心律失常的分类、发生机制及诊断2

心律失常的分类、发生机制及诊断,心律失常是指心律起源部位，心搏频率与节律以及冲动传导等的任一项异常。,心脏起搏传导系统包括窦房结、结间束、房室结、房室束（希氏束）左右束支及其分支以及浦顷野氏纤维网。窦房结位于右心房上腔静脉入口处，是控制心脏正常活动的起搏点，窦房结的冲动经前、中、后三条结间束传导至房室结，向前延续成房室束（又称希氏束）。,房室束先发出左束支后分支，再分出左束支前分支，本身延续成右束支，构成三条系统。左束支后分支细长，分支晚；两侧束支于心内膜下走向心尖分支再分支，细支相互吻合成网，称为浦顷野纤维网深入心室肌。 （图331）。,心脏传导系统的血液供应，窦房结、房室结和房室束主干大多由右冠状动脉供血，房室束分支部分、左束支前分支和右束支供血来自左冠状动脉前降支，而左束支后分支则由左冠状动脉回旋支和右冠状动脉供血。,二、以事实为依据、用数据说话,为什么选择这个课题? 问题严重到什么程度？ 差距有多大？ 问题的症结在何处？ 制定什么样的目标？ 为什么确定这几条是主要原因？ 针对每条主要原因改进到什么程度？ 是否完成了对策？ 效果究竟如何？ 效益有多大？等等这些问题都要用数据来表达。只有用数据才能说明客观的事实。而理论的分析、推理、经验等都是主 观的认为，而不能代表客观的事实。,三、应用统计工具和方法,要取得证据，就要收集数据，就要应用统计方法； 对收集的数据要分析处理，就要应用统计方法； 通过样本要推断总体质量，要应用统计方法； 以最少的实验次数找到最佳的参数搭配要用到统计方法； 以最短的时间（工期）完成繁重的任务，要应用统计方法； 一些语言资料、信息情报要进行汇总、整理、分析，还要用到统计方法；,心律失常的分类,一、按病理生理分类 （一）冲动起源异常所致的心律失常 1窦性心律失常 窦性心动过速、 窦性心动过缓、窦性心律不齐、 窦性停搏、窦房阻滞。,2异位心律 (1) 被动性异位心律 逸搏（房性 房室交界性、室性）；逸搏心 律（房性、房室交界性、室性）。 (2) 主动性异位心律 过早搏动（房 性、房室交界性、室性）；阵发 性心动过速（室上性、室性）； 心房扑动、心房颤动；心室扑动、 心室颤动。,（二）冲动传导异常所致的心律失常 1生理性 干扰及房室分离。 2病理性 窦房传导阻滞，心房 内传导阻滞，房室传导阻滞， 心室内传导阻滞（左、右束支 及左束支分支传导阻滞）。 3房室间传导途径异常 预激综 合征。,二、按临床心率变化分类临床上，心律失常可按其发作时心率的快慢分为快速性和缓慢性两大类，此种分类方法较为简便，实用。,（一）快速性心律失常 1过早搏动 （房性、房室交界 性、室性） 2心动过速 （1）窦性心动过速,（2）室上性 阵发性室上性心动过速 非折返性房性心动过速 非阵发性交界性心动过速 （3）室性 室性心动过速（阵发性、持续性） 尖端扭转型 加速性心室自主心律,3扑动和颤动 心房扑动、心房颤动、心室扑动、 心室颤动 4可引起快速性心律失常的预激综合 征,（二）缓慢性心律失常 1窦性 窦性心动过缓、窦性停 搏、窦房阻滞、病态窦房结综 合征 2房室交界性心律 3心室自主心律,4引起缓慢性心律失常的传导阻滞 (1) 房室传导阻滞 一度、二度（型、 型）、三度 (2) 心室内传导阻滞 完全性右束支传导阻 滞、完全性左束支传导阻滞、左前分支 阻滞、左后分支滞、双侧束支阻滞、右 束支传导阻滞合并分支传导阻滞、三分 支传导阻滞。,一、快速性心律失常发生机理,（一）冲动传导异常折返,窦房结和异位起搏点的自律性增强。窦房结或其某些传导纤维的自发性除极明显升高，该处所形成的激动更可控制整个心脏导致心动过速。或提前发出冲动形成期前收缩。,（二）自律性增高,（三）触发活动 某些情况下，导致细胞内钙的积累，引起动作电位后的除极化，称为后除极化。当后除极化的振幅继续增高时，能达到阈水平和引起重复的激动。连续触发激动即可形成阵发性心动过速。（图332）,二、缓慢性心律失常发生机理,(一) 窦房结自律性受损 如因炎症、缺血、坏死或纤维化可致窦房结功能衰竭，起搏功能障碍，引起窦性心动过缓，窦性停搏。,（二）传导阻滞 窦房结及心房病变，可引起窦房阻滞，房内传导阻滞。 房室传导阻滞是由于房室结或房室束的传导功能降低，窦房结的兴奋激动不能如期向下传导而引起，可分为生理性和病理性两种，按程度不同，房室传导阻滞分为三度。,心律失常的诊断,一、 病史 (一) 心律失常的存在及其类型； (二) 心律失常诱发因素，如：烟、酒、咖 啡、运动与精神刺激等； (三) 心律失常发作的频率与起止方式；心 律失常对病人造成的影响及后果。,二、体格检查 除检查心率与心律外，某些心脏体征有助于心律失常的诊断。窦性心动过速时按摩颈动脉窦心率逐渐减慢，停止按摩后又回复原来水平。阵发性室上性心动过速时的反应则是突然终止或无变化。,三、 心电图检查 心电图是诊断心律失常最重要检查技术。应记录12导联心电图，并记录清楚P波。节律分析包括：P波与QRS波群形态是否正常，以确定其来源，心房与心室节律是否规则，频率各为若干？PR间期是否恒定？P波与QRS波群的关系。,四、 动态心电图 连续记录病人24小时的心电图，便于了解心悸与晕厥等症状的发生是否与心律失常有关，明确心律失常或心肌缺血发作与日常活动的关系，协助评价抗心律失常药物疗效。起搏器是否出现功能障碍。,五、 运动试验 有助于鉴别窦性心动过缓是否由迷走神经张力增高所致？了解室性早搏是功能性还是器质性。,将电极导管放置于食管的心房水平，能记录到心房电位，并能进行心房快速起搏或程序电刺激。 可用来判断室上性心动过速的发生机制，如是旁道还是房室结双径路。食管心电图能清晰显示心房与心室波，便于确定房与室的关系，有助于鉴别室上性心动过速伴室内差异性传导与室性心动过速。,六、 食管心电图,七、 临床心电生理检查 心脏内心电生理检查是将多根电极导管经静脉和（或）动脉，放置于心腔内的不同部位记录局部电波，常用的部位包括右心房、冠状静脉窦（记录左心房电波）、希斯束、右心室（图3-3-3）。,