呼吸系统疾病康复治疗上传

,临床疾病概要,第一章 呼吸系统疾病,浙江医学高等专科学校,第一节 概 述,学习目的 1.熟悉诊断和防治 3.熟悉常见疾病的临床表现和辅助检查 4.了解病因,临床疾病概要,一.解剖特点和作用,临床疾病概要,呼吸道 鼻 咽 上呼吸道 喉 气管 下呼吸道 支气管,支气管 右主支气管 短而粗、方向较垂直 左主支气管 较细长，方向较水平作用 提供气体交换，吸入O2 ，排除CO2。 具有防御、免疫和内分泌、代谢等功能。,临床疾病概要,二.病因,大气污染和吸烟慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病、肺癌、尘肺 吸入性致敏原的增加鼻炎、支气管哮喘 感染病原学的变异和耐药性增加肺结核、肺炎,临床疾病概要,三.诊断,病史采集：个人史、家族史、职业、接触史、过敏史、吸烟史等 症状 体征：呼吸音、啰音 辅助检查,临床疾病概要,主要症状,1. 咳嗽、咳痰诱因、性质、持续时间黄脓痰 支气管扩张、肺脓肿铁锈色痰肺炎链球菌肺炎粉红色泡沫痰急性肺水肿恶臭痰厌氧菌,临床疾病概要,主要症状,2. 咯血持续时间、咯血量咯血量：少量：24h500ml或一次300ml常见疾病：支气管扩张、肺结核、肺癌、肺炎,临床疾病概要,主要症状,3. 呼吸困难呼吸频率、节律、深度的改变吸气性：喉炎、喉头水肿、异物、肿瘤呼气性：支气管哮喘、慢性支气管炎、肺气肿混合性：大量胸腔积液、重症肺炎、气胸,临床疾病概要,主要症状,4.胸痛壁层胸膜受累常见疾病：肺炎、胸膜炎、气胸心绞痛、反流性食管炎,临床疾病概要,12,胸膜,胸膜是一层光滑的浆膜，覆于肺的表面、胸腔内面 分脏、壁两层,临床疾病概要,四.防治,戒烟、减少环境污染 传染病的管理和治疗 定期体检 抗生素等药物,临床疾病概要,肺部体格检查,（一）视诊： 1.呼吸运动 2.呼吸频率：16-20次/分 3.呼吸节律：均匀整齐（二）触诊： 1.胸廓扩张度 2.语音震颤 3.胸膜摩擦感,临床疾病概要,临床疾病概要,肺部体格检查,（三）叩诊 清音，浊音，实音，鼓音，过清音,临床疾病概要,肺部体格检查,（四）听诊 1.正常呼吸音2.异常呼吸音3.啰音：干啰音，湿罗音4.语音共振5.胸膜摩擦音,临床疾病概要,（四）听诊,临床疾病概要,慢性支气管炎,学习目的: 1.掌握临床表现、并发症、诊断标准 2.熟悉病因和治疗 3.了解发病机制和病理改变,临床疾病概要,慢性支气管炎,概念：感染或非感染因素引起的气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。老年人多见。反复咳嗽、咳痰或伴喘息,临床疾病概要,一.病因和发病机制,1.外因：吸烟、感染、过敏、理化、气候2.内因：呼吸道局部防御及机体免疫功能降低；自主神经功能紊乱,临床疾病概要,二.临床表现,症状： 1.咳嗽：长期、反复、逐渐加重 2.咳痰：白色粘液或浆液性泡沫痰 3.喘息： 体征：急性发作时散在干湿罗音肺气肿体征 分期：急性发作期慢性迁延期临床缓解期,临床疾病概要,三.并发症,阻塞性肺气肿：最常见 支气管肺炎 支气管扩张,临床疾病概要,四.诊断标准,慢性、反复发作咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病持续3个月或以上，连续2年或以上，并排除其他心、肺疾病（如肺结核、支气管哮喘、支气管扩张、肺癌、心脏病等）引起的慢性咳嗽、咳痰。如不足3月，有客观检查依据（X线、肺功能）。,临床疾病概要,五.治疗,1.急性发作期和慢性迁延期：控制感染，祛痰止咳，解痉平喘2.缓解期：避免诱因，增强体质,临床疾病概要,慢性阻塞性肺气肿,学习目的: 1.掌握临床表现、诊断依据 2.熟悉并发症和治疗 3.了解病因和发病机制,临床疾病概要,慢性阻塞性肺气肿,概念：小气道阻塞的基础上，终末细支气管远端过度充气、膨胀、肺组织弹性回缩力降低、肺容积增大的病理状态。病理诊断,临床疾病概要,一.临床表现,症状 1.慢性咳嗽 2.咳痰 3.呼吸困难：进行性加重 4.喘息和胸闷 体征：视：桶状胸、呼吸运动减弱，肋间隙增宽触：触觉语颤减弱叩：过清音、肺下界下移、心界缩小或不易叩出听：呼吸音减弱、呼气延长、心音遥远,临床疾病概要,一.临床表现,合并感染时肺部可有湿罗音。 桶状胸：胸廓前后径增大，肋间隙增宽，胸骨下角增宽。,临床疾病概要,二.并发症,1.慢性呼吸衰竭：缺氧、高碳酸血症I型呼吸衰竭：PO250mmHg 2.自发性气胸 3.慢性肺源性心脏病,临床疾病概要,三.诊断依据,1.原发病史：慢支、哮喘、支气管扩张等 2.肺气肿表现 3.X线检查：两肺透亮度增加、肺纹理稀疏紊乱 4.肺功能：残气量占肺总量的百分比增加40%诊断肺气肿,临床疾病概要,肺功能检查,临床疾病概要,四.治疗,1.急性发作期：控制感染，祛痰止咳，解痉平喘，吸氧2.缓解期：避免诱因，增强体质，加强营养，呼吸功能锻炼,临床疾病概要,慢性阻塞性肺疾病（COPD）,定义：是以持续性气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，其气流受限多呈进行性发展，与气道和肺组织对香烟烟雾等有害颗粒的异常慢性炎症反应有关。肺功能检查对确诊有重要意义。,临床疾病概要,慢性阻塞性肺疾病（COPD）,临床疾病概要,慢性阻塞性肺疾病（COPD）,临床表现： 症状：1.慢性咳嗽、咳痰2.进行性加重的呼吸困难标志3.喘息或胸闷 体征： 视：桶状胸、呼吸运动减弱触：语颤减弱叩：过清音、肺下界下移、心界缩小或不易叩出听：呼吸音减弱、呼气延长、心音遥远干湿罗音,临床疾病概要,慢性阻塞性肺疾病（COPD）,临床疾病概要,慢性阻塞性肺疾病（COPD）,诊断： 1.肺功能：吸入支气管扩张剂后第一秒用力呼气容积FEV1/用力肺活量FVC70%持续气流受限金标准 2.胸部X线检查：肺纹理增粗、紊乱 3.胸部CT检查 4.动脉血气分析检查：缺氧、高碳酸血症 5.血常规、痰培养等,临床疾病概要,临床疾病概要,临床疾病概要,临床疾病概要,慢性阻塞性肺疾病（COPD）,鉴别诊断： 支气管哮喘：儿童期发病，每日症状变化快，可有过敏史和家族史，大多数患者气流受限具有显著的可逆性。,临床疾病概要,慢性阻塞性肺疾病（COPD）,并发症：慢性呼吸衰竭自发性气胸慢性肺源性心脏病,临床疾病概要,慢性阻塞性肺疾病（COPD）,治疗： （一）稳定期 1.戒烟，找诱因，脱离污染环境 2.支气管扩张剂：2受体激动剂、抗胆碱能药物、茶碱类药物 3.糖皮质激素：吸入 4.祛痰剂 5.长期家庭氧疗（LTOT）：一般1-2L/min，10-15h/d,临床疾病概要,慢性阻塞性肺疾病（COPD）,（二）急性加重期 1.支气管扩张剂 2.低流量吸氧：避免二氧化碳潴留 3.抗生素 4.糖皮质激素：口服或静脉 5.祛痰剂,临床疾病概要,肺炎,学习目的: 1.掌握肺炎链球菌肺炎的临床表现 2.熟悉肺炎链球菌肺炎的诊断、治疗、预防，其他肺炎的临床表现 3.了解肺炎分类和病理改变,临床疾病概要,肺炎,概念：指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物引起。细菌性肺炎最常见。,临床疾病概要,肺炎,分类： 1.解剖：大叶性，小叶性，间质性 2.病因：感染性，非感染性 3.患病环境：社区获得性，医院获得性,临床疾病概要,50,1,2,3,肺炎病变示意图 1.大叶性肺炎 2.小叶性肺炎 3.间质性肺炎,解剖分类,肺炎链球菌肺炎,肺炎链球菌引起的急性肺部感染。 一.病因：肺炎链球菌 二.病理：充血期红色肝变期灰色肝变期消散期,临床疾病概要,三.临床表现,冬春好发，青壮年、老年人、婴幼儿 症状：1.寒战、高热2.胸痛：累及胸膜3.咳嗽、咳痰：铁锈色4.呼吸困难5.感染性休克：中毒性肺炎（休克性肺炎）体征：口唇疱疹，肺实变，胸膜摩擦音,临床疾病概要,四.辅助检查,1.实验室检查：血常规痰液：革兰染色阳性或短链状球菌 2.影像学：X线检查：肺实变，胸腔积液,临床疾病概要,五.诊断,典型症状：突然起病，寒战高热、胸痛、咳嗽、咳铁锈色痰。 体检：典型的肺实变体征。 胸部X线：肺叶或肺段分布的大片状均匀致密阴影。 血象：白细胞 中性粒细胞百分比 痰涂片及痰培养：有助于病因诊断。,临床疾病概要,六.治疗,1.抗菌治疗：立即给予，不必等待细菌培养结果首选青霉素疗程：14天或热退后3天 2.支持治疗： 卧床休息，进食易消化、有营养的食物。高热患者以物理降温为主。缺氧者应以氧疗 3.感染性休克：补充血容量，纠正酸碱平衡失调，应用血管活性药物，控制感染，短期应用糖皮质激素，吸氧，防治并发症,临床疾病概要,七.预防,1.锻炼身体，合理饮食 2.避免接触患者，少去公共场合 3.提倡健康生活方式,临床疾病概要,其他病原体所致肺炎,肺炎支原体肺炎 1.由肺炎支原体引起，儿童和青少年居多，自限性 2.临床表现：咽痛、阵发性刺激性呛咳、发热、头痛、乏力等 3.X线：节段性分布的多形态浸润影，下肺多见 4.血清支原体IgM抗体可确诊。 5.首选红霉素,临床疾病概要,其他病原体所致肺炎,葡萄球菌肺炎 1.由葡萄球菌引起的急性化脓性炎症 2.临床表现：起病急，寒战、高热、胸痛，大量脓痰或脓血痰，毒血症状明显，重者周围循环衰竭 3.X线：肺实变，空洞和液气囊腔。 4.细菌学检查可确诊。,临床疾病概要,其他病原体所致肺炎,病毒性肺炎 1.由病毒感染引起 2.临床表现：起病急，症状轻，发热、头痛、全身三天，咳嗽咳痰，咽痛等。 3.X线：片状浸润，重症两肺弥漫结节影,临床疾病概要,重点复习,提问： 1.慢性支气管炎的主要临床表现反复咳嗽、咳痰或伴喘息 2.慢性支气管炎的诊断标准反复发作咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病持续3个月或以上，连续2年或以上，并排除其他心、肺疾病（如肺结核、支气管哮喘、支气管扩张、肺癌、心脏病等）引起的慢性咳嗽、咳痰；如不足3月，有客观检查依据（X线、肺功能）。,临床疾病概要,重点复习,3.诊断肺气肿的肺功能标准残气量占肺总量的百分比增加40% 4.肺气肿的体征桶状胸、呼吸运动减弱，肋间隙增宽，触觉语颤减弱，叩诊过清音、肺下界下移、心界缩小或不易叩出，呼吸音减弱、呼气延长、心音遥远，干湿罗音 5.COPD的定义是以持续性气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，其气流受限多呈进行性发展，与气道和肺组织对香烟烟雾等有害颗粒的异常慢性炎症反应有关,临床疾病概要,重点复习,6.COPD的主要临床表现：进行性加重的呼吸困难 7.COPD的肺功能诊断标准肺功能：吸入支气管扩张剂后第一秒用力呼气容积FEV1/用力肺活量FVC70%持续气流受限,临床疾病概要,重点复习,8.COPD并发症： 慢性呼吸衰竭 自发性气胸 慢性肺源性心脏病,临床疾病概要,支气管哮喘,学习目的: 1.掌握临床表现、治疗、诊断标准 2.熟悉病因和预防 3.了解发病机制,临床疾病概要,支气管哮喘,概念 病因和发病机制 临床表现 辅助检查 诊断依据 临床分期 鉴别诊断 治疗,临床疾病概要,世界哮喘日：5月的第一个周二,临床疾病概要,支气管哮喘,全球性问题 全球约3亿患者 我国患病率为0.55% 我国五大城市1314岁患病率3%5% 老年患病率有上升 40%有家族史,临床疾病概要,支气管哮喘,概念：由嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞等多种细胞参与的气道慢性炎症。本质这种炎症导致气道高反应性，并引起反复发作性呼气性呼吸困难（喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状），常在夜间和(或)清晨发作、加剧，可自行缓解或经治疗缓解。,临床疾病概要,一.病因和发病机制,病因：尚未完全清楚； 1.遗传：多基因2.环境：过敏原（吸入性、摄入性、接触性）尘螨、花粉、真菌、动物毛屑等鱼、虾、蟹、牛奶药物,临床疾病概要,一.病因和发病机制,发病机制： 1.免疫-炎症：I型变态反应 2.气道高反应性（AHR）：对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应 3.神经机制,临床疾病概要,环境因素,遗传易感个体,炎症细胞、细胞因子及炎症介质相互作用,神经调节失衡、上皮细胞及气道平滑肌结构功能异常,气道炎症,气道高反应性,症状性哮喘,环境激发因子,哮喘发病机制示意图,二.临床表现,外源性哮喘： 反复发作性喘息，有季节性，日轻夜重，急性发作时，呼气性呼吸困难为主，两肺闻及弥漫性哮鸣音；内源性哮喘： 发作性胸闷或顽固性咳嗽；哮喘持续状态：严重哮喘发作持续在24h以上者。患者有严重的呼吸困难，紫绀明显，大汗淋漓，面色苍白，四肢厥冷，脉率快或出现奇脉等；混合性哮喘：常年发作，无季节性,临床疾病概要,二.临床表现,特殊类型： 咳嗽变异性哮喘（CVA）：咳嗽 胸闷变异性哮喘（CTVA）：胸闷 运动性哮喘：达到一定运动量后 药物性哮喘：阿司匹林体征 胸廓饱满，叩诊过清音，双肺广泛哮鸣音，呼气时间明显延长，心率加快。 “沉默肺”：病情危重,临床疾病概要,三.辅助检查,血液检查：嗜酸粒细胞增多 痰液：痰涂片嗜酸粒细胞增多 胸部X线检查：肺气肿征象,临床疾病概要,三.辅助检查,肺功能：1、通气功能检测哮喘发作进时呈阻塞性通气功能障碍，呼气流速指标显著下降。 第一秒用力呼气容积（FEV1） 第一秒用力呼气容积占用力肺活量比值（FEV1/FVC%） 最大呼气中期流速（MMEF） 呼气峰值流速（PEF） ,临床疾病概要,三.辅助检查,肺功能：2、支气管激发试验（BPT）测定气道反应性。吸入激发剂（乙酰甲胆碱、组胺）后，其通气功能下降、气道阻力增加，如FEV1下降20%，可诊断BPT阳性。,临床疾病概要,三.辅助检查,肺功能： 3、支气管舒张试验（BDT）用以测定气流受限的可逆性。吸入支气管舒张药（沙丁胺醇、特布他林等）FEV1较用药前增加15%，且绝对值增加200ml，可诊断BDT阳性,临床疾病概要,三.辅助检查,肺功能： 4、PEF及其变异率测定PEF可反映气道通气功能的变化，哮喘发作时，PEF下降。若昼夜（或凌晨与下午）PEF变异率20%，则符合气道气流受限可逆性改变的特点。,临床疾病概要,三.辅助检查,临床疾病概要,三.辅助检查,动脉血气分析1、哮喘急性发作时，PaO2 、 PaCO2 、PH 呼吸性碱中毒。2、重症哮喘时， PaO2 、 PaC02 ，呼吸性酸中毒（可合并代谢性酸中毒）。胸部X线检查1、发作时：双肺透亮度增加，呈过度充气状。2、合并感染时，肺纹理增加及炎性浸润阴影。3、缓解期：无异常。特异性变应原的检测,临床疾病概要,四.诊断标准,1.反复发作的哮喘史 2.发作时两肺广泛哮鸣音和呼气性呼吸困难（最主要依据） 3.可自行缓解或治疗后缓解 4.排除其他原因引起的喘息、气急、胸闷、咳嗽 5.症状不典型者，至少具备下列之一： 支气管激发或运动试验阳性； 支气管舒张试验阳性 昼夜呼气峰流速变异20%符合1-4或4、5者,临床疾病概要,五.临床分期,1、急性发作期：气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生或加剧，常伴呼吸困难，常因接触变应原或治疗不当所致。根据病情的严重度分为轻度、中度、重度、危重。 2、慢性持续期： 没有急性发作，但在相当长时间内有不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、胸闷等）。 根据临床症状和肺功能可分为4级：间歇、轻度持续、中度持续、重度持续。 3、缓解期：经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上。,临床疾病概要,六.鉴别诊断,心源性哮喘 1、见于左心衰 2、多有冠心病、风心病、高血压史 3、咳嗽、咳痰、咳粉红色痰 4、双肺闻及广泛湿罗音和哮鸣音,临床疾病概要,六.鉴别诊断,COPD 1、发病年龄以中老年多见 2、慢性咳嗽、咳痰史，肺气肿体征 3、肺功能检查有不可逆气流受限 支气管肺癌 1、无诱因喘息 2、咳嗽，多有血痰 3、痰中可找到癌细胞 4、胸部X检查异常,临床疾病概要,七.治疗,目的：控制症状，尽可能保持肺功能正常，避免治疗副作用，防治不可逆气流受限。 一、脱离变应原 防治哮喘最有效的方法 二、药物： 控制药物：长期每天使用的药物（糖皮质激素、白三烯调节剂、长效2受体激动剂、缓释茶碱等） 缓解药物：按需使用的药物（速效吸入2受体激动剂、全身激素、吸入抗胆碱能药物、短效茶碱等）,临床疾病概要,七.治疗,2受体激动剂舒张支气管平滑肌，缓解症状的首选短效(SABA):沙丁胺醇、特布他林长效（LABA）：沙美特罗、福莫特罗糖皮质激素最强最有效的抗炎药物吸入：倍氯米松、布地奈德口服或静脉：强的松、甲基强的松龙,临床疾病概要,七.治疗,茶碱类舒张支气管平滑肌氨茶碱、缓释茶碱，静脉或口服每日不超过1.0g 抗胆碱能药物舒张支气管 白三烯调节剂抗炎作用，尤其适用于阿司匹林哮喘、运动性哮喘和过敏性鼻炎哮喘 其他：色甘酸钠、组胺、中药等,临床疾病概要,自发性气胸,学习目的: 1.掌握临床表现和类型 2.熟悉诊断、并发症和治疗 3.了解病因和发病机制,临床疾病概要,自发性气胸,概念： 气胸：气体进入胸膜腔造成的积气状态 分类：自发性（原发、继发）外伤性医源性,临床疾病概要,一.分类和临床表现,按破口情况及对胸腔内压力的影响分类： 1.闭合性（单纯性）气胸：最多见 2.张力性（高压性）气胸： 3.交通性（开放性）气胸：,临床疾病概要,一.分类和临床表现,症状： 1.胸痛：最常见，单侧 2.呼吸困难：进行性加重 3.咳嗽：刺激性干咳 4.休克：张力性气胸多见 体征：取决于积气量和是否有胸腔积液大量：气管和心脏向健侧移位，肋间隙增宽，胸廓饱满，呼吸运动减弱，叩诊鼓音，语颤及呼吸音减弱或消失,临床疾病概要,二.并发症：,1.脓气胸 2.血气胸 3.纵膈气肿、皮下气肿,临床疾病概要,三.诊断：,1.临床表现 2.X线或CT检查：气胸线3.CT：肺大泡,临床疾病概要,四.治疗,1.保守治疗：少于20%，症状轻，无明显缺氧的首次发生的闭合性气胸患者。卧床休息，镇静、镇痛 2.排气治疗胸腔穿刺抽气人工气胸器排气胸腔闭式引流排气 3.并发症治疗,临床疾病概要,四.治疗,临床疾病概要,慢性呼吸衰竭,学习目的: 1.掌握诊断标准、临床表现和治疗 2.熟悉分类 3.了解病因和发病机制,临床疾病概要,慢性呼吸衰竭,概念：各种原因引起的肺通气和或换气功能障碍，以致静息状态下不能维持足够的气体交换，导致缺氧或伴二氧化碳潴留，引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。呼吸困难、发绀,临床疾病概要,慢性呼吸衰竭,肺通气：肺与外界环境之间的气体交换过程。 呼吸道是沟通肺泡与外界的通道； 肺泡是肺泡气与血液气进行交换的主要场所； 胸廓的节律性呼吸运动则是实现通气的动力。,临床疾病概要,慢性呼吸衰竭,肺换气：指肺泡与肺毛细血管血液之间的气体交换过程。,临床疾病概要,诊断标准：动脉血氧分压PaO250mmHg 分类：I型 PaO250mmHg,临床疾病概要,一.病因和发病机制,1.呼吸道阻塞 2.肺组织病变 3.胸廓和胸膜病变 4.其他：神经肌肉病变等,临床疾病概要,二.临床表现,症状： 1.呼吸困难 2.发绀：缺氧 3