先天性心脏病的介入治疗3

先天性心脏病的介入治疗,中国医学科学院 中国协和医科大学 心血管病研究所 阜外心血管病医院f放射科 赵世华,介入治疗的三个发展阶段,八十年代中期：PBMV、PBPV、外周血管,世纪相交：先天性心脏病 PDA ASD VSD,九十年代中期：PTCA、 心律失常,先天性心脏病介入治疗简史,PDA Porstman 1967年 Rashkind 1979年 Amplatzer 1997年 ASD: King （1974年）Amplatzer （1997年） VSD：Lock （1988年）Amplatzer 1999年肌部 2002年膜部,先心病介入国内外开展现状,国外USA：Hijazi; Cheatham;Muller 捷克: Massura England Italy 日本、台湾、韩国？,国内 北京阜外医院 解放军西京医院 广州心血管病研究所 上海儿童医学中心 解放军沈阳军区总院 北京安贞医院 哈尔滨二院 四川华西二院,阜外医院应用Amplatzer法治疗先心病结果,术前检查,病史、 症状和体征: L2 II SM 常规检查 心电图：RBBB 超声心动图: TTETEE 心脏X线平片: 肺血、肺动脉高压与缺损大小关系 知情通知书（签字）,介入治疗设备及条件,心血管造影机、心电图、压力监护仪等设备 熟练的心导管技术 相关的介入器械与材料 超声或食道超声检查设备,超声的作用和价值,门诊筛查 选择球囊：ASD 帮助定位：ASD 、VSD,一. 房间隔缺损（ASD）封堵术,适应证,单纯性二孔型ASD, 左向右分流年龄3岁，体重15kg直径36mm (8mm?)缺损边缘至：冠状静脉窦 5mm二尖瓣 7mm肺静脉入口 5mm上、下腔静脉 5mm,禁忌症,大小、位置不合适 上、下腔型ASD 孔型ASD 直径40mm ASD周边宽度5mm 整个房间隔直径及面积 所需封堵伞的直径及面积 合并需外科手术矫正的其他心脏畸形 与外科一致的禁忌症 合并严重肺动脉高压并已导致右向左分流 感染等全身疾病 右心腔或下腔静脉血栓 发烧或全身感染 新内膜炎和出血性疾病,封堵伞的选择: variable?,缺损大小（直径） + 46mm,Reference,Echo,X-ray: 肺血流量,年龄及房间隔总长,大ASD的特点及封堵经验,Large ASD: 主动脉侧秃、下腔边缘薄，因此左房侧伞不能固定，无法与房间隔平行 处理方法 不完全释放左房面，快速释放腰部和右房面 左房内释放左房 伞及腰部，借助超声，尽可能平行房间隔 左或右上肺静脉法：先打开右伞再轻拉左房伞（“机械手”）,常见并发症及其处理,冠状动脉空气栓塞（ST段抬高） 对症处理：吸氧、血管扩张药、阿托品 预防：输送鞘远端置于水 房性心律失常 头痛：微血栓？ 处理：充分肝素化 股A-V漏 加压、手术,严重并发症及其处理,封堵伞无法收回 尽可能地使用大鞘 封堵伞脱落（频发早搏） 原因: 多次回收结果 处理: 利多卡因、异物钳取出、外科手术 心包填塞 审时度势、避免无止尽地无效操作,心包填塞: 原因和预防,原因 ASD大小术前判断有误, 尤其缺乏TEE. 难度大, 操作时间长,多见于大ASD, 反复尝试肺静脉法 操作不慎: 导管或扩张鞘刺穿房壁 预防 重视 Echo 适时地终止检查,是术者成熟的标志 常常并非首例 高度重视, 永远是首例,克服麻痹思想,阜外医院ASD封堵术并发症,脱落3例（术中2例，次日1例, 外科2例; 圈套1例） 冠状动脉气栓10例 心包填塞1例 残余分流3例（多发性ASD） 心电图异常12例 金属过敏3例 主动脉右房漏1例 全部病人无死亡,学院派,术后处理,卧床2024小时24小时内肝素化（速避凝0.4ml 皮下注射 q12h）静脉给予抗生素3天观察心率、心律及心电图变化24小时后口服肠溶阿司匹林24mg/kg/d, 46月 24小时后复查超声心动图、心脏远达及左侧位片,二. 室间隔缺损的介入治疗,复杂的操作过程,左右心导管 建立股动脉VSD 股静脉通道 经导丝引入输送鞘 引入封堵伞 TTE监测 释放,Echo形态学分型,I型：VSD边缘光滑平整，与周边结构无粘连，结构简明，缺损左右室侧内径测值基本相同 II ：VSD边缘轻度粘连，呈结构简单的小“膜部瘤”，单一破口 III： VSD边缘严重粘连，呈结构复杂的大“膜部瘤”，多个破口。,适 应 证,膜周部VSD，缺损大小3mm15mm 年龄：通常3岁；15kg 缺损上缘距主动脉右冠瓣2mm 合并或不合并膜部瘤 外科室缺修补术后残余漏,禁忌症,大小、位置不合适 合并中重度主动脉瓣关闭不全及主动脉窦脱垂 完全性左、右束支传导阻滞或其他严重心律失 合并需外科手术矫正的其他心脏畸形 与外科一致的禁忌症 合并严重肺动脉高压并已导致右向左分流 感染等全身疾病 右心腔或下腔静脉血栓 发烧或全身感染 新内膜炎和出血性疾病,封堵伞的选择,封堵伞不宜过大 封堵伞直径取绝于缺损的右室面或破口的大小 理想类型：膜周部室缺肌部嵴内型干下型?,常见问题及其处理,如何通过VSD 右冠导管技术，速度慢，必要时实验注射 注意是否同轴：LAO4560cranial 25 切割导管 富有想像力 腱束卡位：重复 输送鞘无法低头 封堵伞无法顺利释放,主要并发症,封堵器脱落、移位 III房室传导阻滞 其他心律失常，束支传导阻滞 主动脉瓣返流 三尖瓣返流：棘手残余分流,本院VSD封堵术并发症及其处理,完全性左束支传导阻滞1例 1例发生干扰性房室分离,1m后恢复 其他心电图异常10例 4例少量残余分流，2例3m后消失 心肌穿孔1例（外宾） 无AI、TI和死亡,术后处理,卧床2024小时24小时内肝素化（速避凝0.4ml 皮下注射 q12h）静脉给予抗生素3天 必要时激素观察心率、心律及心电图变化24小时后口服肠溶阿司匹林24mg/kg/d, 46月 24小时后复查超声心动图、心脏远达及左侧位片,三. 动脉导管未闭封堵术,PDA封堵术的主要特点,相对ASD、VSD，成功率高、并发症少 主要并发症：溶血（large PDA) Small PDA: 其他方法 Echo: 筛查、无需实时监测,PDA介入治疗简史,Porstman 1967年 Rashkind 1979年 Sideris 1990 年 Cambier 1992年,1997年至今 Cook-coils Pfm Amplatzer,备注：Rashkind PDA封堵术：阜外医院60例，残余分流达38%,三种常见方法,Amplazer法 及国产蘑菇伞 大部分PDA Cook可控弹簧栓子法 (美国): small PDA Pfm弹簧栓子法 (德国) smallmoderate PDA,（一） Amplatzer封堵伞,适应证,1体重4 kg 2最窄处直径2 mm 3PDA结扎术后再通,禁忌症,巨大窗形PDA 合并需外科手术矫正的其他心脏畸形 与外科一致的禁忌症 合并严重肺动脉高压并已导致右向左分流 感染等全身疾病 右心腔或下腔静脉血栓 发烧或全身感染 新内膜炎和出血性疾病,并发症及处理,溶血 激素、碱性药物，防止肾衰弹簧栓子封堵外科手术 血压升高： 降压药封堵器脱落：异物钳、外科手术,本院PDA封堵术并发症及其处理,溶血4例（保守治疗3例，外科1例） 下肢动脉血栓2例（成功溶栓） 血压升高15例 残余分流 术后2472小时2.5% 术后6个月0.5% 术后1年0.5% 无死亡、无脱落,术后处理,卧床24小时 局部压沙袋6小时静脉给予抗生素3天24小时后可出院 复查超声心动图和X线正侧位片不需抗凝治疗,（二） 可控弹簧栓子法封堵PDA,适应证禁忌证,适应证直径 2.5 mm体重 2.5 kg 禁忌证直径 4.0 mm其他同Amplatzer法,可控弹簧栓子,规格 直径 圈 MWCE-5-PDA3 3 mm 5 MWCE-5-PDA5 5 mm 5 MWCE-8-PDA5 8 mm 5,（三）Pfm弹簧圈封堵PDA,Pfm弹簧圈(德国pfm公司)型号,柔软型 中等型 硬型 4 x 4 mm 7 x 6 mm 10 x 6 mm5 x 4 mm 9 x 6 mm 1