系统疾病的康复

吉林省康复医学中心 尹科 尹立全,内脏系统疾病的康复 visceral disease rehabilitation,内脏系统疾病常见临床问题,心血管疾病（cardiovascular disease） ：高血压、高血脂心律失常、心功能不全心肌缺血、心肌炎、心肌梗塞 呼吸系统疾病(disease of respiratory system)：阻塞性肺部疾病炎症、肿瘤支气管哮喘肺梗塞、呼吸衰竭 其他:代谢性疾病（糖尿病）,内脏系统疾病常见康复问题及评定,心绞痛（cardiac angina）限制了患者的活动能力 评定活动能力为4级：1级重体力活动后引起心绞痛；2级中等日常体力活动后引起心绞痛；3级较轻的日常体力活动后引起心绞痛；4级轻微体力活动后引起心绞痛。 两项乘积（RPP）指心率与收缩压的乘积，代表心 肌耗氧相对水平，可作为心肌缺血阈，代表冠状血 管的储备水平，高储备好，低储备差。,内脏系统疾病常见康复问题及评定,制动(immobilization)对患者的不利影响 （1）血容量减少，每搏量和心输出量降低，代偿性 心率加快； （2）回心血量增加，心脏前负荷增大，心脏射血阻 力相对增高，心肌耗氧量相对增加； （3）血流较缓慢，血液粘滞性相对增加，增加发生 静脉血栓和栓塞的机会； （4）横膈活动降低，通气及换气功能障碍，排痰功 能障碍，容易发生肺炎和肺栓塞等合并征,内脏系统疾病常见康复问题及评定,5. 呼吸影响：肺功能减退，呼吸道不畅，肺部感 染，肺不张； 6.运动能力（motor capacity）减退 ：肌力 （muscle strength）、肌耐力（muscle endurance） 减退； 7.内分泌改变：胰岛素调节功能异常，胰岛素受 体敏感性降低，葡萄糖耐量降低； 8、患者恐惧和焦虑情绪增加，肾上腺皮质激素 分泌增高；,内脏系统疾病常见康复问题及评定,心功能减退（Cardiac hypofunction）按纽约心脏病学会心功能分级标准，心功能分1级患有心脏病，体力活动不受限；2级患有心脏病，体力活动稍受限；3级患有心脏病，体力活动明显受限；4级患有心脏病，体力活动完全丧失。严重患者休息、卧位下都感到呼吸困难。心功能的减退，妨碍了患者正常的生活、学习和工作。,内脏系统疾病常见康复问题及评定,呼吸功能减退（respiratory hypofunction） 由于阻塞性肺疾病发病理、生理变化，呼吸过程 中的有效通气量降低，呼气末残留在肺部的气体 增加，影响了气体的吸入； 长期慢性炎症，呼吸道分泌物的引流不畅，影响 了肺部充分的气体交换； 限制胸廓的活动，导致肺通气量下降 患者出现缺氧症状，临床上表现为劳力性气短、 气促、咳嗽、咳痰等，给患者带来极大的痛苦。,内脏系统疾病常见康复问题及评定,形成病理式呼吸模式由于肺气肿的病理改变，限制了膈肌的活动范围，影响了患者平静呼吸过程中膈肌的上下移动，减少了肺的通气量；患者为了弥补呼吸量的不足，往往在安静状态以胸式呼吸(thoracic breathing)为主，甚至动用辅助呼吸肌（如胸大肌、斜角肌、斜方肌等），即形成了病理式呼吸模式，这种病理式呼吸模式造成正常的腹式呼吸(abdominal breathing)模式无法建立。更限制了患者的有效呼吸。,内脏系统疾病常见康复问题及评定,呼吸肌无力(breath myasthenia)：患者有效呼吸减少、呼吸困难及病理性呼吸模式的产生，活动量减少，造成运动能力的降低，均影响膈肌、肋间肌、腹肌等呼吸肌的运动，产生呼吸肌无力。,内脏系统疾病常见康复问题及评定,呼吸功能障碍（respiratory dysfunction）程度评定: 自觉气短，气急分级法（根据borg量表改进南京医科大学） 无气短、气急一5（明显改善）； 稍感气短、气急一4； 轻度气短、气急一3（中等改善）； 明显气短、气急一2； 气短、气急严重，不能耐受一1（轻改善）； 0不变；十1加重；十2，十3中等加重；十4，十5 明显加重。,内脏系统疾病常见康复问题及评定,心肺功能评定 有氧代谢能力（aerobic capacity）的评定 ：反映有氧代谢能力 的最常用指标为最大吸氧量（VO2max）。VO2max是指人体在运 动时所能摄取的最大氧量,在康复和临床上是综合反映心肺功 能状态和体力活动能力的最好生理指标。 极量运动试验 预测VO2max ： 正常人预测VO2max =6.70-2.82(性别)+0.056 运动时间(s) 心脏病患者预测VO2max =6.70-2.82 (性别)+10.5+0.035 运动时间(s) 性别：男性 1，女性 2,内脏系统疾病常见康复问题及评定,代谢当量的测定 定义：以安静、坐位时的能量消耗为基础，表达各种活 动时能量代谢水平的常用指标。1 METs相当于VO2 3.5mL/kgmin。可通过心电运动试验获取。 评定意义： 用于体力活动能力和预后的判定； 判断心功能及相应活动水平； 表示运动强度，制定运动处方； 区分残疾程度（5METS，作为残疾标准）； 指导日常生活活动与职业活动；,内脏系统疾病常见康复问题及评定,心电运动试验（electrocardio-movement test）：通过活动平板（treadmill)或功率车进 行运动试验获得最大吸氧量、最大心率、最大 代谢当量（metabolic equivalent，MET）值、 运动时间等相关量化指标来评定患者运动能力， 也可通过平板或功率车运动试验中患者的主观 劳累程度分级（Borg计分）等半定量指标来 评定患者运动能力。,内脏系统疾病常见康复问题及评定,能耗增加和日常活动能力减退： 病理式呼吸模式中许多不该参与呼吸的肌群参与 活动，同时气短、气促常使患者精神和颈背部乃 至全身肌群的紧张，均使机体体能消耗增加； 心理因素等而惧怕出现劳力性气短及制动限制了 患者的活动能力； 辅助呼吸肌中的上肢肩带肌（如胸大肌、胸小肌、 、斜方肌等）参与呼吸，限制了上肢的活动；,内脏系统疾病常见康复问题及评定,日常生活能力评估通常采用六级制（南京医科大学） 0级虽存在不同程度的肺气肿，但活动如常人，对 日常生活无影响、无气短； 1级 一般劳动时出现气短； 2级平地步行不气短，速度较快或上楼、上坡时， 同行的同龄健康人不觉气短而自己气短； 3级慢走不到百步即有气短； 4级讲话或穿衣等轻微活动时亦有气短； 5级安静时出现气短，无法平卧。,心血管疾病的康复,通过采用以有氧训练为主的综合措施（包括运动训练、职业训练、心理治疗、临床医疗、手术等），提高患者的体力活动能力、ADL、工作能力，减少和控制危险因素，从而实现提高患者的生活质量，降低复发的可能性，早日回归家庭和社会的目标。,康复问题,心血管功能障碍 呼吸功能障碍 全身运动耐力减退 代谢功能障碍（脂质代谢和糖代谢障碍）,心血管疾病康复对象,病情稳定的心肌梗死 冠状动脉分流术后和冠状动脉腔内成形 术后 劳力性心绞痛、心律失常 心脏移植术后 高血压、高血脂 慢性心功能不全,心血管疾病的康复分期,期：急性心肌梗死住院期康复 心脏介入手术、移植术后早期 期：急性心肌梗死、心脏手术出院后早 期康复 期：慢性冠心病即陈旧性心肌梗死稳定性心绞痛（劳力性心绞痛） 高血压、高血脂慢性心衰,期康复治疗时机,生命体征稳定：急性心肌梗死、心脏手术后病情稳定（两周内）呼吸、体温、脉搏、血压稳定症状基本控制：心绞痛心率失常 并发症控制,期康复治疗原理,主要机制：打破临床传统绝对卧 床休息，通过适当活动，减少绝 对卧床休息（制动）带来的不利 影响。,期康复治疗目标,防止并发症 能够进行一般家庭活动 日常活动：走200米，上下12层楼， 无症状急性心肌梗死康复治疗方案,急性心肌梗死康复治疗方案,期训练量的控制,训练中心率增加在1020次/分左右，无 不适症状。 训练时应注意以下几点：心率 10次/分 下一步骤1020次/分，维持原级20次/分，退到前一级,期康复原理,期康复是基于心肌梗死疤痕形成需要6周左右的时间，而在心肌疤痕形成之前，患者病情仍然有恶化的可能性，进行较大强度的运动的危险性较大。因此患者在此期主要是要保持适当的体力活动，逐步适应家庭活动，等待病情完全稳定，准备参加第III期康复锻炼。,期康复目标,逐步恢复一般日常生活活动能力，包括轻度家务劳动、娱乐活动等。运动能力达到46METs，提高生活质量。对体力活动没有更高要求的患者可停留在此期。 II期康复参考方案,期康复适应证,陈旧性心梗 稳定性心绞痛 隐性冠心病 冠脉分流术和腔成形术 心脏移植术后,III期康复治疗机制,1、外周效应 肌肉适应性改善 肌肉毛细血管密度和数量增加，运动时毛细血管开放的数量和口径增加，肌肉运动时血液细胞气体交换的面积和效率相对增加，外周骨骼肌氧摄取能力提高，动静脉氧差增大；定量运动时减少外周肌群血供需求，从而减轻心脏负荷，降低心肌耗氧量。 运动肌氧利用能力和代谢能力改善 肌细胞线粒体数量、质量和氧化酶活性提高，骨骼肌氧利用率增强。肌细胞胰岛素受体开放数量增加，葡萄糖进入细胞的速率和数量增加，从而运动能量代谢效率增加，血流需求相对减少。,III期康复治疗机制,交感神经兴奋性降低，血液儿茶酚胺含量降低。 肌肉收缩效率提高，能量消耗相对减少。 最大运动能力提高，较少产生疲劳。外周效应需要数周时间才能形成，停止训练可重新丧失，因此训练必须持之以恒。,外周效应 运动训练肌肉适应性效应肌血流量 （量 口径 ）肌细胞线粒体 （量 能力 ）气体交换 一定量运动时肌肉摄氧能力 减少骨骼肌代谢血供动静脉氧分压 减轻心脏负荷肌细胞胰岛素受体被激活数量葡萄糖利用细胞能量代谢 心率运动反应神经适应性效应 收缩压运动反应交感神经兴奋性 心输出量血儿茶酚胺量生物力学效应肌肉收缩合理，效率 ，作功 心脏作功（有效收缩成分 ） 心肌耗氧量,中心效应：促进心脏侧枝循环形成。现代理论：心脏只有在心肌缺血状态下，才有利于侧枝循环的形成。即经过训练，让冠心病患者处在缺血状态下，促进侧枝建立，防止心梗发生（病人安静休息状态，心脏缺血改变不明显）。,冠心病危险因素的控制：肥胖高脂血症 运动训练可以改善 高血糖高血压高凝状态诫烟,康复治疗目标,巩固期康复成果，控制危险因素，改善 或提高体力活动能力和心血管功能，恢复 发病前的生活和工作。,康复训练的基本原则,个体化原则 循序渐进原则 持之以恒原则 兴趣性原则 全面性原则,运动处方的制定,运动方式（有氧、力量、作业、体操、气功等）（1）间断性运动：运动平板训练（间断强度冲击23次）（2）连续性运动：气功、体操、缓慢、平稳,2、运动量（amount of motion）基本要素：运动量=强度*时间*频率用代谢当量（梅脱，METs）表示运动强度总运动量：700-2000kcal/周，能达到训练效应。热量=代谢当量（ METs ）*3.5*kg/200,运动处方的制定,运动强度靶强度（target intensity）：必须达到一定训练域值或水平，才能产生充分心血管训练效应，达到这种域值的训练强度称靶强度。 靶强度的获得：症状限制性心电运动实验:心肌缺血、心电异常、血压异常、主观限制 靶心率target heart rate（7085%HRmax， maximal heart rate）最大METs的4085%4085%VO2max主观劳累记分,运动时间：准备活动（温热，warming up）：小量活动，过渡到靶强度，基本训练达到靶强度运动:1520分钟。结束活动（冷却 cooling down）：靶强度恢复到正常状态。 训练频率：35天/周 3、训练中的注意事项,呼吸系统疾病的康复,呼吸系统疾病的康复是医疗实践的艺术，通过准确的诊断、治疗、心理支持和教育，根据患者具体情况制订综合性多学科方案，用以稳定、逆转肺疾病的病理生理和病理心理改变，争取患者在肺病理或生理功能损害和全身情况许可条件下能发挥最大呼吸功能的潜力。 康复问题及评定（前面介绍）,呼吸系统疾病康复治疗目标,1、 尽可能恢复有效的腹式呼吸； 2、清除支气管分泌物，减少引起支气管炎症或刺激的因素； 3、采取多种措施，缓解或控制呼吸疾病的急性症状及并发症； 4、消除疾病遗留的功能障碍和心理影响，开展积极的呼吸和运动训练，挖掘呼吸功能潜力； 5、增强全身体力，提高对运动的耐受性等。 6、教育患者如何争取在日常生活中能达到最大活动量，增加日常生活自理能力，减少住院的需要。,呼吸系统疾病康复的对象,1、主要是患COPD（chronic obstructive pulmonary disease，如慢性阻塞性支气管炎、阻塞性肺气 肿）多年并已伴有不同程度肺功能损害的患者； 2、某些慢性支气管哮喘、肺囊性纤维化和限制性 肺疾病患者； 3、其它处于病情稳定的限制性和阻塞性肺疾病、 胸壁创伤后、胸腔手术后、神经麻痹所导致的呼吸 功能障碍； 4、肺移植术后；,康复治疗方法,呼吸训练 1、重建腹式呼吸模式 放松、缩嘴呼气 法、缓慢、手暗示 2、胸廓活动度及纠正驼背姿势练习 胸廓、 上肢活动 排痰训练 体位、扣击、咳嗽、理疗 运动训练 运动能力训练、呼吸肌肌力训练、呼吸训练,腹式呼吸：思想集中，肩背放松，先呼后吸，吸鼓呼瘪，呼时经口，吸时经鼻，细呼深吸，不可用力。,呼吸系统疾病康复治疗,缩唇呼吸（pursed-lip-breathing)：保持气道一定压力，帮助残留气体的排出， 防止肺泡、气管迅速塌陷，减轻呼吸短促。 用鼻吸气，同时关闭嘴。 强调噘嘴呼气（KISS或O型嘴） 吸:呼=1 : 21 : 5 呼吸频率小于每分钟20次,呼吸系统疾病康复治疗,呼吸系统疾病康复治疗,日常生活指导 1、能量节省技术 活动前先做好计划安排，工作节拍快慢适度，轻重工作交替进行，活动中间歇休息，以尽量节省体力，避免不必要的耗氧。这样可以减轻或避免呼吸困难。 2、营养 3、心理行为矫正,注意点： 放松所有辅助肌群，避免上胸部活动。 吸气为主动活动，呼气为被动活动，应缓慢、深长。 避免用力呼气，呼气过长，以免导致过度通气、憋气。,呼吸系统疾病康复治疗,糖尿病康复,糖尿病(diabetes mellitus)是一组常见的代谢内分泌疾病，其特征为高血糖、糖尿、葡萄糖耐量减低及胰岛素释放试验异常。久病者常伴发心脑血管、肾、眼及神经等病变。如能及早防治，严格而持久控制高血糖，可明显减少慢性并发症，降低致残率和死亡率。,临床主要分型胰岛素依耐型（insulim dependent diabetes mellitus,IDDM）：由于某种原因胰岛细胞被异常的自身免疫反应选择性破坏，内源性胰岛素分泌不足，主要需要外源性胰岛素补充治疗非胰岛素依耐型(non-insulim dependent diabetes mellitus,NIDDM)：主要由于体内靶细胞（骨骼肌、脂肪、肝细胞）上胰岛素受体或受体后异常或缺陷，对胰岛素不敏感，造成外周组织对胰岛素产生抵抗，使肌组织摄取和利用葡萄糖减少，导致高血糖。,康复问题,视力障碍 失明 心血管、肾功能障碍 ADL障碍 步行障碍-坏疽足 自我管理能力降低 心理障碍,代谢综合症标准,（1）腰围男性102,女性88cm， （2）甘油三脂150mg/dl， （3）高密度脂蛋白男130/85mmhg， （5）空腹血糖110mg/dl。,运动对IDDM作用机理增强这类患者胰岛素在糖代谢中的作用 使糖尿病患者骨骼肌细胞内G载体增加，蛋白含量增加，有利于细胞对G的转运和利用。 肌细胞膜上胰岛素受体被激活的数量增多，加强了胰岛素与肌细胞膜上受体的结合力，有利于G 的摄取，提高了肌细胞膜对胰岛素敏感性。 促进细胞对葡萄糖的利用，增强体质，提高身体抵抗力。,康复治疗基本治疗方案：Joslin“三驾马车”：饮食疗法、胰岛素疗法、运动疗法；世界糖尿病日：11月14日：增加了饮食、运动、血糖监测、药物应用、宣教共5方面。 康复治疗目的：缓解症状、纠正代谢紊乱；促进三大代谢正常；防治并发症；提高外周组织对葡萄糖的利用，增强患者体力和工作能力。,适应证 运动治疗主要适应于NIDDM中的肥胖和超重者、空腹血糖16.8mmol/L，有严重的酸中毒、酮血症。,治疗步骤 胰岛素依耐：胰岛素治疗，配合饮食治疗和适当的运动疗法 非胰岛素依耐：改善生活方式饮食治疗、运动疗法、口服降糖药（8-12周）、胰岛素治疗。运动处方的制定 方式有氧训练（低中强度、大肌群参与、一定时间） 运动量三要素（强度、时间、频率）靶强度：70-80%的最大心率,运动时间选择：避开药物作用高峰,餐后30-60分运动注意事项运动量适当，避免过度疲劳运动-饮食-药物相结合运动前药物适当减量 注射部位的选择循序渐进,饮食治疗目的控制饮食可减轻b细胞的负荷，纠正糖代谢紊乱。控制饮食减轻肥胖者体重，改善外周组织对胰岛素的敏感性，减少药物用量。方法饮食中总热量的计算：BMI（正常2024）饮食中的成分及分配：蛋白质0.81.2g/每天/每千克；脂肪0.61.0 2g/每天/每千克;碳水化合物占中热量5565。Na+56g.饮食的热量分布：早、中、晚：1/5、2/5、2/5,肥胖症的诊断 BMI35kg/m2，或内脏型肥胖（高危肥胖）者，就诊时虽未出现脏器损害，但预计不久将出现合并症者，也诊断为肥胖症，并列入治疗对象。,康复治疗原则减少能量的摄取（饮食疗法）； 增加能量消耗（运动疗法）； 降低某些营养成分的吸收（药物治疗）； 不良饮食行为的纠正（行为疗法）。,饮食疗法饮食限制疗法 低能量疗法 超低能量疗法 热卡（kcal 2030 1020 10 kg/日） 每日kcal 12001800 6001200