第11章 病人清洁的护理2

第十一章 病人清洁的护理,本章重点难点,掌握口腔护理的目的及口腔护理技术 掌握压疮的概念、预防、治疗及护理 熟练掌握卧有病人床更换床单法的操作技术。,11-2,第 一 节 口 腔 护 理,为什么要进行口腔护理？,1、口腔的环境适宜病原微生物生长 2、健康人的清洁行为及口腔的正常生理功能可以帮助清洁口腔，减少病原微生物的生长 3、疾病状态下，病原微生物在口腔内生长容易引起口腔炎症、溃疡、口臭，影响人的形象、食欲、社交活动等。,知识拓展,唾液的生理作用,口腔保健知识,11-5,一、口腔护理评估,口唇的色泽、湿润度，有无干裂、出血;口腔黏膜的颜色，有无溃疡、肿胀;口腔有无异常气味。,11-5,一、口腔护理评估,病人自主活动能力；口腔清洁自理能力,配合口腔护理的程度。,一、口腔护理评估,病人对预防口腔 疾病知识的了解 情况及清洁口腔 方法的掌握程度,口腔保健知识,一、口腔护理评估,11-6,禁食、昏迷、高热病人,二、口腔护理技术,(一)口腔护理的适应证,11-7,保持口腔清洁、 舒适,预防并发症,防止口臭、口垢 增进食欲,观察口腔状况 协助疾病诊断,二、口腔护理技术,(三) 口腔护理准备,1. 护士准备,2. 病人准备,3. 用物准备,衣帽整洁，洗手、戴口罩,了解操作的目的、方法及 配合要点，愿意合作,二、 口腔护理技术,3. 用物准备 治疗盘内备治疗碗(内盛含漱口液棉球、弯血管钳、镊子)压舌板、治疗巾、纱布、漱口杯、吸水管、棉签等。外用药：按需，常用有液状石蜡、冰硼散、锡类散西瓜霜、金霉素甘油、制霉菌素甘油等。,常用漱口溶液,(四) 口腔护理操作流程,二、 口腔护理技术,核对解释 安置体位 观察口腔 擦洗口腔 漱口涂药 整理记录,口腔护理流程,素质要求：（护士准备：衣帽整洁，洗手、戴口罩）核对评估（口腔情况、自理能力、意识情况、合作程度）解释操作的目的及配合方法，取得病人配合准备用物（数棉球）安置体位（头侧向一边或侧卧，治疗巾铺于颌下，弯盘置口角旁）观察口腔（一棉球擦口唇协助漱口昏迷病人不可漱口手电筒观察口腔有无出血、溃疡等情况义齿取下昏迷病人、牙关紧闭、张口困难者给予放置开口器擦洗口腔：用血管钳夹取漱口水棉球并拧干沿齿缝纵向擦洗（嘱病人咬合上下齿 擦左外侧面（臼齿门齿）右外侧面（臼齿门齿）嘱病人张开上下齿 擦左上内侧面左上咬合面左下内侧面左下咬合面 左颊部 同法擦右侧牙齿 硬腭、舌面、舌底 ）漱口检查口腔有无溃疡、真菌感染等情况，酌情给予涂药患处整理用物、（再次核对棉球个数）协助病人取舒适体位、整理床单位洗手记录。,1.操作动作轻柔,防止损伤口腔黏膜。禁忌漱口 2.昏迷病人 开口器从臼齿处放入血管钳夹紧棉球每次一个棉球干湿适中有痰液者应先帮助吸痰 3.长期使用抗生素者,观察口腔有无真菌感染。4.传染病病人用物按隔离消毒原则处理。,11-12,二、 口 腔 护 理 技 术,(五) 口腔护理注意事项,2,义齿与真牙一样需要清洁护理，义齿刷洗干净后放于冷开水杯中,每天换水一次，不可放入乙醇或热水中,义齿清洁护理,3,用一只手四个指尖轻敲口部四周,先顺时针9次,后逆时针9次,再用示指蘸盐按摩牙根,先上后下,从左到右每天3次,牙龈保健按摩,口腔卫生指导,1,养成口腔卫生习惯，口腔清洁用具选择，指导正确刷牙方法，牙线剔牙法,11-13,三、 口腔健康维护,1. 患者女性，56岁，肺癌骨转移第二次入院，疗效不佳，患者现已昏迷，护士采取的措施中不妥的是 A 使用床档 B 必要时使用牙垫 C 做好皮肤清洁护理 D 躁动时使用约束具 E 定时漱口预防并发症,2. 患者女性，54岁，发热待查入院，护士在观察口腔时，发现一感染溃烂处，此时应选用的口腔护理溶液为 A 生理盐水 B 0.1%醋酸溶液 C 0.02%氯已定溶液 D 1%3%过氧化氢溶液 E 1%4%碳酸氢钠溶液,3. 患者男性，77岁，因慢性支气管炎合并铜绿假单胞菌感染入院，患者高热，精神差，疲乏无力，护士为患者做特殊口腔护理时应选用的漱口液是 A 0.9%氯化钠 B 0.1%醋酸溶液 C 0.2%呋喃西林 D 1%3%过氧化氢 E 1%4%碳酸氢钠,4. 患者男性，34岁，现经口气管插管，口腔Ph值中性，护士选用0.02%呋喃西林溶液为患者进行口腔护理的作用是 A 遇有机物放出氧分子杀菌 B 改变细菌生长的酸碱环境 C 清洁口腔，广谱抗菌 D 防腐生新，促进愈合 E 使蛋白质凝固变性,5.患者女性，16岁，患白血病，长期用抗生素，护士在口腔评估过程中，应特别注意观察口腔黏膜 A 有无溃疡 B 有无口臭 C 口唇是否干裂 D 有无真菌感染 E 牙龈是否肿胀出血,11-2,11-2,第 二 节 头 发 护 理,为什么要进行头发护理？,1、头部的特点：人体皮脂腺最多的部位，容易藏污纳垢、引起脱发和皮肤疾病。 2、干净整洁美观的头发的好处。,自理能力状况,头发护理知识,头发卫生状况,头发的分布、长度清洁状况，有无光泽 头发的脆性与韧性、干湿度，有无分叉 头皮有无瘙痒、破损、病变或皮疹,病人是否卧床，有无肢体活动受限 自行梳发或洗发的能力 梳发或洗发时需要部分协助还是完全协助,病人及家属对头发清洁护理重要性和相关知识的了解程度,一、头发护理评估,床上梳发,11-17,二、头发护理技术,(一) 床上梳发 【目的】 去除头皮屑及污垢,保持头发整洁,减少感染。 刺激头部血液循环,促进头发的生长和代谢。 使病人舒适、美观,增强自尊与自信。,二、头发护理技术,(一) 床上梳发 【准备】 护士准备 衣帽整洁，洗手、戴口罩。 病人准备 了解梳发目的、方法及配合要点，愿意合作。 用物准备 治疗盘内备梳子、治疗巾、30%乙醇、纸袋、发夹和橡皮筋。 环境准备 安静、整洁、明亮。关门窗，调节室温。,11-18,二、头发护理技术,(一) 床上梳发 【操作流程】核对解释安置体位 枕头上垫治疗巾梳理头发 (头发可绕在示指上慢慢梳顺,如粘结成团用30%乙醇湿润后再小心梳顺)，按病人习惯扎成辫子整理用物，洗手。,11-18,二、头发护理技术,(一) 床上梳发 【注意事项】 避免强行梳拉,以免造成不适或疼痛 尊重病人习惯,尽可能满足其喜好 注意观察病人反应,作好心理护理,床上洗头,目的,清洁头发,消除异味,减少感染 按摩头皮,促进头部血液循环 促进病人舒适.美观,维护自尊自信,治疗车上备橡胶马蹄形垫或自制马蹄形卷 治疗盘内置橡胶单、毛巾、浴巾、眼罩、棉球、别针、洗发液、梳子等 水壶(内盛4045水)、量杯、污水桶,11-20, 马蹄形垫洗发（二）床 上 洗 发,二、头发护理技术,二、头发护理技术,核对解释移开桌椅安置体位放置垫槽保护耳眼洗净头发擦干梳发整理记录, 马蹄形垫洗发（二）床 上 洗 发,注意事项,11-22,二、头发护理技术,（二）床 上 洗 发,二、头发护理技术,即定期洗发,每日梳发23次,每次5分钟,洗发自然晾干，束发不要过紧 烫染发不宜过多，经常按摩头皮,营养均衡，睡眠充足 生活规律，心情舒畅,11-23,三、 头发健康与保养,养成头发卫生习惯,指导正确梳发,选择洗发护发用品,掌握护发方法,注意全身养护,操作演示,新型床上洗发板洗头流程：,护士准备：衣帽整洁，洗手、戴口罩核对评估（头发情况、自理能力、意识情况、合作程度）解释操作的目的及配合方法，取得病人配合移开桌椅安置体位（垫橡胶单、浴巾在枕头上将枕头移向对侧松开病人衣领向内反折将毛巾围在颈部别针固定）放置垫槽(洗发板放置于病人的后颈部，头部在洗发板的槽中，槽口下部接好污水盘)保护耳眼（棉球塞两耳、纱布盖双眼，嘱咐病人闭眼）洗净头发（少许水试温度40-45。C，询问病人感觉，湿润头发，涂抹洗发液，用指腹反复揉搓头皮和头发，方向由发际头顶枕后，再用清水洗净泡沫，并梳理头发，将脱落头发放置纸袋中）擦干梳发（用系于领上的毛巾抱住头发，一手托住头部，一手撤去洗头板，并将枕头移到病人的头部下。取出眼罩及耳朵的棉球。用毛巾擦干头发，并用风筒吹干头发，梳理发型）整理用物、协助病人取舒适体位、整理床单位洗手记录。,请记录,第 三 节 皮 肤 护 理,为什么要进行皮肤护理？,1、皮肤是人体最大的器官 2、皮肤的正常生理功能 3、皮肤是微生物入侵的窗户,调节体温功能,保护屏障功能,吸收功能,排泄功能,分泌功能,感觉功能,皮肤功能,11-25,皮肤六大功能,感觉与弹性,完整性与清洁度,颜色与温度,皮肤有无苍白、发绀、发红、黄疸、色素沉着;皮温高低,皮肤有无感 觉障碍或过敏; 皮肤弹性情况,皮肤有无破 损、皮疹、水泡、硬结和斑点;皮肤湿润度，污垢及气味,一、皮肤状况评估,二、 皮肤护理技术,盆浴和淋浴,11-27,二、 皮肤护理技术,(一) 淋浴和盆浴适用于能自行完成沐浴过程的病人。 【目的】 1. 保持皮肤清洁与舒适。2. 预防皮肤感染.压疮发生。3. 增强皮肤对刺激的敏感性。4. 观察和了解病情。,二、 皮肤护理技术,(一) 淋浴和盆浴 【准备】 1. 护士准备 衣帽整洁，洗手、戴口罩。 2. 病人准备 了解淋浴和盆浴的目的、方法及注意事项，贵重物品妥善存放。 3. 用物准备 毛巾两条、浴巾、浴皂或浴液、清洁衣 裤、防滑拖鞋。 4. 环境准备 调节浴室温度242，水温4045为宜，浴室内有信号铃、扶手、浴 盆及地面有防滑设施。必要时备椅子。,11-27,二、 皮肤护理技术,【操作流程】核对解释送入浴室协助入浴(盆浴,先调好水温4045,浸泡时间不超过20分钟) 观察记录(如遇意外,应迅速救治和护理)。,(一) 淋浴和盆浴,注意事项,沐浴应在进餐1小时后进行,不可闩门，浴中防止意外发生 教会病人使用呼救器,掌 握 禁 忌 证,传染病人按隔离消毒原则进行,二、 皮肤护理技术,妊娠7个月以上的孕妇禁盆浴, 衰弱、创伤、心脏病需要卧床休息不宜淋浴或盆浴。,(一) 淋浴和盆浴,床上擦浴,二、 皮肤护理技术,11-29,二、皮肤护理技术,(二) 床上擦浴适用于病情较重，卧床，活动受限及无法自行沐浴的病人。【目的】基本同淋浴和盆浴。还可协助病人活动肢体,防止发生关节僵硬及肌肉挛缩等。,11-29,二、皮肤护理技术,(二) 床上擦浴【用物准备】 治疗车上：备脸盆.足盆各一只. 水桶两只(一桶盛5052,一桶盛接污水) 。 治疗盘内：毛巾两条、浴巾、小橡胶单、浴皂或浴液、梳子、小剪刀、50%乙醇（按摩用）、润滑剂、清洁衣裤和被服。 治疗车下：便器及便器巾,另备屏风。,11-30,二、 皮肤护理技术,(二) 床上擦浴 【操作流程】 核对解释调节温度（调室温242，调试水温5052 ） 清洗面部 擦洗上肢(为病人脱去上衣时,先脱近侧后脱对侧,如肢体有外伤,先脱健侧后脱患侧)泡洗双手 擦洗胸腹 擦洗背部 擦洗下肢 泡洗双足 擦洗会阴整理记录。注:擦洗时一般用热水擦净,浴巾擦干即可;如皮肤油污较多应做到一湿、二皂、三净、四干。,(二)床上擦浴,二、 皮肤护理技术,注 意 事 项,11-32,注 意 事 项,注 意 节 力 原 则,注意脐部清洁，擦净腋下、腹股沟等皮肤皱褶处,动作轻柔、敏捷, 关心体贴病人，减少暴露,擦洗中,密切观察病情及皮肤有无异常,二、 皮肤护理技术,(二)床上擦浴,护士准备：衣帽整洁，洗手、戴口罩核对评估（操作环境、床单清洁情况、自理能力、意识情况、合作程度）解释操作的目的及配合方法，取得病人配合酌情关门、窗（调室温242），协助病人排便移开床旁桌和床旁椅调节水温（5052）清洗面部 擦洗上肢(为病人脱去上衣时,先脱近侧后脱对侧,如肢体有外伤,先脱健侧后脱患侧)泡洗双手 擦洗胸腹 擦洗背部（翻身侧卧“背向护士”取出污衣，注意用浴巾保暖背部）擦背臀 按摩（背部按摩） 穿衣 平卧 脱裤擦洗下肢 泡洗双足、换水 擦洗会阴穿裤整理用物协助病人取舒适体位、整理床单位处理污单洗手记录。,二、 皮肤护理技术,(二) 床上擦浴 操作流程,二、 皮肤护理技术,背部按摩,用物准备,【目的】,浴巾、毛巾、面盆(内盛5052热水),50%乙醇、润滑剂、清洁衣裤(按需准备),二、 皮肤护理技术,促进背部血液循环, 预防压疮等 观察病人的一般情况, 满足其身心需要 促进病人舒适, 减轻体位性疲劳,(三) 背 部 按 摩,11-34,二、 皮肤护理技术,【操作流程】 核对解释调节室温(242)翻身观察清洁背部按摩背部(用50%的乙醇或润滑剂以按摩法、揉捏法、叩击法按摩.同一部位每个动作执行35次,时间46分钟)擦干穿衣整理记录。,(三) 背部按摩,1.维护病人隐私, 注意保暖,3.注意节力原则,根据按摩部位调整身体姿势,注 意 事 项,11-35,2.了解病情,背部手术或肋骨骨折病人禁止背部按摩,二、 皮肤护理技术,(三) 背部按摩,1 患者男性，34岁，在局麻下行左上臂外伤缝合术，术后帮助其更换上衣的步骤是 A 先脱右侧，后穿右侧 B 先脱左侧，后穿右侧 C 先脱左侧，后穿左侧 D 先脱左侧，后穿右侧 E 先脱右侧，后穿左侧,患者女性，55岁。截瘫，生活不能自理。护士协助床上擦浴。 2.擦洗顺序正确的是 A 脸、颈部，上肢、胸腹部，颈、背、臀部，会阴部，双下肢、踝部、双足 B 会阴部、脸、颈部，上肢、胸腹部，颈、背、臀部，双下肢、踝部、双足 C 脸、颈部，上肢、胸腹部，会阴部，颈、背、臀部，双下肢、踝部、双足 D 脸、颈部，上肢、胸腹部，颈、背、臀部，双下肢、踝部、双足，会阴部 E 脸、颈部，会阴部，上肢、胸腹部，颈、背、臀部，双下肢、踝部、双足,这是什么？,压疮,压疮是由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，发生持续缺血、缺氧、营养不良而导致的组织破损和坏死。,11-36,压疮概念,三、压疮的预防及护理,压疮不是病，但它会引起严重的败血症而危及生命。,(pressure sores),（一）压疮发生的原因,三、压疮的预防及护理,剪切力,由两层组织相邻表面间的滑行，产生进行性的相对移位所引起，由摩擦力和压力相加而成。与体位有关，半坐卧位时易产生剪切力,摩擦力,病人长期卧床，皮肤受到床单表面的逆行阻力摩擦，如皮肤被擦伤受到汗液、尿液等浸渍，则易发生压疮,是引起压疮的最主要原因。当毛细血管压超过16mmHg，即可阻断毛细血管对组织的灌注；压力超过3035mmHg，持续2h以上即可引起压疮,垂直 压力,11-38,压疮的力学因素,知识拓展,三、压疮的预防及护理,(pressure),(friction),(shearing force),剪 切 力 形 成 图,11-39,知识拓展,三、压疮的预防及护理,(shearing force),11-40,三、压疮的预防及护理,（二）压疮的易发部位压疮好发于身体受压、缺乏脂肪组织保护，无肌肉包裹或肌层较薄的骨骼隆突处。卧位不同，受压点及好发部位也不同,仰卧位： 枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟。,（二）压疮的易发部位,侧卧位： 耳部、肩峰、肘部、髋部、膝关节内外侧、内外踝。,（二）压疮的易发部位,俯卧位：耳、颊部、肩部、乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、脚趾。,（二）压疮的易发部位,坐位：坐骨结节,（二）压疮的易发部位,压疮的预防关键在于消除其发生的原因。要求做到“六勤一好”，即：勤翻身、勤 观察、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换、 营养好。同时要严格细致交接班皮肤的受压情况。,11-41,（三）压 疮 的 预 防,三、压疮的预防及护理,营 养 的 摄 入,增 进,（三）压 疮 的 预 防,局部组织长期受压,潮 湿 刺 激,摩擦力和剪切力,局 部 血 液 循 环,避 免,避 免,避 免,促 进,三、压疮的预防及护理,避免局部组织长期受压,正确使用石膏绷带及夹板固定: 使用时衬垫应平整、松软适度,严密观察固定局部情况,认真听取病人反映。, 保护骨隆突处，支持身体空隙处:将病人体位安置妥当后,在身体空隙处垫软枕、海绵垫。需要时垫海绵垫褥气垫褥、水褥等., 定时翻身,解除局部组织持续受压:间 歇性解除压力是有效预防压疮的主要措施。一般每2h翻身一次,必要时1h翻身一次,建立翻身记录卡。翻身时避免拖拉推。,三、压疮的预防及护理,（一）避免局部组织长期受压,2.保护骨骼隆突处和支持身体空隙处,医院翻身记录卡,11-43,避免潮湿刺激 大小便失禁、出汗及分泌物多的病人,及时擦洗干净 床铺保持清洁干燥、平整无碎屑,被服污染及时更换 不直接躺卧于橡胶单或塑料布上,小儿勤换尿布,11-44,三、压疮的预防及护理,避免摩擦力和剪切力 协助病人翻身,避免拖、拉、推 半卧位时,应防止身体下滑 使用便器时,不可硬塞、硬拉,11-44,三、压疮的预防及护理,促进局部血液循环 手法按摩 电动按摩器按摩 红外线灯照射,11-44,三、压疮的预防及护理,增进营养摄入应给予高蛋白、高维生素、富含锌元素的饮食,溃疡期,受压局部红、肿、热麻木或触痛,解除压力30 min，皮肤颜色不能恢复正常,受压表面紫红色,皮下产生硬结,表皮水泡形成,病人痛感,轻者,水泡扩大破溃,创面感染后脓液流出,浅层组织坏死溃疡形成;重者,脓液多,坏死组织发黑有臭味感染向深层扩展,11-45,(四) 压疮的分期,三、压疮的预防及护理,第一期,第二期,第三期,第四期,压疮临床分期图片,瘀血红润期护理原则 护理措施,炎性浸润期护理原则 护理措施,溃 疡 期护理原则 护理措施,压疮发生后,应在积极治疗原发病的同时,实施全身治疗,增加营养摄入,增强机体抵抗力,并加强局部治疗和护理,压疮发生后,应在积极治疗原发病的同时,实施全身治疗,增加营养摄入,增强机体抵抗力,并加强局部治疗和护理,11-47,（五）压疮的治疗及护理,三、压疮的预防及护理,临床表现,局部红、肿、热、疼或麻木，去除压力后短时间内不消退。此期皮肤完整性尚未破坏，为反应性充血表现，去除原因可很快恢复正常。,护理措施,1、除去病因，加强预防 2、做好六勤，加强营养,一期：瘀血红润期,临床表现,局部由红变紫，皮下出现硬结，水肿，疼痛，形成水泡。此期静脉瘀血，炎性细胞浸润，渗出增加。,护理,护理原则：保护皮肤，避免感染 措施： 1.加强营养，水泡处理： 小泡：减少摩擦防止破裂，使其自行吸收 大泡：无菌抽液，涂消毒液后无菌包扎 2.配合使用红、紫外线照射治疗,二期：炎性浸润期,轻者:清洁创面,红外线或紫外线照射,无菌换药法处理 重者:清洁创面,去除坏死组织,保持引流通畅,促进创面愈合,11-47,解除压迫,清洁创面,去除坏死组织,促进肉芽组织生长,护理原则,护理措施,返回,三、压疮的预防及护理,溃疡期,临床表现,水泡扩大，表皮破溃，露出红润创面，有黄色渗液。伴感染时创面有脓性分泌物。仍有疼痛。,护理,应尽量保持局部清洁、干燥，以鹅净灯距疮面 25cm 照射疮面，每日 1-2 次，每次 10-15 分钟，照射以后以外科无菌换药法处理疮面，还可采用鸡蛋内膜、纤维蛋白膜、骨胶原膜灯贴疮面治疗。,三期：浅表溃疡期,临床表现,溃疡向深部和周围组织扩展，脓性分泌物多，有臭味，坏死组织发黑。溃疡可深达骨骼，可伴有全身感染。,护理,此期应清洁疮面，去除坏死组织，操持引流通畅，促进愈合 1.如疮面有感染，轻者可用无菌等渗盐水或1：5000呋喃西林溶液冲洗创面，抑制细菌生长， 2.溃疡面有脓液者可用优琐溶液、.10.3利凡诺溶液清洁创面； 3.溃疡较深，引流不畅时，应用过氧化氢溶液冲洗，防止厌氧菌滋长。,四期：坏死溃疡期,纯氧治疗 : 空气隔绝后局部持续吹