创伤性凝血病2

创伤性凝血病,武汉亚洲心脏病医院,目 录,背景资料 围术期凝血功能的监测与调控 创伤性凝血病的定义 创伤性凝血病发病机制 创伤性凝血病的诊断标准 创伤性凝血病与DIC 创伤性凝血病的治疗,背景资料,创伤是一个全球性的问题 每年约5000000人死于创伤，总死亡率1/10 其中50%：年轻，15岁-44岁 社会的沉重负担,背景资料,40%的创伤病人死于无法控制的出血,背景资料,出血是创伤患者死亡的一个主要原因*,Sauaia A et al. J Trauma 1995;38:185-93,* Patients dying in hospital within 48 hours,围术期凝血功能的监测与调控,凝血的生理基础 生理性止血是通过血管收缩、血小板血栓形成、纤维蛋白凝块形成这三个既依次发生又相互重叠的生理反应完成 在完成止血的使命后，处于微血管水平的止血栓子被纤溶系统溶解吸收，大血管的止血栓子通常机化后血管闭塞或再通，也有少部分栓子脱落，形成远处栓塞,简述凝血过程,内源途径,外源途径,共同途径,稳定纤维蛋 白多聚体形成,成熟血块+血清 纤维蛋白血小板红细胞,液 态,凝 胶,固 态,凝血因子检测,内源性凝血系统检测 全血凝固时间(CT) 正常值：510分钟 临床意义：特异性差，除外源途径外，对凝血有影响的因素对其都有影响 激活全血凝固时间(ACT) 正常值：70140秒 临床意义：特异性差，在判断不缺少凝血物质的前提下，主要用于指导肝素抗凝和鱼精蛋白拮抗效果,凝血因子检测,内源性凝血系统检测 活化的部分凝血活酶时间(APTT) 正常值：21.536.5秒（自动凝血仪法） 临床意义：是内源性凝血因子缺乏最可靠的筛选试验 凝血因子低于正常1530%即可出现异常，大于正常值10秒为APTT延长，缩短见于高凝状态,凝血因子检测,外源性凝血系统检测 凝血酶原时间PT 正常值:1014秒 病人PT /正常对照PT 国际标准化比值INR 正常值：0.81.5 临床意义：PT延长见于因子、缺乏或功能低下，纤溶亢进，使用抗凝药物。PT缩短见于高凝状态，口服避孕药、血栓性疾病,凝血因子检测,共同途径 凝血酶时间(TT) 正常值 1618秒(全自动凝血仪法)临床意义: 低纤维蛋白血症，血中存在肝素等抗凝物质，纤溶亢进，纤维蛋白异常 纤维蛋白原Fib 正常值24g/L 临床意义：增加见于慢性炎症、糖尿病、肾病综合症、血栓性静脉炎等，减少见于先天缺乏、肝脏合成障碍、消耗增加,抗凝物质检测,抗凝血活酶 AT- 正常值： AT- ：A 0.85-1.85（发色底物法）AT- ：C 0.9030.132（凝胶空斑法） 临床意义：减少见于肝脏疾病、多器官衰竭、DIC 、外科手术、血栓性疾病。增高见于血友病、白血病、急性出血、口服抗凝药物,抗凝物质检测,血浆蛋白C 、血浆蛋白S（PC、PS） 正常值：PC 0.87-1.13（发色底物法）PS（FPS）0.72-1.30（免疫火箭电泳法） 临床意义：PC、PS是维生素K依赖酶原，减少见于先天缺乏，血栓性疾病、DIC、肝脏疾病、口服双香豆类药物。增多见于冠心病、糖尿病、肾病综合症、炎症等,纤溶系统检测,D-二聚体 正常值：定性 阴性（凝集法）定量0.5mg/L（ELISA双抗体夹心法） 临床意义：用于鉴别原发性纤溶（正常）与继发性纤溶（显著增高）。增高见于DIC继发性纤溶亢进，血栓性疾病，先兆子痫，慢性肾病等,纤溶系统检测,血浆鱼精蛋白副凝固试验 3P 正常值： 阴性 临床意义：阳性见于DIC早期、大手术、严重创伤等，阴性见于正常人、DIC晚期、原发纤溶症等。 纤维蛋白降解产物FDP 正常值 血清10mg/L（ELISA法） 临床意义：增高见于DIC、血栓性疾病、溶栓治疗。与尿FDP 配合诊断肾脏疾病（两者均增高）,凝血情况分析与相应处理,凝血功能低下,血管因素,血小板因素,凝血因子缺乏,纤溶亢进,存在异常抗凝物质,血色素、血液粘度 体温、血PH等,创伤性凝血病,定义 创伤性凝血病是由于严重创伤导致组织损伤，引起机体出现以凝血功能障碍为主要表现的临床病症，是一种多元性的凝血障碍性疾病，亦称为“非外科性出血”或“微血管出血”,发病机制,组织内皮细胞损伤和休克是诱发创伤凝血病的两个关键因素。凝血启动的同时激活了抗凝和纤溶途径；血液稀释、低体温、酸中毒和炎性反应等加剧了已经存在的凝血病,发病机制,具有多源性 Tissue Trauma 组织损伤 Shock 休克 Hemodilution 血液稀释 Hypothermia 低体温 Acidemia 酸中毒 Inflammation 炎症反应,Tissue Trauma,组织损伤 是创伤性凝血病发生的基础。创伤的直接暴力，休克，炎症反应，自由基等都可以引起内皮细胞的损伤，内皮下的型胶原和TF暴露，通过与血管性血友病因子vWF，血小板及因子结合，激活凝血进程,Tissue Trauma,受损的内皮细胞释放组织纤溶酶原激活物 （t-PA）增加，纤溶酶激活，使机体的纤溶活性增强。在凝血因子减少或功能受损时，纤溶活性增强进一步导致了血凝块形成减少或不稳定，从而增加出血量和加重凝血病,Shock,休克 是创伤早期发生凝血病的重要原因。在组织低灌注时，内皮细胞释放血栓调节蛋白增多，通过与凝血酶结合而抑制其功能，同时还激活蛋白C和抑制，因子的功能，导致机体抗凝活性增强,Hemodilution,血液稀释 创伤失血可以直接丢失凝血因子，体液从细胞内和组织间隙向血管内转移，后续的大量液体复苏都导致凝血因子稀释,Hypothermia,低体温 体温主要抑制血小板的激活和聚集，主要通过影响vWF，血小板表面GP Ib/IX复合体的结合而起作用。34以下会影响，在32以下低温时，会较明显地降低凝血因子的活性,Hypothermia,产热下降，散热增加，大量低温液体的输注均会导致严重创伤患者低体温，与死亡率明显相关 体温 34 34 33 32 死亡率 7% 40% 69% 100%trauma patients with Injury Severity Scores9(ISS)25,Jurkovich GJ et al. Hypothermia in trauma victims: An ominous predictor of survival. J Trauma 1987;27:1019,Acidemia,酸中毒 代谢性酸中毒在创伤患者中很常见，它可以抑制各种凝血因子的活性，也促进纤维蛋白原的降解,Inflammation,炎症反应 凝血过程和炎症反应之间存在着内在的交联关系。创伤是诱发炎症反应的一个重要因素，炎症反应同样影响凝血的过程。单核细胞可以表达组织因子并黏附到损伤部位的血小板上，炎症反应引发内皮细胞损伤，从而影响凝血病的发生,死亡三角,低体温,凝血功能障碍,酸中毒,死亡,创伤性凝血病的诊断标准,实验室标准（其中一项） PT18S APTT60S TT15 INR1.6 有活动性出血或者潜在出血，需要血液制品或者替代治疗,诊断标准,局限性： 缺乏早期诊断的标准 实验室标准不能全面反映创伤性凝血病的凝血机制异常：如血小板功能、纤溶等,创伤性凝血病与DIC,DIC出血（腹主动脉瘤术后）,创伤性凝血病与DIC,创伤性凝血病 出现在创伤后早期 由于大量血液丢失、低温、组织低灌注、酸中毒等多因素导致的凝血物质的消耗和功能异常,创伤性凝血病与DIC,DIC（Dissminated Intravascular Coagulation) 在创伤后早期出现，或者创伤后期由并发症引起 多出现在颅脑外伤，长骨骨折.挤压伤等 创伤部位释放出促凝物质，引起广泛的微小血栓形成，引起凝血物质的消耗和纤溶亢进 血栓形成的危险，如深静脉血栓，心肌梗塞等,创伤性凝血病与DIC,DIC关键环节：凝血酶大量生成 DIC变化规律：高凝状态(微血栓形成）低凝状态（出血） 凝血功能障碍,创伤性凝血病与DIC鉴别,凝血因子丢失 凝血因子稀释 低温 酸中毒 纤溶 凝血因子消耗 血栓形成,创伤性凝血病,DIC,创伤性凝血病的治疗,90-91年 第一次海湾战争美军受伤军人死亡率24% 2001年后 阿富汗战争和伊拉克战争受伤死亡率10%,如何打破严重创伤的恶性循环,创伤,出血,创伤性凝血病,低灌注,酸中毒,低温,暴露,损伤控制性复苏,允许性低血压,大量晶体液的输注 优点：提升血压，稳定循环 缺点：稀释凝血因子，加重凝血病，增加出血,允许性低血压,推荐意见：对出血未控制的失血性休克病人，早期采用控制性复苏，收缩压维持在80-90mmHg,以保证重要脏器的基本灌注，并尽快止血；出血控制后再进行积极容量复苏（D级）低血容量休克复苏指南（中华医学会重症医学分会）,允许性低血压,Recommedation 18：We recommend a targetsystolic blood pressure of 80-100mmHg until major bleeding has been stopped in the initial phase following trauma without brain injury.（Grade 1C)Management of bleeding following major traumaan updated European guideline 2010,推荐18：原发病无脑损伤，我们推荐的目标收缩压80-100mmHg，直到主要出血已停止,允许性低血压相对禁忌,提醒：三类人不适合允许性低血压 颅脑损伤 既往有高血压患者 老年人,损伤控制性手术(DCO),损伤 控 制性 手 术 (damage control operation） 原则：采用简便可行 、有效而损伤较小的应急救命手术处理致命性创伤；进一步复苏和计划分期手术处理非致命性创伤处理模式 目的是救命 、保全伤肢；控制污染；避免生理潜能进行性耗竭；为计划确定性手术 赢得时机,凝血复苏,快速识别创伤性凝血病的高危因素 避免血液稀释 早期输注红细胞/新鲜冰冻血浆/ 血小板 合理使用其他凝血物质（纤维蛋白原、凝血酶原复合物、冷沉淀、 因子等），止血药物 纠正酸中毒，低温，低血钙,创伤性凝血病的高危因素,24小时内输注红细胞10U 生命体征、凝血功能、 HCT等 Cotton评分：穿通伤、 收缩压120次/分等Blood Reviews 23(2009)231-240,早期输注RBC 、FFP 、PLT,RBC,有利于血小板着边 促进凝血酶生成 表面的弹性蛋白酶可以 激活凝血因子,维持血红蛋白 70-90g/L,如果传统治疗后出血及凝血障碍 仍然存在 (通常情况下患者已接受: 10 单位 RBC, 8 单位 FFP, 8 单位血小板10 单位冷沉淀) 10/8/8/10,可以考虑rFVIIa 100 g/kg (rounded to whole ampoule ),考虑再次给药 (100 g/kg),实验室检查每输46URBC后重复血常规检查PT, APTT 1.5 倍对照 4 units FFP 纤维蛋白原（FIB） 1g/L 10 units 冷沉淀 PLT 75 X 109/l 4 单位血小板补充氯化钙,适当的内科治疗预防及纠正低体温预防及纠正酸中毒纠正凝血障碍 纠正肝素过量 - 纠正华法令过量 - 应用抗纤溶制剂,明确是否存在外科出血并给予治疗（例如手术，血管栓塞）,严重出血及凝血功能障碍的治疗,防止低体温,防止低体温，保证体温不低于35 减少创伤暴露 血制品和静脉输液加温输注 躯体保暖，使用升温装置 室内加温,纠正酸中毒,积极控制出血，稳定循环，改善组织缺血缺氧状态 尚无证据显示补充碳酸氢钠可以改善凝血障碍,创伤性凝