高血压病病人的保健

,大家好！,高血压病是中老年人最常见的疾病之一。,高血压病病人的保健,据2004年10月统计，全国高血压病的患病率已达18.8%，即有1.6亿高血压病人。由此给我国人民带来了巨大的痛苦，给国家带来了沉重的负担。 近50年来高血压的患病率呈直线上升，由上世纪50年代的5.11%逐年上升到70年代的7.73%，90年代的11.88%以及现在的18.8%。,一、什么是高血压？,高血压病是导致老年人脑卒中、冠心病、充血性心衰、肾衰竭和主动脉瘤发病率和死亡率升高的主要危险因素之一。随着年龄的增长，其患病率逐年增加，60岁以上的老年人患病率为40.4，65岁以上的老年人患病率为4957，而80岁以上的老年人患病率达65.6。,是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合症。 是最常见的心血管疾病。 分为两大类：原发性（95%）与 继发性。,高血压病早期多无症状，因此许多病人是在体检时才发现血压增高。随着血压的增高、病程的延长，病人可以在精神紧张、情绪激动或劳累后出现头晕、头痛、眼花、耳鸣、失眠、乏力、注意力不集中等症状。当心脏、肾脏、脑等脏器损伤时，出现相应的症状。,高血压有什么合并症？,高血压是一个严重影响健康的疾病，可以引起心、脑、肾、大动脉、视网膜等器官的损害。,为什么要治疗高血压？,有效地控制高血压，就可以预防合并症。据专家推算，收缩压降低10毫米汞柱，就可以减少56%的中风和37%的冠心病，更可以避免由于长期高血压所致的心力衰竭和肾功能衰竭。,病因与发病机制,二 、,在遗传基础上 多种危险因素作用的结果,什么人易患高血压？,高血压的发病原因尚未明确，但根据目前认识水平，以下因素与高血压有关： 遗传：通过高血压患者家系调查，发现父母均患高血压者，其子女患高血压机率达45%；相反，双亲血压正常者，其子女患高血压的机率仅为3.5%。 性别、年龄：大多数地区男性患高血压多于女性；平均血压随年龄增长而升高。,什么人易患高血压？,体重：肥胖者高血压的患病率是体重正常者26倍，减体重后血压有不同程度下降。 饮食习惯：习惯进食丰富的动物脂肪，食物太咸，大量饮酒，均促进血压升高；吸烟（每日十支以上）可使血压上升。 其他：精神紧张、性格急躁，从事紧张的脑力劳动，环境噪音等，均有助于血压上升,分类 SBP（mmHg） DBP（mmHg） 理想血压 120 80 正常血压 130 85 正常高限 130139 8589 高血压一级（轻度） 140159 9099 亚组： 临界高血压 140149 9094 高血压二级（中度） 160179 100109 高血压三级（重度） 180 110 单纯性收缩期高血压 140 90 亚组：临界收缩期高血压 140149 90,1999年，WHO建议的高血压水平分级：,血压水平的定义和分类（WHO/ISH）,注：当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别作为标准。,三、高血压流行的全球趋势 和国内现状,我们从高血压病的流行病调查比较其不同时期流行病方面的变化，可以了解到高血压病的发展趋势，以及影响这种趋势的因素，从而制定有针对性方针政策，达到防治高血压病降低心血管病发病率和死亡率，提高全民健康水平的目的。,（一）、高血压病及心血管病流行病学在发达国家中变化,1. 又称瘟疫期，这是资本主义发生发展的前期，这时生产生活水平不高，在人群中主要的问题是传染病，饥荒和营养缺乏，心血管病仅占死亡的5%10，主要是风心病、西非心肌病等。在此阶段人口持续下降，目前的撒哈拉沙漠，南美和南亚就是当年资本主义发展前期的缩影。,2. 随着人们生产、生活水平的提高，对传染疾病的认识水平也不断提高，使得传染病下降，人口平均年龄逐渐升高，饮食中营养含量也不断提高，但盐的摄入量高，且并未意识到应该控制盐的摄入，以致高血压病，高血压性心脏病和出血性脑卒中的患病率增加，由于并未有效的控制人群中的高血压病，以致1030死于这些心血管病，如目前的非洲，北亚和南美的一部分正是如此。,3. 社会的进步经济的发展个人收入的增加，人们的生活富裕起来，食物成份中脂肪和热卡量增加，饮酒吸烟没有节制，于是肥胖和血脂升高者增多，再加上交通工具发达使得人们的生活方式处于静止状态的时候多，因此、冠心病和缺血性脑卒中提早出现在小于55岁60岁的人群中，动脉粥样硬化的死亡占35%65，如东欧。冠心病和脑卒中死亡率的急剧增高，导致平均寿命下降，例如俄罗斯，男性平均寿命低于60岁。,4. 强调动脉硬化是一公共卫生问题，社会共同致力于引起动脉硬化的危险因素的防治。医疗技艺和药物的不断进步，使动脉硬化所致心血管病的死亡少于50，且多发生在65岁的人群中。在同一社会中，由于经济地位和教育程度的不同，接受这些保健信息的程度也不同，经济和教育占优势的人群迅速接受这些保健信息，于是心血管病明显下降，相反，接受这些信息慢者，仍受心血管病的困扰。,这就能够解释为什么一度上层人士心血管病发病率高于受教育程度低的农村，以及为什么后来这种情况又逆转了。目前在北美，西欧和澳大利亚正是这种模式。,（二）、发展中国家面临心血管病大流行,大多数发展中国家也基本符合上述四个进展阶段，在经济较不发达地区心血管病成为主要流行病是不可避免的。目前在发展中国家的死亡中很多是心血管病所致。心血管病将在亚洲，拉美、中东和非洲某些地区大规模流行。,（二）、发展中国家面临心血管病大流行,1. 这些国家的人口迅速增长，人口老龄化，高出生率与平均寿命也在增长。 2. 他们的生活水平逐日提高，增加的收入，可以购买各种食品，但对于平衡膳食，预防高血压和冠心病、糖尿病的知识不够丰富，以致高脂肪和高胆固醇饮食过多再加上平时缺乏运动，生活节奏紧张等伴之而来，吸烟、饮酒无节制于是心血管病不可避免地随之而来。,在发展中国家，如印度，非传染病1990年占死因的29，2020年估计将上升到57。 在中国则将从58上升至2020年的79。在非传染疾病中，心血管病占第一位，到2020年心血管病将会在发展中国家流行，而且大多数是冠心病和脑卒中。,发展中国家除去发达国家所具有的心血管病易于发生的不利因素外，还有由于母亲营养不良而致的先天及婴儿期体重太低，使这些儿童到中年易发冠心病和高血压。有证据提到男性，周岁体重18磅者，中年冠心病发生率3倍于周岁体重27磅者；发育迟滞者很多也易发生冠心病。,其次是在发展中国家造成高血压的危险因素在个体上可能多个因素共存，其相互作用更容易造成心血管病死亡的迅速与大幅度上升。 如在中国摄入食盐量比较多，再加上吸烟、酗酒更易有心血管病。 第三是基因一环境相互作用，可能比发达国家更快。如亚洲印度人移居别国后其冠心病较当地人高1.58.0倍，因此，发展中国家的心血管病可能比推测的还要高。,患病率高 知晓率低 致残率高 治疗率低 死亡率高 控制率低,全球范围内的重大公共卫生问题！,公众对高血压的认识,美国 中国 知晓率 73% 27% 治疗率 55% 12% 控制率 29% 3%,高血压的“三个误区” 不愿意服药 不难受不服药 不按医嘱服药,四、高血压的危险性分级 表1. 高血压危险性分层,1、低危组,低危组包括男性小于55岁，女性小于65岁，高血压1级，且无其它危险因素。这一类病人中，在未来10年中，发生一种主要心血管事件的危险性低于15。临界高血压的病人危险性特别低。,2、中危险组,这一组包括的病人血压及心血管病危险因素范围较大。有些病人血压较低，但有多个危险因素。而另一些病人在较高的血压，但是没有或很少有其它危险因素。这一组病人主要由临床医生判定是否需要药物治疗，以及何时开始药物治疗，这一组病人，在未来10年中发生一种主要心血管病事件的危险性大约1520。这一危险性，在那些1级高血压(轻度)并只有一个额外危险因素的病人中，比较接近15。,3、高危险组,这一组包括的病人有1级或2级高血压，虽有3个以上的危险因素，伴糖尿病或靶器官损害，或3级高血压(重度)病人但无其它危险因素，这些病人中，未来10年发生一个主要心血管事件的危险性大约20-30。,4、非常高危组,3级高血压并有1个以上其它危险因素的病人，以及所有临床上有心血管病或肾脏病者，有非常高的心血管病事件危险性，在未来10年中高达30以上，因此需要尽快的强有力的治疗。,表2. 高血压的危险性因素,I. 用作危险性评估的因素 * 收缩压和舒张压水平 （1-3级高血压) * 男性55岁 * 女性65岁 * 吸烟 * TC65mmol/L(250mg/dl) * 糖尿病,. 使预后恶化的其它因素 * 心血管病家族史 * HDL-C降低 * LDL-C升高 * 糖尿病微蛋白尿 * 糖耐量受损 * 肥胖 * 静居生活方式 * 纤维的蛋原升高 * 高危社会经济群体 * 高危种族群体 * 高危地域,高血压患者可能伴随的临床情况 （高血压病第三期）,脑血管病： 缺血性脑卒中、 脑出血 心脏病：心肌梗塞、 心绞痛、 冠脉重建术 充血性心衰 肾脏病：糖尿病肾病、肾衰、血管病 夹层动脉瘤、体动脉瘤 进行性高血压性视网膜病：出血或渗出视乳头水肿,心血管疾病的危险因素：吸烟、高脂血症、DM、年龄60岁、男性或绝经后女性、心血管疾病家族史（发病年龄女65岁，男性55岁）。,靶器官损害及合并的临床疾病包括：心、脑、肾、周围动脉疾病、高血压视网膜病变（级）,危险度分层：低度危险组：高血压1级，不伴有上列危险因 素，治疗以改善生活方式为主，如6个月无效再药物治疗。中度危险组：高血压1级伴12个危险因素或高 血压2级不伴或伴有不超过2个危险因素者。治 疗：改善生活方式+药物。,高度危险组： 高血压12级伴有至少3个危险因素者，必须药物治疗+改善生活方式 。 极高危险组： 高血压3级或高血压12级伴靶器官损害及相关的临床疾病者，必须尽快给予强化治疗+改善生活方式 。,于不同日多次测收缩压在140-180或舒张压90-110mmHg 评估其他危险因素，靶器官损害及兼有的临床情况 开始改善生活方式 按绝对危险分层 很高危 高危 中危 低危 开始药物治疗 开始药物治疗 监测血压及其他 监测血压及其他 危险因素3-6月 危险因素6-12月收缩压=140或 收缩压=150或 收缩压=90 舒张压=90 舒张压95 开始药物治疗 继续监测 开始药物治疗 继续监测,控制体重与减肥：减少摄人的热卡，适度增加有氧运动量，使体重指数保持在20-24。 膳食限盐：人均摄盐量北方先降至8g/天后，再降至6g/天；南方可控制在6g/天以下。 限制饮酒与咖啡，提倡戒烟：提倡不饮酒与咖啡，不酗酒，每日饮酒量应1两白酒（酒精30g的量）；提倡不吸烟，已吸烟者劝其戒烟或吸烟5支/d。,五、高血压的护理,健康教育内容及目标,合理膳食，吃得恰当，减少脂肪：食物多样谷类为主，增加新鲜蔬菜和水果，喝牛奶；每日所吃脂肪的热量30%总热量，饱和脂肪10%（高血压患者7）。 增加及保持适量有氧运动：学会一种适合自己的有氧运动方法：“散步慢跑倒退走，骑车游泳太极拳；形式自便有氧舞，跳绳爬山踢踢毯。”并坚持经常实践。保持理想体重。,健康教育内容及目标,松弛与应急处理训练：通过气功、太极拳、瑜咖功、听音乐。练书法以及绘画等活动，降低交感神经系统活性，提高副交感神经系统的应激水平；避免紧张刺激。 定期测量血压：学会家庭内定期自测血压或到社区卫生保健服务点测量血压,六、高血压的防治,早期检出、以及充分的治疗。 一级预防包括在社区宣传减肥，减少饮酒和食盐，增加体育活动；控制血压包括诊断，对心血管病危险的估测，非药物和药物治疗。其后果的评价是以脑卒中和急性心肌梗塞的发病率、死亡率是否减少为依据的。通过高血压的防治才能促使高血压的知晓率、治疗和控制率迅速提高，平均血压下降。,一级预防,以健康生活方式为主要内容的一级预防可使高血压的发病率下降55。因而继之患病率，合并症，医疗费用均可大幅度下降，整个防治的费用，工作量约可下降一半。考虑到高血压是一种常见而重要的疾病，目前我国有高血压患者1亿以上，而全球患者已愈6亿，因而成功的一级预防所带来的社会和经济效益，直接和间接效益将是无可估量的。,一级预防的重要性,高血压的患病率高，致残率高，合并症死亡率高已众所周知。高血压病程冗长，治疗常需终生，因而一级预防，“上医治未病”的重要性自不待言。 因此，在我国进一步发挥优势，继续巩固与发展社区防治，防患于未然是我们需要不懈努力的艰巨任务。,一级预防的可行性,80年代，Stamlen的著名芝加哥西电公司研究表明：采用健康生活方式，5年中可使高危人群的高血压发病率下降55。 90年代我国“八五“攻关项目“高血压一级预防“研究也表明：在北京，上海等5个地区研究中，经三年干预，高血压发病率下降19.3，其中临界高血压发病率下降26.5，按趋势预测，若进行5年可下降约44。因而在高危人群中采用健康生活方式预防高血压是切实可行的，并在短期内即可做到明显效果。,一级预防的投资效益比,从卫生经济学观点看，一级预防有良好的投资效益比。 1996年美国疾病控制中心发表文件指出：采用健康四大基石为主的健康生活方式可使美国人的平均预期寿命延长10年，而采用医疗方法要使美国人延长预期寿命1年就需要数百亿至上千亿美元。,一级预防的投资效益比,健康生活方式可使高血压发病率下降55，脑卒中下降75，肿瘤下降1/3，糖尿病下降50，并使生活质量全面提高，人均寿命明显延长，而所需费用不足医疗费用的1/10。 如果说21世纪最大的财富是健康，那么21世纪最珍贵的礼物就是健康知识。,一级预防的基本内容,高血压一级预防的内容主要是1992年美国心脏健康会议“维多利亚宣言”指出的“健康四基石”。由于各国国情不同，加上生活方式如文化艺术一样，本无固定模式，因而健康生活方式是有个基本框架与指南，操作时可依具体情况而定。,七、高血压的治疗,（一）非药物治疗,1.合理膳食 2.减肥 3.运动 4.心理平衡,（二）降压药物治疗,1.利尿剂：双克、速尿、安体舒通、吲达帕胺片。 2.-B。 B受体阻滞剂(B-BLOCK) 3.CCB：钙离子拮抗剂尤适合于老年人SBP。,4.ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂 干咳副作用。一侧肾A狭窄及严重肾衰禁用。 5.ARB：血管紧张素受体拮抗剂 6.-B：A受体阻滞剂(A-BIOCK) 对糖、脂代谢无影响。,利尿剂,有噻嗪类,袢利尿剂和保钾利尿剂.常用制剂 双氢克尿噻 12.5-25mg QD 氨体舒通 25-100mg QD 引达帕胺 1.25-2.5mg QD,B受体阻滞剂(B-BLOCK) 普萘洛尔 30-90mg BID,TID 氨酰心安 倍他心安 5-20mg QD,BID 比索洛尔 2.5-10mg QD 卡维地洛 6.25-12.5mg QD,钙离子拮抗剂(CCB) 根据化学结构分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类 根据作用分为短效制剂和长效制剂,短效制剂 ：异博定 90-180mg TID地尔硫卓 90-360mg TID心痛定 10-20mg TID尼群地平 20-60mg BID,TID 长效制剂： 依定 5-10mg QD络活喜 5-10mg QD 拜心同 30mg QD,ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂 ） 卡托普利（开博通）25-150mg TID,BID苯那普利（洛丁新）5-40mg QDBID培多普利（压施达）4-8mg QD福辛普利（蒙诺） 10-40mg QD,BID雷米普利（瑞泰） 1.25-20mg QD西拉普利（一平苏）2.5-5mg QD,血管紧张素原(肝脏),血管紧张素 I,血管紧张素 II,AT1,AT2,胃促胰酶,肾素 抑制剂,ACEI,缓激肽,羧氨酸,ARB,阻断RAS,ACEI 有二方面的副作用： 1、与AgII有关的副作用:低血压、肾功能恶化、钾储留 2、与缓激肽积聚有关的副作用:咳嗽和血管神经性水肿 3、其他 皮疹、味觉异常,ARB（血管紧张素受体拮抗剂） 氯沙坦 50-100mg QD 缬沙坦 80-160mg QD 依贝沙坦 130-150mg QD,AT1 和AT2受体的作用,A受体阻滞剂(A-BIOCK) 非选择性:酚妥拉明 5-15mg IV 选择性 :乌拉地尔 10-50mg IV 副作用:易出现体位性低血压及耐药性.,通常需要终身服药。小剂量开始，23周调整。多数患者两种或以上配伍。,较好的配伍：,利尿剂+-B。 利尿剂+ACEI（或ARB） CCB+ -B 。 CCB+ACEI。 -B+-B。,降压目标,大量研究说明，经降压治疗后，血压降得越低，危险亦降低得越多。“中、青年和糖尿病人血压应控制的标准为SBP低于130mmHg，DBP低于85mmHg，老年人至少降压至正常高值为妥（140/90 mmHg）”。,1999年中国高血压防治指南,治疗目的,降低并稳定维持血压至正常范围 控制症状，改善和提高生活质量 减少和防治并发症 降低死亡率，提高生存率,治疗方法,非药物治疗 药物治疗,采用联合用药： 除部分轻型病人外，大多数病人都应采用联合复方用药，且剂量和组合都应个体化。其优点是可产生协同作用，减少每种药物的用药剂量，抵消副作用。,高血压用药八项注意,降压不宜过快 有些人一旦发现高血压，恨不得立刻就把血压降下来。甚至随意加大用药剂量，这样极容易发生意外。尤其是血压水平较高的中老年重度高血压患者，极可能引发心脑血管严重病变。,不可时服时停 有的病人用降压药时服时停，血压一高吃几片，血压一降，马上停药。突然停药，极易使血压反弹。血压时高时低，就像气候时冷时热，对健康更为有害。因此，药物治疗应坚持不懈，时服时停不但是治疗失败的重要原因，而且还易引发意外。较严重的高血压，可以说是一种终身疾病，应长期坚持治疗。当治疗取得满意疗效后，可逐渐减量，使治疗量维持在一个较低而又能控制血压稳定的水平，但这个过程必须缓慢进行。,忌睡觉前服药 当人入睡之后，新陈代谢降低，血液循环减慢，血压也会有一定程度下降。如果睡前服药，两小时后是药效高峰期，此时血压下降，血流变缓慢，血液黏稠度升高，极容易导致血栓形成，引发中风或心肌梗死，因此切忌在睡前服药。,忌擅自乱用药物 降压药有许多种，作用和降压机理也不完全一样。有的降压药可能对这一类型高血压有效，有些降压药可能对另外类型高血压有效。降压类型不对路，降压作用就不能充分发挥，有时还误以为降压药不灵。所以，高血压病人的药物治疗，应在医生指导下进行。,忌不测血压服药 有些病人平时不测血压，仅凭自己感觉服药。感觉较好时就少服些，感到头晕就加大剂量。其实多数时候，自我感觉与病情轻重并不一致，如血压过低，大脑供血不足也会出现头晕。这样继续大剂量用药就很危险。所以应定时测量血压，及时调整剂量，巩固与维持疗效。,忌无症状不服药 有很大一部分高血压患者平时无头痛、头晕等症状（称隐性高血压），检查身体或测血压时才发现高血压。因为无症状就不在意而不服药，或服药后有某些不适而索性停药。久不服药，极容易使病情加重，血压再升高，很可能会诱发心脑血管疾患。事实证明，无症状高血压其危害更大。所以一经发现，即应在医生指导下坚持用药，使血压稳定在正常水平。,忌随便改变治疗方案 不要轻易改变治疗方案。如需更换药物时，最好不要突然停药，尤其是普萘洛尔、美洛托尔等受体阻断剂，更应缓慢停药，以免产生血压反跳。,非药物治疗,1.减重 建议体质指数（BMI,kg/M2）应控制在24以下。 减重的方法: 减少总热量的摄入，强调少脂肪并限制过多碳水化合物的摄入， 增加体育锻炼。减重的速度可因人而异，但首次减重最好达到减轻5公斤以增强减重信心，以后再根据自觉症状和有关指标决定进一步的减重的速度和目标。,2.采用合理膳食 根据我国情况对改善膳食结构预防高血压提出以下建议： 减少钠盐 WHO建议每人每日食量不超过6g。我国膳食中约80的钠来自烹调或含盐高的腌制品，因此限盐首先要减少烹调用盐及含盐高的调料，少食各种咸菜及盐腌食品。, 限制饮酒 尽管有证据表明非常少量饮酒可能减少冠心病发病的危险，但是饮酒和血压水平以及高血压患病率之间却呈线性相关，因此不提倡用少量饮酒预防冠心病，提倡高血压患者应戒酒，因饮酒可增加服用降压药物的抗性。建议男性如饮酒每日饮酒的酒精量应少于2030g，女性则应少于1015g。, 减少膳食脂肪 补充适量优质蛋白蛋 建议改善动物性食物结构，减少含脂肪高的猪肉，增加含蛋白质较高而脂肪较少的禽类及鱼类。蛋白质占总热量15左右，动物蛋白占总蛋白质20。, 注意补充钾和钙 中国膳食低钾低钙，应增加含钾多、含钙高的食物，如绿叶菜，鲜奶，豆类制品等。 多吃蔬菜和水果 研究证明增加蔬菜或水果摄入，减少脂肪摄入可使SBP和DBP有所下降。素食者比肉食者有较低的血压，其降压的作用可能基于水果、蔬菜、食物纤维和低脂肪的综合作用。,3.增加体力活动每个参加运动的人特别是中老年人和高血压患者在运动前最好了解一下自己的身体状况，以决定自己的运动种类、强度、频度和持续运动时间。对中老年人应包括有氧、伸展及增强肌力练习三类，具体项目可选择步行、慢跑、太极拳、门球、气功等。运动强度须因人而异，按科学锻炼的要求，常用运动强度指标为运动时最大心率加年龄达到170，如要求精确由采用最大心率的6085作为运动适