城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法问答2

城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法问答之二 2006 年 02 月 16 日 来源： 10、各级劳动保障部门在基本医疗保险药品目录范围中的管理权限是什么？一、 国家组织专家制定国家基本医疗保险药品目录，并负责药品目录的新药增补和调整。二、 各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗需求和用药习惯，对国家制定的“乙类名录”适当进行调整，增减 之和控制在 15%。对本省（区、市）药品目录“乙类目录”中易滥用、毒副作用大的药品, 可按临床适应症和医院级别分别予以限定。各省不得自行进行新药增补。增补进入国家乙类目录的药品，各省可根据实际情况确定是否纳入本省的乙类目录。三、 各统筹地区执行国家制定的甲类目录和本省（区、市）的乙类目录，并对乙类目录中的药品根据当地实际，制定个人自付比例。根据实际情况，制定急救、抢救期间药品使用的管理办法。11、如何理解各省、自治区对“乙类目录”15%的调整权限？办法规定，各省、自治区、直辖市可对国家制定的乙类目录进行适当调整，增加和减少的品种数之和不得超过国家乙类目录药品总数的 15%。对这一调整范围的理解，举例说明如下：假定国家乙类目录的药品总数为 100 种，如果单纯减少 15个品种，就不能增加任何品种；如果单纯增加 15 个品种，就不能减少任何品种；如果减少 7 个品种，就只能增加 8 个品种。12、基本医疗保险按什么原则支付药品费用？基本医疗保险参保人员使用西药和中成药发生的费用，超出药品目录范围的基本医疗保险基金不予支付，属于药品目录范围内的按以下原则支付，一是使用“甲类名录”的药品所发生的费用，按基本医疗保险规定的标准给予支付；二是使用“乙类目录”的药品所发生的费用，先由职工自付一定比例后，再按基本医疗保险规定的标准给予支付。使用中药饮片所发生的费用，属于药品目录内的，基本医疗保险基金不予支付，不在药品目录的，按基本医疗保险规定的标准给予支付。例如，某统筹地区的起付标准为 800 元，最高支付限额为 2.5 万元，统筹基金支付范围内个人负担比例为 10，乙类药品个人首先自付 20。现在假定该市某一职工一次住院发生医疗费用 3 万元，其中，药品费用 1 万元，6000 元为使用甲类药品的费用，3000 元为使用乙类药品的费用，1000 元为非 基本医疗保险药品目录内的药品费用。则该职工医疗费用支付办法如下：1、职工首先个人自付的乙类药品的费用为：300020 600 元;自付非基本医疗保险药品目录药品费用：1000 元2、甲类药品 6000 元、乙类药品费用在个人自付后余下的 2200 元与其他医药费用一并共 28400 元，纳入统筹基金支付范围，按基本医疗保险的规定支付起付标准以上费用为 27600 元，统筹基金按例支付：-起付线以下由个人自付或个人帐户支付：800 元-起付线以上由统筹基金支付：2760090 24840 元个人自付： 27600102760 元。根据以上计算，该职工发生的 30000 元住院医疗费用中，个人自付和个人帐户支付总额为：1000+600+800+2760=5160 元，统筹基金支付为 24840 元。13、为什么国家基本医疗保险药品目录要进行新药增补和调整？新药开发和投入生产的发展速度很快，每年有大量的国产新药和进口药品投入市场。在这些新药中，不乏有大量的治疗必需的药品，在治疗效果、价格和质量上优于药品目录中已有的同类药品，有的可能是新的药品种类。同时，临床治疗技术发展和参保人员的医疗需求的变化，也对临床用药提出了新的要求。因此，必须对药品目录进行调整，但同时考虑到对药品目录全面调整的复杂性，调整的周期不能太短，所以，在办法中规定，国家基本医疗保险药品目录原则上两年调整一次，新药增补工作每年进行一次。14、为什么制定国家基本医疗保险药品目录要成立评审领导小组，主要职责是什么？由于基本医疗保险药品目录的制定和管理办法的实施，将对药品的监督管理、价格、生产流通以及临床药品的使用等多个方面产生影响，涉及到多方面的利益调整。目前，我国药品的生产、流通、价格等管理工作由多个部门负责。一是由国家药品监督局负责药品的审批和质量监控；二是国家计委和各省物价部门负责药品的价格；三是由国家经贸委负责药品的生产流通的市场调控。因此，为了在制定药品目录过程中充分进行政策协调，保证药品目录的权威性和公正性，办法规定，要成立由劳动保障、计委、经贸委、财政、卫生、药品监督管理和中医药管理等部门的有关人员组成的基本医疗保险药品目录评审领导小组，负责评审药品目录以及每年新增补和删除的药品，审核药品目录遴选专家组和专家咨询小组成员名单，以及药品目录评审和实施过程中的协调。15、制定 基本医疗保险药品目录为什么要成立专家咨询小组，主要任务是什么？制定基本医疗保险药品目录成立专家咨询小组的主要目的是为了保证药品目录的科学性。专家咨询小组由专业技术水平较高的临床医学、药学、药品经济学和医疗保险、卫生管理等方面的专家组成，主要负责对药品目录的制定工作提出专业咨询和建议，负责药品目录的分类和目录初稿的论证。16、遴选专家小组如何产生？其主要任务是什么？遴选专家小组由专业技术水平较高的临床医学和药学专家组成，并分为西药和中成药两部分，分别负责西药和中成药的投票遴选。药品遴选专家名单由各省、自治区和直辖市劳动保障部门按照药品分类进行推荐，各省的专家名单汇总后建立专家档案，在药品目录遴选时，参加投票的专家从专家档案中抽取，在药品分类的主要类别下，每省均有数名来自不同层次医疗机构的专家参加投票。采用在全国范围广泛选择专家投票，对药品目录的药品进行遴选的办法，主要的目的是为了使药品目录符合大多数地区职工的基本医疗需求，保证药品目录的公正性。17、制定国家基本医疗保险药品目录的主要程序是什么？为了保证制定药品目录工作的公开、公正、公平，根据办法的规定的原则和组织领导办法，以及国家基本医疗保险药品目录领导小组通过的工作方案，制定国家药品目录的主要程序为：第一，根据国家基本药物、全国公费医疗报销范围，参考省（区、市）公费医疗报销药品目录，确定药品目录的备选药品名单，不需要药品生产经营企业申报。第二，药品备选名单交专家咨询小组，确定药品的分类，保证药品目录分类的科学性。咨询专家只对备选药品进行分类，不对备选药品的品种进行调整。第三，药品备选名单，按照药品类别分别交各专业类别的遴选专家投票。遴选专家从经省级劳动保障部门推荐的专家中随机抽取产生，这些专家中既有来自大医院的著名专家，也有来自基层医疗机构的专家。每类药品都要各省和各层次的专家参与投票。第四，根据专家投票的统计结果，形成药品目录初稿，交专家咨询小组进行论证和领导小组评审后，由劳动保障部发布。18、制定 基本医疗保险药品目录是否需要企业申报？制定基本医疗保险药品目录不需要企业申报。根据劳动保障部门的职责，劳动保障部门在制定药品目录时，不再对药品进行检验，也不得向企业收取任何费用。之所以这样规定：一是公费医疗用药报销范围、国家基本药物等为确定基本医疗保险药品目录的遴选范围奠定了基础；二是为了保证制定药品目录工作的公平公正，不加重企业的负担；三是各部门职能清楚，对已经过国家有关部门检验的上市药品，无需劳动保障部门重复检验。19、什么是国家基本药物目录，与基本医疗保险药品目录有什么区别？国家基本药物目录是国家药品监督管理局根据世界卫生组织的建议，按照临床治疗必需、疗效好的原则制定的，用于指导临床医生合理用药，引导药品生产企业生产方向的药品目录。国家基本药物目录与基本医疗保险药品目录的主要区别，一是二者的作用不同。国家基本药物目录主要用于指导临床医师合理选择用药品种，通过引导药品生产企业的生产方向，保证基本药物的市场供应。而基本医疗保险药品目录的主要作用为了控制基本医疗保险支付药品费用的范围，是社会保险经办机构支付参保人员药品费用的依据。其目的是为了保障参保人员的基本医疗需求，保证医疗保险基金的收支平衡。二是制定的依据不同。国家基本药品目录主要考虑药品临床使用的合理性和安全性，以及全社会的基本用药水平。而基本医疗保险药品目录在考虑参保人员用药