高热护理查房ppt课件

高热危象护理查房,第四组 刘淑真 刘黎张剑升 巩王霞,二、病例介绍,患者：梁文斌 男 31岁 汉族 军人 过敏史：先锋 青霉素 就诊时间：2016年10月4日21时55分 来诊方式：平车推入 主诉：高位截瘫9月 发热2天 尿道出血3小时 腹泻2次 现病史：患者于入院前9月因车祸胸椎损伤致高位截瘫，在当地医院行康复治疗。于入院前2天开始发热，入院前3小时因尿储留外院行导尿术后尿道出血就诊于我院泌尿外科，检查后未给予特殊处理，2小时前突然出现短暂意识丧失伴大汗淋漓，数分钟后自行缓解，遂请神经内科会诊后建议留观我科。,病例介绍,体检所见：神清，精神差，问答切题，查体合作，全身皮肤粘膜及巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，心率117次/分，律齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。腹软，轻度腹胀，无压痛及反跳痛。无肌紧张，脐以下腹壁及下肢感觉消失。 体格检查：T40.9 P117次/分 R25次/分 BP58/32mmHg 评分：ADL 0分 D 55分 GD 2分 Z 4分 B 6分,病情介绍 2016年10月4日（22:00-00:00),患者平车推入我科EICU，主诉气短，全身湿冷，大小便失禁。立即心电监护，测T40.7、P140次/分、R20次/分、BP58/36mmHg、SPO2 94%，给予吸氧3L/min,测随机血糖10.9mmol/L，做ECG示窦性心动过速。即刻建立静脉双通道，给予补液（CO-NS 5%GS 转化糖电解质）、降温（赖氨匹林 地塞米松 温水擦拭）、抑酸（泮托拉唑）、抗炎（左氧氟沙星）、营养脑神经（脑苷肌肽）、醒脑（ 醒脑静）等对症支持治疗。抽血查血常规，生化全项，行头颅CT。,实验室检查（血常规）,实验室检查（生化全项）,实验室检查（腹部心脏彩超）,腹部彩超：胆囊炎症,心脏彩超：二、三尖瓣反流（轻度）肺动脉瓣反流（少量）肺动脉高压（轻度）,病情介绍 2016年10月5日（08:00-12:39),患者出现烦躁不安，面色苍白，出汗多仍无小便，血压测不出，呕吐一次（咖啡色）约20ml，查呕吐物潜血（+）。T36.7 P106次/分 R20次/分 SPO284%，持续吸氧3L/min,心电监护。患者的ADL0分 D55分 GD7分 Z1分 B6分,继续升压（NS250ml+去甲肾上腺素4mg NS500ml+多巴胺100mg)、补液（NS500ml)等对症支持治疗。继续请ICU医师会诊，复查血常规。,实验室检查（复查血常规）,诊断：1.发热待查2.尿道损伤3.高位截瘫4.感染性休克,患者于10月5日12:39分在医护陪同下携氧及除颤仪器收住ICU。,护理评估 患者体温高，最高可达40.9 P1 体温过高 与感染、毒素吸收等有关 I1 1.严密观察生命体征变化，及时监测体温。2.降低体温：遵医嘱给予赖氨匹林0.9gim,降温贴额 冷敷，嘱家属温水擦拭全身。3.抗感染：遵医嘱输注左氧氟沙星，30d/min，观察有无静脉炎的发生。4.补充营养和水分:遵医嘱输注CO-NS、转化糖电解质、5%GS等。5.口腔护理：给予温开水漱口，保持口腔清洁。6.皮肤护理：保持皮肤清洁卫生和床单元平整干燥，及时更换衣裤和被褥。 I1 患者体温下降至36.7,三、护理问题及措施,护理评估 患者入院后主诉气短 P2 气体交换受损 与重度感染有关 I2 1.抬高床头30度，有利于呼吸。2.给予吸氧3L/min，改善缺氧症状。3.保持呼吸道通畅,及时清理口鼻分泌物。4.观察患者病情变化，生命体征，呼吸频率及节律的变化。 O2 患者自主呼吸未改善,护理评估 因病情需要患者被禁食，且高热出汗多 P3 体液不足 与禁食、高热出汗等有关 补充血容量是抗休克的关键。 I3 1.建立静脉通路：迅速建立2条有效静脉通道。2.合理补液：遵医嘱快速补液，准确记录出入量。3.动态观察患者意识状态、生命体征、皮肤、黏膜、周围静脉及毛细血管充盈情况、有无尿量等。 O3 患者体液仍不足,护理评估 患者血压低，为休克血压 P4 组织灌流量改变 与循环血量不足、微循环障碍有关 I4 1.休克卧位：中凹卧位，增加回心血量。2.迅速建立两条有效静脉通路，遵医嘱快速、足量补液，补充血容量。3.遵医嘱应用血管活性药物：NS500ml+多巴胺100mg持续缓慢静滴， NS250ml+去甲肾上腺素4mg缓慢静滴，观察血管情况，防止液体外渗。O4 患者血压仍低，仍为休克,护理评估 患者入院前后各腹泻2次 P5 腹泻 与感染导致肠道功能紊乱有关 I5 1.嘱其禁食水。2.有遵医嘱给予抗感染药物如：左氧氟沙星等3.观察患者大便的次数、性状 、量，及时送检并作好记录。4.告知患者家属做好肛周皮肤护理，便后温水清洗，保持干燥和清洁。 O5 患者大便扔为稀便,护理评估 患者消瘦，因病情需要禁食 P6 营养失调：低于机体需要量 与禁食、感染后分解代谢增强有关。 I6 1.遵医嘱给予肠道外营养、补液。2.检测血红蛋白、红细胞的变化。O6 患者相关化验指标下降,护理评估 患者ADL0分 P7 自理能力缺陷 与高位截瘫、病情严重有关 I7 1.鼓励患者坚持自我照顾，增强病人信心。2.指导家属按摩患肢,协助定时翻身，Q2h/次。3.加强基础护理，保持床单元清洁干燥。O7 患者自理能力未改善,护理评估 患者高位截瘫9月 P8 躯体活动障碍 与肢体瘫痪有关 I8 1.协助患者床上洗漱、排泄及个人卫生等。2.指导患者有效的咳嗽，防止肺部感染的发生。3.指导家属按摩患肢，以促进血液循环，防止血栓的形成。4.移动患者躯体时动作稳、准、轻，以免加重肢体损伤。O8 患者躯体活动未改善,护理评估 压疮评分6分 P9 有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关 I9 1.患者床头挂“防压疮”的警示牌。2.定时翻身，Q2h一次，避免局部组织长期受压。3.翻身时避免托、拉、拽，减少皮肤摩擦力和剪切力。4.保持床单元清洁，大便后及时清理，避免受潮，保持臀部干燥。5.加强交接班，每班进行皮肤护理。O9 患者皮肤完好，无压疮发生,护理评估 跌倒坠床评分55分 P10 有跌倒坠床的危险 与长期卧床、病情重有关 I10 1.患者床头挂“防跌倒”与“防坠床”的警示牌。2.告知家属床边陪护，加床档保护，防坠床。3.加强巡视，密切观察有无跌倒坠床的危险因素。O10 患者未发生跌倒坠床,护理评估 管道滑脱评分7分 P11 有导管滑脱的危险 与烦躁不安有关 I11 1.患者床头挂“防管道滑脱”的警示牌。2.妥善固定输液管道，避免扭曲打折，防止脱出。3.躁动时给以适当约束。4.给予心理疏导，指导家属保护好管道。O11 患者无发生管道滑脱,护理评估 家属询问高热的原因 P12 知识缺乏 缺乏药物、高热危象的相关知识 I12 1.告知患者药物的名称及作用。2.讲解高热危象的相关知识。O12 了解药物及高热危象的知识,护理评估 患者家属反复询问病情 P13 焦虑 与病情变化有关 I13 1.帮助患者分析产生焦虑的原因，给予相应的心理疏导。2.安慰患者，稳定患者家属的情绪。3.耐心的回答病人提出的疑问，协助了解相关知识，解除顾虑。O13 焦虑有所缓解,潜在并发症：心律失常 与K+升高，ECG异常有关1.遵医嘱持续心电监护，密切观察ECG变化，如有异常及时配合医生处理。2.遵医嘱给予降钾药物，如葡萄糖酸钙静滴等。3.备好抢救物品及药品。,潜在并发症：窒息 与患者呕血有关1.保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物。2.患者呕吐时，协助头偏向一侧，防止窒息。3.床旁备抢救器械，如负压吸引器，气管切开包等。4.密切观察病情变化，及时通知医生。,潜在并发症：多器官功能衰竭 与肝肾功能异常有关1.遵医嘱给于保肝、纠正酸中毒，如还原谷胱甘肽，碳酸氢钠静滴。2.密切观察患者病情、尿量的变化。3.准确严