出血性疾病诊断贵州讲课

出 凝 血 疾 病 诊 断,Case 1,患者芦，F50y 间断四肢皮肤瘀斑2个月于2011630入院,Contd,当地医院查：血RT（）；凝血指标示APTT延长 57S90S，余未见异常：VIII因子活性7.5。间断予FFP、VIII因子浓缩物及抗纤溶药物等治疗，监测APTT及VIII因子水平改善不著，考虑VWD不除外来诊我院。 既往否认出血倾向；曾有三次手术史（89,03,11年），均无严重出血表现； 否认家族史,Coagulation Cascade,实验室检测,TT,诊断思路,是否为出血性疾病？ 实验室检查异常 出血性疾病 “定位诊断”： 一期止血障碍 ？ 二期止血障碍？纤溶异常？ 凝血功能障碍：内源性？外源性？共同通路？ “定性诊断”： 遗传性 or 获得性？ 凝血因子缺乏 or 获得性抑制物？,如何诊断？,病史采集及体格检查： 基本特征：性别、年龄 出血诱因：自发 or 外伤后出血 出血部位及表现：出血频度 既往出血史 手术或外伤史 用药史 基础疾病 家族史,一期止血与二期止血障碍的鉴别,实验室检查：筛选试验,一期止血障碍： 血小板计数 出血时间 二期止血障碍 APTT PT TT 纤维蛋白原 纤溶亢进： FDP、D-Dimer,实验室检查：进一步的确证试验,血小板功能检测 vWF:Ag APTT/PT纠正试验 凝血因子水平测定 凝血因子抑制物测定,正常血浆纠正试验（混合试验）,APTT或PT延长时，应首先进行混合试验，即以患者血浆和正常血浆1:1混合后分别在即刻、37 孵育2小时后测定APTT和PT。4:1混合可增加敏感性。 凝血因子水平下降到大约40%以下时才会导致凝血时间的延长。因此，当患者血浆与正常血浆1:1混合后（即使患者血浆某种凝血因子的初始浓度为0，与正常血浆混合后也可达到50%），如不存在抑制物，单纯凝血因子缺乏者的APTT或PT应可纠正至正常范围,APTT纠正试验结果分析,根据出凝血功能筛查试验的结果初步分析原因（分类）,BPC APTT ,PT TT Fig ,血小板功能异常 / 血管异常 / FXIII缺陷,BPC / APTT ,PT TT Fig ,血小板 数量异常 / 血小板 功能异常,内源性 凝血途径异常 （血友病、 肝素抗凝、 内凝血途径,因子抑制物等）,BPC APTT ,PT TT Fig ,外源性 凝血途径异常 (肝脏疾病早期、 维生素K缺乏、 口服抗凝、FVII 缺陷等),BPC APTT ,PT TT Fig ,共同通路 凝血途径异常 （FX缺陷、 FV缺陷、抗凝物质等）,BPC APTT ,PT TT / Fig ,复合因素：失代偿 DIC、严重肝脏疾 病等,BPC ,APTT ,PT TT Fig ,缩写,BPC 血小板 APTT 活化的部分凝血活酶 PT 凝血酶原时间 TT 凝血酶时间 Fig 纤维蛋白原,符号, 正常 升高或延长 降低或减少,有出血表现,纤维蛋白原 缺陷、原发 纤溶等,BPC APTT / ,PT / TT Fig ,Case 1,定位： 一期止血障碍 or 二期止血障碍？ 内源性凝血通路异常定性：遗传性 or 获得性出血性疾病？,入院后检查,凝血筛查：APTT 97.4S， PT、TT normal BT： 12hr ? 纠正试验： 即刻39.7S2小时 96S ! vWF:Ag：80 血小板聚集试验：normal,实验室检查,凝血因子水平测定：VIII因子1；IX、XI、XII normal VIII因子抑制物：10 BU/ml 基础疾病筛查：阴性 诊断：获得性血友病甲,获得性血友病甲,又称为获得性VIII因子抑制物，为最常见的获得性凝血因子抑制物，每年发生率约为14/百万； 诊断时平均年龄为6070y，男女发病率近似； 约50%为特发性，其它常见病因包括自身免疫病、产后、肿瘤、药物相关、皮肤病等。,临床表现与诊断,自发出血多见；常见表现包括肌肉或软组织血肿、粘膜出血（胃肠道或泌尿系出血、腹膜后血肿）等；与血友病甲相比，关节腔出血少见； 筛选诊断：APTT延长且2小时纠正试验不能纠正； 确定诊断：VIII因子活性及抑制物测定（Bethesda or Nijmegen Assay）,Case 2,张，M67y 2010年11月底因结肠息肉于外院行术前常规检查时发现凝血指标异常：PT 96.4s，APTT 323.2s，TT 13.2s，Fbg 3.78g/L，无明显出血倾向，予维生素K1及血浆输注治疗后效果不佳，为进一步诊治入我院 2010年10月患者曾查凝血功能正常；半个月前因“胃肠炎”使用依替卡星1周。既往有溃疡性结肠炎病史，目前病情稳定。,入院后辅助检查,凝血功能：PT70s，APTT150s； 正浆纠正试验：PT 25.9s，APPT 58.4s； 凝血因子活性检测：FV：3，FII ，FX活性正常；V 因子抑制物： 1.6 BU/ml,诊断？,免疫指标及肿瘤指标筛查未见异常； 考虑获得性V因子抑制物产生与依替米星使用相关； 入院10日后复查凝血指标 APTT 46.3S PT 17.5S，未予特殊治疗，出院随访 出院诊断：获得性V因子抑制物,获得性V因子抑制物,罕见疾病，1955年首例报道，迄今共报道160例左右；我国首例于2004年由天津血研所报道,病因与发病机制,早期报道多与近期手术中使用牛凝血酶相关； Franchini等对78例非牛凝血酶所致获得性V因子抑制物的病例进行了总结发现： 抗生素使用 42 手术 31 感染 23 肿瘤 22 自身免疫病 13 特发性 21 J Thromb Thrombolysis (2011) 31:449457,临床表现,临床表现差异显著，轻者无症状，重者可发生致命出血； 粘膜为最常见出血部位：血尿、便血等； 典型实验室表现：APTT、PT延长，且正常血浆不能纠正； 确诊试验：V因子水平及抑制物测定 处理：取决于临床表现，部分患者可自愈,我院病例总结,Case 3,患者李，男，74岁 2011-4始无诱因全身多发浅表及深部血肿：左腘窝及小腿血肿；左下腹部血肿 15cm伴左下肢无力麻木；外院血常规、凝血功能筛查无异常发现，间断予FFP输注。 既往无出血史；94年左股骨颈骨折行手术治疗，出血不多未输血；否认特殊用药史；否认家族史；,入院后辅助检查,血RT：WBC 5.0*109/L Hb 110g/L PLT 318*109/L 血小板聚集试验：（-） 凝血筛查：PT 11.1S APTT 22.8S TT 16.4S Fbg 4.14g/L,Contd,因子XIII定性试验（尿素溶解试验）：阳性 因子XIII抑制物初筛试验：阳性 诊断：获得性XIII因子抑制物,XIII因子缺乏,既往曾被称为“纤维蛋白稳定因子”，其主要功能为使纤维蛋白交联形成稳定的血凝块； 先天性缺乏：少见，常染色体隐性遗传，表现为出生后脐带残端出血、颅内出血（常致命）、伤口不愈和自然流产等 获得性缺乏：更为常见，多因自身抗体导致；可能病因包括药物（异烟肼、青霉素、苯妥英）、白血病、肝病、SLE、炎症性肠病等,诊断与处理,诊断： XIII因子定性试验（5M尿素或1%单氯醋酸），仅当XIII因子1%时呈阳性； XIII因子定量 XIII因子抑制物检测,Case 4,M，4y 反复鼻衄及皮肤轻度碰撞后青紫 否认出血性疾病家族史 外院检查：血常规及凝血检查未见异常 进一步检查？,Contd,血小板聚集试验：ADP、肾上腺素均无聚集；瑞斯托霉素 92% 诊断：血小板无力症,鉴别诊断,Case 5,M，50y，反复鼻衄与口腔血疱近半年 否认既往病史 常规出凝血检查未见异常 其他：外院UCG提示左室壁增厚,Contd,查体：舌体肥大 免疫固定电泳：M蛋白阳性 Ig定量：IgG IgM、IgA 最终诊断：多发性骨髓瘤 继发淀粉样变性可能性大,Case 6,M50，东北农民 血尿、黑便、关节肿痛40多天 输注FFP及止血芳酸等有效 否认既往出血，药物毒物接触史及家族史 WBC 11.37109/L，Hb 77g/L，PLT 287109/L 肝肾功能：正常 PT不凝，APTT 62.5s，Fbg 275.5mg/dL,Contd,1:1血浆纠正后复查 PT 12.1s，APTT 29s 凝血因子活性 第二因子（F）8.1% 第七因子（F）5.1% 第九因子（F）6% 第十因子（F）7.4% 诊断：鼠药中毒,Case 7,F/68y，反复全身散在皮下瘀斑6月余 辅助检查： CBC：WBC 6.12*109/L NEUT# 3.31*109/L HGB 113g/L PLT 29*109/L 凝血相：APTT 30.6s PT 12.1s Fbg 0.87g/L D-Dimer 43.24mg/L FEU,Contd,考虑慢性DIC 基础疾病：肿瘤及动脉瘤等筛查未见异常； Kasabach-Merritt syndrome ？ 治疗：LMWH仅有短暂疗效；干扰素+Pred治疗后血小板减少及凝血异常纠正,Case 8,F，40y，术前常规检查发现APTT延长来诊 既往无出血倾向，否认家族史 凝血全项：APTT 210.6S； PT、 TT、 Fbg 正常,Contd,APTT纠正试验：纠正后37.6S（28.939.1S） 凝血因子活性测定：XII 1% 诊断：遗传性XII因子缺乏 处理：？,Case 9,F，16y，因卵巢囊肿破裂于2008.3于当地医院行手术治疗，术后并发盆腔血肿，予血浆、PCC等治疗效果不佳。 既往无出血病史；其父曾发生多次深部组织血肿及消化道出血 术前辅助检查：APTT180S、PT 19.2S、TT240S，Fbg3.87g/L。,Contd,正浆纠正试验：APTT、PT及TT均不能纠正 其父检查APTT、PT及TT亦均有明显延长 诊断：遗传性凝血功能障碍凝血抑制物可能性大,进一步检查,因子水平测定：FVIIIc 10%FIX 9%FXI 2%FXII 20%FII 77%FV 95%FVII 93%FX 36% 抗凝蛋白测定：PC 0% 血小板聚集试验：对1U/ml无反应，逐渐升