对象是住院病人和医院工作人员）,下列情况属于医院感染：,无明确潜伏期的感染，规定入院48h后发生的感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染。 本次感染直接与上次住院有关。 在原有感染基础上出现其他部位新的感染（除外脓毒血症迁徙灶），或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体（排除污染和原来的混合感染）的感染。 新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。 由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。 医务人员在医院工作期间获得的感染。,下列情况不属于医院感染：,皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。 由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。 新生儿经胎盘获得（出生后48h内发病）的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。 患者原有的慢性感染在医院内急性发作。,四、医院感染病原体种类及流行病学三要素,（一）病原体种类 在医院感染中除小部分的病原体与社会感染相同外，大部分为毒力小或平时无毒力的微生物，如大肠杆菌、变形杆菌、不动杆菌、假单胞菌等基本上属于人体正常菌群，以及隐性感染的病毒及真菌等。条件致病菌（正常菌群失调、异位寄生、免疫力下降）；常见耐药菌：MRSA，MRSE，鲍曼不动杆菌，艰难梭菌，VRE，多重耐药铜绿假单胞菌，多重耐药结核杆菌等；NDM-1； 革兰氏阴性杆菌已逐渐取代了原来的革兰氏阳性球菌。其中肠杆菌科及假单胞菌约占医院感染的60%-65%，除细菌外引起医院感染的病原体还有病毒、真菌或寄生虫等。 病毒方面常见的有单纯疱疹病毒、带状疱疹病毒、肝炎病毒、腮病毒、流感病毒、巨细胞病毒、风疹病毒、水痘病毒以及衣原体等。 真菌方面常见的有白色念珠菌、新型隐球菌、曲霉菌等。,四、医院感染病原体种类及流行病学三要素,（二）流行病学三要素医院感染的流行病学三要素（传染源、传播途径和易感人群）具有同一般传染病不同的特点，这三个环节合称为感染链。1、感染源（传染源）：医院感染的感（传）染源分内源性及外源性。内源性是由病人自身内的正常菌群引起；外源性是病人和工作人员中带菌者或医院环境引起交叉感染。（污染的环境及环境中被污染物品，包括地面、墙面、仪器、公用设备和试剂药品等。）,概念区别,医源性感染：指在医学服务中，因病原体传播引起的感染。（医院感染管理办法，2006） 医源性感染顾名思义在诊疗过程中由于医院因素，如环境、器械、用品、人为等因素造成的交叉感染，比如医疗器械、物品灭菌不合格或消毒隔离措施落实不到位，以及医务人员手卫生差等，引起的感染。 医院感染不但包括外源性感染即交叉感染,也包括内源性感染即自身感染;医源性感染是病原体传播引起的感染,也就是外源性的。所以医院感染比医源性感染包括的范围广。 人体有四大储菌库，即皮肤、鼻咽口腔、泌尿生殖道和肠道，其中以肠道最为重要，这些微生物寄生在体内不引起疾病，当机体抵抗力下降或受外界因素影响时，成为致病菌造成机体感染称之为内源性感染。,（二）流行病学三要素,2、传播途径：内源性，病原体在病人身体中的移位而实现；外源性以接触感染为主。医护人员的手为最主要的传播媒介，还有各种插入性操作。 接触传播 飞沫传播 空气传播 共同媒介传播 生物媒介传播,（二）流行病学三要素,2、传播途径： （1）接触传播 通过接触而传播的疾病，接触传播是医院感染主要而常见的传播途径。分直接传播和间接转播。 直接传播：由感染的病人直接（不经媒介）将病原体传给易感者，病人自身感染也可通过直接传播，如已感染的部位或定植的细菌，通过接触的途径传播给其他部位而遭致感染。如传统的性病、艾滋病、沙眼衣原体等。 间接传播：病原体通过媒介物转移给易感者。最常见的是病原微生物从感染源，经由医护人员的手、未及时更换的手套、污染的医院环境、医疗用品和设备、及病室中的用具等传给病人。如肝炎、许多肠道传染病、体表传染病等。,（二）流行病学三要素,2、传播途径： （2）飞沫传播 是指带有病原微生物的飞沫核（5m），在空气中短距离（1m内）移动到易感人群的口、鼻黏膜或眼结膜等导致的传播。受染者必须与感染源密切接触，可通过直接接触，手、衣服受到污染，再经由手接触鼻腔或眼结膜等方式感染；现多数人将它归入接触传播一类。在飞沫传播中空气不起传播媒介作用。人在咳嗽、打喷嚏或谈笑时，可从口腔、鼻孔喷出很多微小液滴，称为飞沫，包含有呼吸道黏膜的分泌物及病原微生物，一次咳嗽或喷嚏可产生飞沫颗粒105个以上，由于颗粒较大，在空气中悬浮时间不长，很快降落地面或身边物体表面，其播散距离一般不超过1米。此类方式传播的疾病有流脑、猩红热、百日咳、SARS等。,（二）流行病学三要素,2、传播途径： （3）空气传播 在空气中带有病原微生物的微粒子（5m）通过空气流动导致的疾病传播，也称为微生物气溶胶传播。气溶胶是固体或液体微粒分散在空气中的一种胶态分散系，如自然界的尘烟和气雾。经空气传播的微生物包括结核、流感、麻疹、水痘及一些耐干燥的细菌如炭疽杆菌芽胞、布氏杆菌等。 （4）共同媒介传播 主要由污染的水、食物、医药和设备等引起。 （5）生物媒介传播 指蚊子、蟑螂、苍蝇、鼠、虱、蚤等有害生物沾污并扩散微生物污染而造成感染。,（二）流行病学三要素,3、易感人群老年、婴幼儿患者，营养不良者，接受各种免疫抑制疗法者，长期使用抗生素者，接受各种损伤性（侵入性）诊断、治疗者以及器械操作者等。 年龄：人口的老龄化 免疫力：病人的易感性 诊断和治疗的方法：侵入性诊治手段增多、使用可抑制免疫的治疗方法 环境污染严重：医院内由于传染源多，所以环境的污染也严重 人口的不断增长和拥挤,五、医院感染发生原因及预防和控制措施,（一）医院感染发生原因1、主观因素 医务人员对医院感染及其危害性认识不足； 不能严格地执行无菌操作技术和消毒、隔离制度； 医院规章制度不全，无健全的门、急诊预检、分诊制度，住院部没有入院卫生处置制度，致使感染源传播。 此外，缺乏对消毒灭菌效果的监测，不能有效地控制医院感染的发生。,（一）医院感染发生原因,2、客观因素 环境污染严重 医院中由于传染源多，所以环境的污染也严重。其中，污染最严重的是感染患者的病房，厕所的污染也很严重，抽水马桶每抽一次水都可能激起大量微生物气溶胶。病区中的公共用品，如水池、浴盆、便器、手推车、拖布、抹布等，也常有污染。 侵入性诊治手段增多 据统计，美国每年因使用医疗器械而发生感染者占医院感染的45。如内窥镜、泌尿系导管、动静脉导管、气管切开、气管插管、吸入装置、脏器移植、牙钻、采血针、吸血管、监控仪器探头等侵入性诊治手段，不仅可把外界的微生物导入体内，而且损伤了机体的防御屏障，使病原体容易侵入机体。 使用可抑制免疫的治疗方法 因为治疗需要，使用激素或免疫抑制剂，接受化疗、放疗后，致使病人自身免疫机能下降而成为易感者。,（一）医院感染发生原因,2、客观因素 大量抗生素的开发和普及 治疗过程中应用多种抗生素或集中使用大量抗生素，使病人体内正常菌群失调，耐药菌株增加，致使病程延长，感染机会增多。 易感病人增加 随着医疗技术的进步，过去某些不治之症可治愈或延长生存时间，故住院病人中慢性疾病、恶性疾病、老年病人所占比例增加，而这些病人对感染的抵抗力是相当低的。 对探视者未进行必要的限制 对探视者放松合理和必要的限制时，以致由探视者或陪住人员把病原菌带入医院的可能性增加。,（二）医院感染预防和控制措施,1.建立医院感染管理组织体系 2.改善工作人员的卫生与健康条件 3.对医务人员进行教育培训 4.消毒灭菌 5.隔离预防措施 6.无菌操作 7.抗菌药物耐药菌的预防 8.合理使用抗菌药物 9.医院感染监测以及通过监测进行效果评价 10.加强临床微生物的检验工作,1.建立医院感染管理组织体系,医院感染管理办法（2006.9.1） 第六条 住院床位总数在100张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门。住院床位总数在100张以下的医院应当指定分管医院感染管理工作的部门。其他医疗机构应当有医院感染管理专（兼）职人员。 第七条 医院感染管理委员会由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人组成，主任委员由医院院长或者主管医疗工作的副院长担任。,医院感染管理委员会的职责,（一）认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施； （二）根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见； （三）研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价； （四）研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任； （五）研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案； （六）建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题； （七）根据本医院病原体特点和耐药现状,配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见； （八）其他有关医院感染管理的重要事宜。,第八条 医院感染管理部门、分管部门及医院感染管理专（兼）职人员具体负责医院感染预防与控制方面的管理和业务工作。主要职责是：,（一）对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导； （二）对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施； （三）对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告； （四）对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导； （五）对传染病的医院感染控制工作提供指导； （六）对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导； （七）对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理； （八）对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作； （九）参与抗菌药物临床应用的管理工作； （十）对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核； （十一）组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作； （十二）完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。,2、改善工作人员的卫生与健康条件,所有医院工作人员均应定期进行健康检查，若有不适或疑为传染性疾病，应立即报告，以便采取相应措施，并根据需要注射有关疫苗，必要时还可进行被动免疫或药物预防。 对医院的新职工应进行全面体检，包括结核菌素试验、测定乙型肝炎病毒抗原和抗体水平。怀孕职工应避免感染风疹、乙型肝炎和巨细胞病毒，也应避免接触乙型肝炎患者的血或血制品。长期在病房工作的职工应定期进行鼻部及手部的细菌培养，如有葡萄球菌感染者，应予积极治疗，持续金黄色葡萄球菌携带者应停止在病房工作。 配置必要的防护用品：手套、口罩、防护帽、防护服、隔离衣、眼罩、防护面罩、围裙、防护靴等。 医务人员的职业卫生防护，按照职业病防治法及其配套规章和标准的有关规定执行。,3、对医务人员进行教育培训,医院感染监控工作，需要全体职工的参与。要提高广大医务人员对医院感染的认识，教育职工树立控制医院感染的观念，提高对医院感染危害性及开展监控工作必要性的认识。 对医务人员进行相关法律、法规和各种医院感染监控专业技术、安全防护以及应急处理等知识的培训，提高全体医务人员防控医院感染的知识水平；特别应加强医院感染管理专职人员的能力建设，不断提高专职人员的知识结构和专业水平。,4.消毒灭菌,医院内的消毒、灭菌工作是通过物理或化学方法，以清除或杀灭医疗器械、护理用品、人体皮肤与粘膜、病区环境的病原微生物，以预防与控制医院感染的发生与传播。 （1）消毒灭菌的基本要求（考虑因素） （2）消毒、灭菌方法 （3）病区的消毒 （4）消毒灭菌质量的控制,（1）消毒灭菌的基本要求（考虑因素）,医院感染的微生物对消毒因子的耐力 消毒因子作用的水平 医用物品对人体的危险性分类 选择消毒、灭菌方法的原则 消毒、灭菌基本程序 消毒工作中的个人防护,医院感染的微生物对消毒因子的耐力,不同类型的微生物对消毒因子的耐力有很大的差异。一般认为，微生物对消毒因子的敏感性从高到低的顺序为： 亲脂病毒：如单纯疱疹病毒、流感病毒、乙型肝炎病毒 细菌繁殖体 真菌 亲水病毒：如脊髓灰质炎病毒、甲肝病毒 分枝杆菌：如结核杆菌、龟分枝杆菌 细菌芽胞：如炭疽杆菌芽胞、枯草杆菌芽胞 朊毒体,消毒因子作用的水平,根据消毒因子的适当浓度或强度和作用时间对微生物的杀灭能力，可将其分为四个作用水平的消毒方法：即灭菌、高水平消毒法、中水平消毒法、低水平消毒法。 灭菌：可杀灭一切微生物（包括细菌芽胞）达到无菌保证水平（10-6）的方法 高水平消毒法：可以杀灭各种微生物，对细菌芽胞杀灭达到消毒效果的方法。 中水平消毒法：可以杀灭和去除细菌芽胞以外的各种病原微生物的消毒方法。 低水平消毒法：只能杀灭细菌繁殖体（分枝杆菌除外）和亲脂病毒的化学消毒方法和通风换气、冲洗等机械除菌法。,医用物品对人体的危险性分类,选择消毒、灭菌方法的原则,根据物品污染后的危害程度选择消毒、灭菌的方法： 高度危险性物品：选用灭菌方法 中度危险性物品：一般情况下达到消毒即可。可选用中水平或高水平消毒法。 低度危险性物品：一般可用低水平消毒方法或只作一般的清洁处理即可，仅在特殊情况下才作特殊的消毒要求。,选择消毒、灭菌方法的原则,根据物品上污染微生物的种类、数量和危害性选择消毒、灭菌方法 对受到细菌芽胞、真菌孢子、分枝杆菌和经血传播病原体污染的物品，选用高水平消毒法或灭菌法。 对受到真菌、亲水病毒、螺旋体、支原体、衣原体等病原微生物污染的物品，选用中水平以上的消毒方法。 对受到一般细菌和亲脂病毒等污染的物品，可选用中水平或低水平消毒法。 对存在较多有机物的物品消毒时，应加大消毒药剂的使用量和延长消毒作用时间。 消毒物品上微生物污染特别严重时，应加大消毒药剂的使用量和延长消毒作用时间。,选择消毒、灭菌方法的原则,根据消毒物品的性质选择消毒、灭菌方法。选择消毒、灭菌方法时需考虑：一是要保护消毒物品不受损坏，二是使消毒方法易于发挥作用。 耐高温、耐高湿的物品和器材，应首选压力蒸汽灭菌；耐高温的玻璃器材、油剂类和干粉类等可选用干热灭菌。 不耐热、不耐湿以及贵重物品，可选择环氧乙烷或低温蒸汽甲醛气体消毒、灭菌。器械的 浸泡灭菌，应选择对金属基本无腐蚀性的消毒剂。选择表面消毒方法，应考虑表面性质，光滑表面可选择紫外线消毒器近距离照射，或液体消毒剂擦拭；多孔材料表面可采用喷雾消毒法。,选择消毒、灭菌方法的原则,使用卫生行政部门批准的消毒药械（卫生许可批件），并按照批准使用的范围和方法进行使用。,消毒、灭菌基本程序,供应室基本工作流程：回收-分类-清洁-清洗-消毒-检查-包装-灭菌（灭菌锅装载，排列，灭菌锅操作，灭菌监测，灭菌记录）-储存与发放 灭菌始于清洗，不清洁的物品绝对不能灭菌 清洗的目的： 降低生物负荷 去除有机/无机污染物 避免热原反应、减少微粒危害（引发栓塞、肉芽肿、过敏原） 保证病理标本准确 保障物品灭菌时达到无菌保证水平(SAL)10-6,消毒工作中的个人防护,消毒因子大多对人是有害的，因此在进行消毒时，工作人员一定要有自我保护的意识和采取自我保护的措施，以防止消毒事故的发生和因消毒操作方法不当可能对人体造成的伤害。 消毒工作中穿戴必要的防护用品：手套、口罩、防护帽、防护服、眼罩、防护面罩、防护靴等 。,（2）消毒、灭菌方法,热力灭菌法 紫外线消毒 环氧乙烷气体灭菌 低温甲醛蒸汽灭菌 低温等离子体灭菌 臭氧消毒 液体化学消毒,热力灭菌法,在医院的消毒灭菌工作中，首先选用的方法是热力灭菌法。包括以下几种： 压力蒸汽灭菌适用于耐高温、耐高湿的医疗器械和物品的灭菌，不能用于凡士林等油类和粉剂的灭菌；根据排放冷空气的方式和程度不同，分为下排气式压力蒸汽灭菌器和预（脉动）真空压力蒸汽灭菌器二大类。 干热灭菌适用于高温下不损坏、不变质、不蒸发物品的灭菌，用于不耐湿热的器械的灭菌，以及蒸汽或气体不能穿透的物品的灭菌。如玻璃、油脂、粉剂和金属等制品的消毒灭菌。,紫外线消毒,适用于室内空气、物体表面和水及其它液体的消毒。有紫外线灯和紫外线消毒器。 要求用于消毒的紫外线灯在电压220V、环境相对湿度为60%、温度为20时，波长为253.7nm紫外线强度（使用中的强度）不得低于70W/cm2。普通30W紫外线灯在距灯管1m处测定。 紫外线消毒的适宜温度范围是20-40，消毒环境的相对湿度低于80%为好。,环氧乙烷气体灭菌,环氧乙烷气体杀菌力强，杀菌谱广，可杀灭各种微生物包括细菌芽胞。 适用范围：环氧乙烷的穿透力很强，并不损害物品，故多数不宜用一般方法灭菌的物品均可用环氧乙烷消毒和灭菌。（电子仪器、光学仪器、医疗器械、书籍、文件、皮毛、棉、化纤、塑料制品、木制品、陶瓷及金属制品、内镜、透析器和一次性使用的诊疗用品等。） 一般要求的灭菌条件：800mg/L-1000mg/L，55-60，相对湿度60%-80%。,环氧乙烷气体灭菌,使用环氧乙烷灭菌要注意的问题： 残留问题环氧乙烷和它的两个副产品氯乙醇乙烷和乙二醇乙烷，残留量与灭菌材质、包装材料和包装大小、装载量、灭菌参数和解析参数（如温度）等有关。 毒性问题注意防护和通风，实时报警装置，定期监测空气中的浓度。 易燃易爆符合国家有关易燃易爆物品要求，防静电、远离火源。 灭菌前物品不能用生理盐水清洗，物品上不能有水滴或水份太多，以免造成环氧乙烷稀释和水解；但含水量太少，影响环氧乙烷的渗透和它的烷基化作用，降低其杀菌能力。 不适用于食品、液体、油脂类、滑石粉和动物饲料等的灭菌。,低温甲醛蒸汽灭菌,利用低温甲醛气体进行消毒的一种装置。可达到灭菌水平。 可用于不耐热、耐湿物品，易腐蚀的医疗用品的灭菌，如塑料橡胶制品。 对所有微生物都有杀灭作用，包括细菌芽孢； 甲醛气体灭菌效果可靠，影响因素较少； 使用方便，对消毒、灭菌物品无损害； 环境温度和湿度对消毒效果影响较大，消毒时应严格控制在规定范围； 自然扩散的能力较差，被灭菌物品应尽量暴露，以便甲醛气体有效地与之接触；,低温甲醛蒸汽灭菌,缺点： 急性毒性 致癌作用 灭菌过程较长 残留问题 环境污染问题,过氧化氢等离子体灭菌器,具有很强的杀微生物的作用； 过氧化氢等离子体使用后的最终产物为水和氧气，无毒性物质残留； 灭菌周期比其它低温灭菌技术短（环氧乙烷、甲醛、戊二醛等）； 可用于内窥镜、各种医疗器械、某些陶瓷和玻璃制品以及其他畏热器材的处理，体内植入物、人工器官和心脏外科材料的灭菌处理； 不能用于处理植物纤维素制品（如棉布、亚麻布、纸）、尼龙和聚酯纤维制品、液体，不能处理有长40cm以上、直径3mm以下内腔的内窥镜或医疗器具； 灭菌物品必须先清洗后再灭菌；物品要用特殊材料（聚丙烯等）包装并放在特制的盘子内。,臭氧消毒,臭氧是一种广谱杀菌剂，可杀灭细菌繁殖体和芽胞、病毒、真菌等，并可破坏肉毒杆菌毒素。 主要用于诊疗用水和医院污水的消毒、物品表面消毒、空气消毒。 注意事项：臭氧对人有毒，国家规定大气中允许浓度为0.2mg/m3。,液体化学消毒,戊二醛 过氧乙酸 过氧化氢 二溴海因 二氧化氯 含氯消毒剂,乙醇 碘伏 醋酸氯己定 季铵盐消毒剂 酸性氧化电位水,（3）病区的消毒,空气消毒 地面和物体表面消毒 病人的排泄物、分泌物的消毒 病人使用的物品的消毒 运载病人的交通工具及用具的消毒 医护人员的手消毒 污水的处理 病人尸体的处理 终末消毒,手卫生的重要性,医务工作者（HCWs）手传播病菌所致感染占医院感染发生率约30%。 保持手卫生是有效预防和控制病原体传播,从而降低医院感染发生率的最基本、最简单、且易行之有效的手段。HCWs每天坚持高质量的洗手消毒可使医院感染发生率降低25%50%。 在医院的日常行为规范中,手卫生的执行效率却很低,仅不到40%。,医务人员手卫生规范 WS/T 313-2009摘录,3 术语和定义 3.1 手卫生：为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。 3.2 洗手：医务人员用肥皂(皂液)和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。 3.3 卫生手消毒：医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。 3.4 外科手消毒：外科手术前医务人员用肥皂(皂液)和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。 3.5 常居菌：能从大部分人体皮肤上分离出来的微生物，是皮肤上持久的固有寄居菌，不易被机械的摩擦清除。如凝固酶阴性葡萄球菌、棒状杆菌类、丙酸菌属、不动杆菌属等。一般情况下不致病。 3.6 暂居菌：寄居在皮肤表层，常规洗手容易被清除的微生物。直接接触患者或被污染的物体表面时可获得，可随时通过手传播，与医院感染密切相关。,4.4 手消毒效果要求:,a)卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应10cfu/cm2。 b)外科手消毒，监测的细菌菌落总数应5cfu/cm2。,6 洗手与卫生手消毒,6.1 洗手与卫生手消毒应遵循以下原则： a)当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂(皂液)和流动水洗手。 b)手部没有肉眼可见污染时， 宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。 6.2 在下列情况下，医务人员应根据 6.1的原则选择洗手或使用速干手消毒剂： a)直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。 b)接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。 c)穿脱隔离衣前后，摘手套后。 d)进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前 e)接触患者周围环境及物品后。 f)处理药物或配餐前。,6.3 医务人员在下列情况时应先洗手，然后进行卫生手消毒： a) 接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。 b) 直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。,7 外科手消毒,7.1 外科手消毒应遵循以下原则： a）先洗手，后消毒。 b）不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。 7.2 洗手方法与要求 7.2.1 洗手之前应先摘除手部饰物，并修剪指甲，长度应不超过指尖。 7.2.2 取适量的清洁剂清洗双手、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓。清洁双手时，应注意清洁指甲下的污垢和手部皮肤的皱褶处。 7.2.3 流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3。 7.2.4 使用干手物品擦干双手、前臂和上臂下1/3。 7.3 外科手消毒方法 7.3.1 冲洗手消毒方法 取适量的手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓2min-6min，用流动水冲净双手、前臂和上臂下1/3，无菌巾彻底擦干。 7.3.2 免冲洗手消毒方法 取适量的免冲洗手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓直至消毒剂干燥。,附录A 医务人员洗手方法,A.1 在流动水下，使双手充分淋湿。 A.2 取适量肥皂(皂液)，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。 A.3 认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，包括指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤为： A.3.1 掌心相对，手指并拢，相互揉搓，见图A.1。 A.3.2 手心对于背沿指缝相互揉搓，交换进行，见图A.2。 A.3.3 掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓，见图A.3。 A.3.4 弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行，见图A.4。 A.3.5 右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行，见图 A.5。 A.3.6 将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行，见图A.6。 A 4 在流动水下彻底冲净双手，擦干，取适量护手液护肤。,六步洗手法图解,手卫生主要存在以下误区:,(1)戴手套可避免手污染。尽管戴手套可以减少70%80%的手污染,在一定程度上有利于保护医务人员和患者免受感染,但是,戴手套并不能完全避免手被病原体污染。手套只是手卫生的辅助手段,只戴手套而不注意手卫生的做法只是保护自己而不能避免细菌的传播。此外,由于手套可能破损或表面被污染亦可导致HCWs手污染。研究结果表明,如不及时更换手套,仍可增加致病菌传播的机会。因此,手套的使用不能替代对手的卫生要求,在使用手套过后仍需注意手卫生。 (2)洗手次数愈多,愈利于手卫生。洗手过于频繁可导致皮肤受损,从而导致表面微生物菌群的改变,此外,还导致皮肤易产生裂口或皮肤脱落,从而增加病原体的滋生和传播机会。 (3)水龙头和抹手巾所致二次手污染问题。,（4）消毒灭菌质量的控制,由于各种消毒方法的实施受着很多因素影响，消毒效果难以保证，因此，不断地对医院消毒物品进行质量控制，是防止由于物品消毒不当引起医院感染的重要措施之一。 主要采用监测、测定的方法，采用物理方法，化学方法和微生物学方法。 物理测试法：通过各种仪表来测试消毒时的温度、压力、强度是否达到规定要求。 化学测试法：利用某些化学物质在热、光、辐射等作用下发生形态、颜色的改变，而判断其消毒效果。 微生物学测试法：根据消毒方法选择相应的菌株制成试验菌片，使用时与被消毒物品同时进行处理，然后将试验菌片培养观察细菌是否被杀死。能准确反映消毒的效果。,5.隔离预防措施,隔离是防止传染病流行传播的一项有效措施。尤其在传染病暴发流行时是其他措施如治疗、消毒等所不能替代的一种极为关键的措施，以切断感染的传播途径为依据。 隔离病区布局 隔离室 标准预防 额外预防,（1）隔离病区布局,隔离病区是将病人和健康人（易感者）分开，减少病原体经任何途径的传播机会。布局应按一定的规律和程序进行，形成病区中的交通流线，病区应在院内较僻静、人员较疏的地区，独立而设。 病房应明确划分清洁区、潜在污染区、污染区。清洁区为医护人员值班室、更衣室、卫生间以及为病区提供物品所备的小库房、小药房、配餐室等。潜在污染区为医务人员办公室、治疗室、护士站、内走廊等。污染区为病房、处置室、污物间、厕所、患者入院、出院处理室等。 应有工作人员和病人各自的专用通道（双通道），医务人员通道、出入口设在清洁区一端，患者通道、出入口设在污染区一端；清洁物品与污染物品有各自的运输路线。有痊愈病人出院卫生处理室（淋浴、物品消毒清洁用）及出口。 病区中三区分布应有明显标识，清洁区与潜在污染区之间、潜在污染区与污染区之间应有一个缓冲间，并设隔断，更利于隔离的实施。潜在污染区与污染区应设置消毒装置，便于随时消毒脏衣、脏物；清洁区应设有淋浴清洁室，供医护人员离开病区时清洁卫生用。,（2）隔离室,用于高度传染性及毒力强的菌（毒）种所致的感染病人的隔离。隔离室内应有卫生设备，通风要良好，经常开窗，必要时安装排风扇以保持室内的空气流通，降低病原体在空间的密度。 病室和过道之间最好应有前室，有条件时也可设立负压隔离病房，这样可防止室内病原体经空气传播到通道。 应设递送物品药品的滑推双层玻璃窗口，利于观察病人。同时可安装电视、可视电话等，以减轻病人的精神压力，更利于病情的治疗和康复。,（3）标准预防,针对医院所有病人和医务人员所采取的一组预防感染措施，视所有病人的血液、体液、分泌物（不包括汗液）、损伤的皮肤、粘膜和被这些物质污染的物品具有潜在感染而采取的标准水平的消毒、隔离等预防措施，以防止病人之间的传播和病人与医务人员之间的传播。 标准预防措施包括： 手卫生：洗手是防止病原体传播的最重要手段之一，是预防感染的最简单，最有效，最重要的技术，但也是最难做好的技术； 医务人员进行每一次可能导致污染物的接触时都必须带手套； 衣服或面部可能污染时应当穿隔离衣、带口罩和眼罩； 接触感染物品后、脱手套后立即洗手； 锐器的正确处理； 被感染性物质污染后的物品与医疗器具的正确处理。,（4）额外预防,除标准预防措施外，某些病人还应执行额外预防措施： 空气传播疾病（如结核、水痘、麻疹）： 适宜通风的单间，可能时使用负压，关门，房间每小时至少换气6次、从排气管排到外面 工作人员在房间内戴高效口罩 病人只能呆在病房 飞沫传播（如细菌性脑膜炎、白喉、呼吸道合胞病毒） 病人住单人病房 医疗保健工作人员戴口罩 限制病人活动，如果病人离开病房应戴外科口罩,（4）额外预防,经接触传播（肠道感染、不能控制的腹泻和皮肤损伤的病人等）感染的比例最高 病人住单人病房，或同种疾病的病人住一间病房。 工作人员进入病房时应戴手套，接触病人或接触污染的物品时应穿隔离衣。 接触病人前后、离开病房时应洗手。 限制病人到病房外活动。 正确的环境和器械清洁、消毒和灭菌。 严密隔离（如出血热，耐万古霉素金黄色葡萄球菌）：这类隔离适用于被毒性高或其他特殊病原体感染的危险区域，且这种感染有几种途径。 病人住单人病房。 进入病房的所有人员必须戴口罩、手套、隔离衣、帽子、眼罩。 进出病房要卫生洗手。 限制病人到病房外活动。,6.无菌操作技术,用于防止微生物进入人体组织或其它无菌范围的操作技术称为无菌操作。 如外科手术需防止细菌进入伤口。在各种生物实验中,为了防止微生物地生长和繁殖影响实验的进行,也要在无菌的环境下进行。,无菌技术操作原则,1、环境要清洁。进行无菌技术操作前半小时，须停止清扫地面等工作，避免不必要的人群流动，减少人员走动，以降低室内空气中的尘埃。防止尘埃飞扬。治疗室每日用紫外线照射消毒一次，时间20-30分钟即可，也可适当延长消毒时间。 2、工作人员进行无菌操作 衣帽穿戴要整洁。帽子要把全部头发遮盖，口罩须遮住口鼻，并修剪指甲，洗手。 3、物品管理 无菌物品与非无菌物品应分别放置，无菌物品不可暴露在空气中，必须存放于无菌包或无菌容器内，无菌物品一经使用后，必须再经无菌处理后方可使用，从无菌容器中取出的物品，虽未使用，也不可放回无菌容器内。 4、无菌物品 无菌物品必须存放于无菌包或无菌容器内，无菌包应注明无菌名称，消毒灭菌日期，有效期一周为宜，并按日期先后顺序排放，以便取用，放在固定的地方。无菌包在未被污染的情况下，可保存7-14天，过期应重新灭菌。无菌物品一经使用或过期，潮湿应重新进行灭菌处理。,无菌技术操作原则,5、取无菌物 操作者身距无菌区20cm，取无菌物品时须用无菌持物钳（镊），不可触及无菌物品或跨越无菌区域，手臂应保持在腰部以上。无菌物品取出后，不可过久暴露，若未使用，也不可放回无菌包或无菌容器内。疑有污染，不得使用。未经消毒的物品不可触及无菌物或跨越无菌区。 6、进行无菌操作时如器械、用物疑有污染或已被污染，即不可使用，应更换或重新灭菌。 7、一物一人，一套无菌物品，只能供一个病员使用，以免发生交叉感染。 8、任何情况下，不得用嘴吸取菌液。,7.抗菌药物耐药菌的预防,减少工作人员和病人转换病房。 保证及早发现病例，特别是病人从外院转入时，可对高危病人开展筛检。 将感染或定植病人隔离在单人病房、隔离病房或同种疾病的病人住一间大病房。 工作人员接触感染或定植病人后加强洗手，可使用抗菌洗手剂。 戴手套、穿隔离衣或围裙处理MRSA等污染的物品或感染病人及定植病人。 应用莫匹罗星治疗鼻部携带者。 每天用抗菌剂给携带者以及感染病人进行清洗或洗澡。 保证正确处理和丢弃使用后的医疗器械、被服、废弃物等。 制定标准说明隔离措施终止的时间。,8.合理使用抗菌药物,使用原则 严格掌握抗感染药物使用的适应症、禁忌症，密切观察药物效果和不良反应，合理使用抗感染药物。 严格掌握抗感染药物联合应用和预防应用的指征； 制订个体化的给药方案，注意剂量、疗程和合理的给药方法、间隔时间、途径。 密切观察病人有无菌群失调，及时调整抗感染药物的应用。 注重药物经济学，降低病人抗感染药物费用支出。 抗感染药物合理应用的建议 已明确的病毒感染一般不使用抗菌药物。 对发热原因不明，且无可疑细菌感染征象者，不宜使用抗感染药物。对病情严重或细菌感染不能排除者，可酌情选用抗感染药物。 正确掌握围手术期预防应用抗感染药物的适应症和疗程。 应用抗感染药物前及时正确留取临床标本。 严格控制抗感染药物的皮肤、粘膜局部用药。 强调综合治疗，提高机体免疫力，不过分依赖抗感染药物。,世界卫生组织推荐的抗生素院内使用率为30%，欧美发达国家的使用率仅为22%-25%，但我国住院患者的抗生素使用率高达80%。其中广谱抗生素和联合使用的占到58%，且半数以上为多种抗生素合用，预防性用药占抗生素使用的1/3，术后预防性用药高达93.4%，门诊感冒患者约有75%使用抗生素，外科手术则高达95%。 据调查，中国真正需要使用抗生素的病人不到20%，80%以上属于滥用抗生素。凡超时、超量、不对症使用或未严格规范使用抗生素，都属于抗生素滥用。这其中既有医生用药习惯问题，也有医学知识普及不够的原因。 柳叶刀杂志2008年曾刊出通讯指出，我国医院内感染的致病菌有40%为耐药菌。耐药菌的增长率达26%，居世界首位。而这很大程度是因为抗生素的不合理用药。,9.医院感染监测以及通过监测进行效果评价,医院感染监测含义 是指长期地、系统地、连续地观察、收集和分析医院感染在一定的人群中的发生和分布及其影响因素，并将监测结果报送和反馈给有关单位和个人