充血性心力衰竭3

充血性心力衰竭,临床提要充血性心力衰竭（Comgestive Heart Failure，CHF）是临床上一个常见的严重的综合征，是由各种慢性心肌病变和长期的心室负荷过重，使心肌收缩力原发或继发地减弱，心脏不能搏出与静脉回流及身体组织代谢需求相适应的血供，导致各器官明显阻性充血（郁血），体循环和肺循环郁血及器官和组织灌注不足的临床表现。,一、心力衰竭的基本病因： 1、心脏收缩期负荷过重； 2、心脏舒张期负荷过重； 3、心肌收缩功能损； 4、心肌舒张功能受损； 5、心排血量增加。 以上以冠心病、瓣膜病、心肌病和高血压病最常见。二、常见诱发因素：有感染、过度体力活动和情绪激动、心肌损害、心肌炎、感染性心内膜炎、钠盐摄入过多（包括口服及静脉滴注）、严重心律失常、输液或输血过快过多、妊娠和分娩、使用激素或抑制心肌收缩力的药物、洋地黄过量或不足、严重贫血或大量失血、肾功能衰竭、肺栓塞、水电解质失衡或停服治疗用药等。,三、临床表现;（一）左心衰 症状：呼吸困难、咳嗽、咳痰和咯血、陈-施氏呼吸、倦怠、乏力、嗜睡、烦燥等；体征：原有心脏病特征、左心扩大、心率增快、心尖区舒张期奔马律、P2亢进、SM收缩期杂音。出现交替脉、肺部细湿罗音，X线表现：早期显示肺上叶静脉扩张，间质性肺水肿时见肺门血管影增粗，模糊不清，肺血管分支扩张增粗或肺叶间淋巴管扩张有克氏“B”线（Kerley B Lines）。肺泡性水肿显示两肺云雾状阴影，肺内呈蝶翼状阴影。心影增大（左心室增大），但二尖瓣狭窄，新近心肌梗塞或单纯舒张性心力衰竭可无左心室增大。,（二）右心衰竭： 1、症状：食欲不振、恶心、呕吐、尿少、尿多、旦白尿和肾功能减退，上腹饱胀、疼痛、黄疸等； 2、体征：原有心脏体征 颈静脉怒张、肝肿大压痛、下垂性凹陷性水肿，胸水和腹水、心包积液、紫钳、心脏浊音界增大、心脏杂音，X线：心影增大、右心室、右心房增大、可伴有单侧胸水。 （三）全心衰竭 同时有左右心衰表现，可一侧为主。 治疗原则：1、减轻心脏负荷和水、钠潴留；2、增强心肌收缩力；3、治疗基本病因和消除诱因。一、减轻心脏负荷,（一）休息 （二）限制钠盐摄入 （三）利血剂应用 （四）血管扩张剂的应用 二、增强心肌收缩力 （一）洋地黄类强心甙：西地兰、地高辛 （二）拟交感类正性肌力药物：多巴胺、多巴酚丁胺 （三）非糖甙、非交感胺类正性肌力药：氯吡酮、依诺昔酮三、B-受体阻滞剂的应用：最常用为美多心安和心得安等。 四、治疗基本病因和消除诱因,据国内资料，90的心衰都有诱发因素存在，如呼吸道感染、过度体力劳动、妊娠、风湿热、心律失常、肺栓塞等，在治好诱因后，心力衰竭较易控制。五、其它治疗1、辅助循环2、超滤及血滤六、外科治疗1、心肌成形术 1、 心脏移植。,顽固性心力衰竭,内容提要顽固性心衰又称难治性心衰，是指充血性心力衰竭经充分的正规传统治疗包括卧床休息，控制水、钠摄入量，应用洋地黄、利尿剂及血管扩张剂等治疗，心衰症状仍持续存在或逐步加重者。这种心衰可能是心脏病终末期的表现，但其中有相当一部分是由于考虑不周，治疗不力或处理不当所致。因此，当心力衰竭患者疗效不佳时，要深入细致地寻找原因。顽固性心衰的原因与诱因,1、基本病因未控制 2、存在合并症或并发症 3、治疗方法不当或不力 4、病变过重或合并症过多 5、诊断尚不明确 6、各种心脏病、心力衰竭晚期 7、心脏舒张功能障碍 治疗顽固性心衰治疗迄今尚未解决的难题。原则：（1）重新明确诊断及对既往治疗的全面评价；（2）治疗加重心衰的各种因素与并发症；（3）针对血流动力学紊乱的不同类型，采取增强心肌收缩力和减轻心脏前、后负荷等措施。,一、病因治疗 二、合理用药：1、镇静剂；2、正性肌力药物的应用；3、利尿剂的应用；4、血管扩张剂应用；5、转换酶抑制剂；6、肾上腺皮质激素的应用；7、改善心肌代谢：ATP、Co-A、Inosin、镁、果糖等；8、非药物治疗：高渗性胶透、机械辅助循环（IABP）；9、手术治疗：a心脏移植，b心肌成形术。,充血性心力衰竭,病因病机 目前中医对本病病因病机的认识主要有如下几方面： 一、心肺气虚 二、心脾肾阳虚 三、气阴两虚 四、血瘀水停,本病病位在心，与肺脾肝肾有密切关系，初起多在心肺两脏，日久则累及脾肝肾。本病的实质是心之虚证，心气虚，心阳虚乃本病之病理基础，而血脉瘀阻、痰饮内生、水湿内停则是本病的中心病理环节，故本病是一本虚标实之证，即以心气阳虚为本，血瘀、痰饮、水停为标，而气血水三者又相互为病，形成恶性循环。 辨证论治 一、辨证要点 （一）辨虚实 本病辨证首当分虚实：虚是指心之气血阴阳之不足，心肺脾肾亏虚；实是指血瘀、痰饮、水停。,（二）辨轻重 本病初起在心肺，多为心肺气虚，症见心悸，咳嗽，气促，气短乏力，病情尚轻；若症见喘促汗出，四肢厥冷，而青唇紫，脉微欲绝则属阳气欲脱，病情危重。 （三）辨瘀血 本病是因心气阳虚无力鼓动血液运动致血脉瘀阻，症见面青唇紫，舌质紫暗，颈静脉怒张，肝脏肿大等。 （四）辨主症 二、治疗原则 （一）本病是以本虚为主，因虚致实，故治疗当以补虚为主，或益气，或温阳。 （二）心主血脉，血液的运行有赖心气阳的推动，今心体受损，无力鼓动血液运动，故本病从始至终均存在程度不同的血瘀现象，为此，活血化瘀贯穿,本病治疗的始终。 三、分证论治 （一）气阴两虚 证候：心悸气短，动则尤甚，眩晕乏力，心烦失眠，舌红少苔，脉细数或结代。 治法：益气养阴。 常用方：生脉散加味。 常用药：人参、麦冬、五味子、黄芪等。 （二）阳虚水泛 证候：心悸气短，畏寒肢冷，神疲乏力，尿少浮肿，面青唇紫，舌苔白，舌质淡暗，脉沉细或结代。,治法：温阳利水。 常用方：直武汤合五苓散。 常用药：附子、干姜、茯苓、白术、白芍、桂枝、猪苓、泽泻。 （三）痰饮阻肺 证候：心悸气短，咳嗽气喘，不能平卧，甚则张口抬肩，咯吐白痰或泡沫样痰。尿少浮肿，腹胀纳呆，面青唇紫，舌质淡，脉弦滑。 治法：温肺化痰、泻肺逐饮。 常用方：苓桂术甘汤合葶苈大枣泻肺汤。 常用药：茯苓、桂枝、白术、炙甘草、葶苈子、大枣。 （四）心阳欲脱 证候：心悸气喘，不得平卧，张口抬肩，面青唇,紫，烦躁不安或神志淡漠，甚至昏迷不醒，尿少浮肿，大汗淋漓，四肢厥泠，舌紫暗，脉微欲绝或散乱。 治法：回阳救逆，益气固脱。 常用方：参附龙牡汤。 常用药：附子、人参、龙骨、牡蛎等。其他疗法 一、单方验方 （一）生脉注射液 用法：先用1020ml加入50%葡萄糖20ml静脉注射，继用2050ml加入5%葡萄糖250ml中静脉滴注，每日12次。适用于气阴两虚型心力衰竭。,（二）参附注射液 用法：先用1020ml加入50