张家港疏港高速公路基本表格及用表说明终版201103222

张家港疏港高速公路工程项目基本表格及用表说明苏州市高速公路建设指挥部二一年九月前 言张家港疏港高速公路工程基本表格是按照交通部公路工程施工监理规范 、 公路工程国内招标文件范本 、 常熟至嘉兴高速公路工程施工招标文件项目专用本和公路工程质量检验评定标准并参照江苏省高速公路工程项目基本表格及用表说明编制而成。使用时要按表格要求的项目内容认真填写完整，字迹要求清楚工整，用黑墨水笔或蓝黑墨水笔填写。在用表过程中，若发现表格中的内容、标准及测(试)验规程与中华人民共和国交通部发布的有关规范和测(试)验规程以及与常熟至嘉兴高速公路工程招标文件的有关条款要求不一致时，应执行交通部发布的规范和测(试)验规程以及常熟至嘉兴高速公路工程招标文件中相关条款的规定，并请将使用过程中存在的问题，及时函告市高指工程处，以便重新修订时参考。总 目 录一、 张家港疏港高速公路工程项目工程监理文书签批程序二、 承包人用表（编号 A）三、 监理工程师用表（编号 B）四、 道路工程质量检验单（编号 C1）五、 桥梁工程质量检验单（编号 C2）六、 交通工程设施项目质量检验单（编号 C3）七、 1、试验测量记录表（编号 D）2、试验用表八、 财务支付月报（编号 E） 九、 工程质量检验评定表（编号 H） 张家港疏港高速公路工程项目工程项目监理文书签批程序表一报送范围编号 名 称总监业主代表（业主现场代表）承包人份数 备注A-1 施工组织设计报审表 3 见附注A2 动员预付款支付申请表 3A3 施工技术方案报审表 2A4 施工放样报验单 2A5 建筑材料报验单 2A6 进场设备报验单 2A7 分包申请 3A8 工程开工申请单 3A9 承包人每旬工作计划 3A10 中间检验申请单 2A11 工程报验单 2A12 合同外工程单价申报表 4A13 计日工单价申报表 4A14 材料价格调整申报表 4A15 工程计量表 3A16 计量支付数量汇总表 3A17 合同工程月计量申报表 3A18 合同外工程月计量申报表 3A19 计日工月计量申报表 3索赔申报表 4A20重大索赔申报表 4A21 复工申请 2设计变更报审表（一般变更） 4A22 设计变更报审表（重大变更） 4事故报告单 3A23重大事故报告单 3A24 延长工期申报表 3A25 竣工报验单 3A26 缺陷责任期终止工程报验单 3A-27 承包人申报表（通用） 或 或 3/4 见附注A28 合同内工程单价申报表 3A29 首件工程认可申请表 2附注：1、表中符号：发件，审查，审批，报备，收件 2、A-1 总体施工组织设计报审表报备业主，分项工程施工组织设计不需报备业主。3、A-27 承包人申报表涉及到金额变更或需要由业主审批的相关事项报业主审批，其余部分报总监审批。张家港疏港高速公路工程项目工程项目监理文书签批程序 表二报送范围编号 名称 总监 业主代表（业主现场代表）承包人 份数 备注B1 监理工程师通知（通用） 2B2 合同外工程通知单 3B3 计日工通知单 3B4 设计变更通知 (一般变更 ) 4 业主签发设计变更通知 (重大变更 ) 4 业主签发B5 工程检验认可书 2B6 移交证书 3B7 缺陷责任期终止证书 3索赔审批表 4B8重大索赔审批表 4工程暂时停工指令 3B9重大工程暂时停工指令 3B10 复工指令 3B11 现场指令 2B12 工地指示 2变更指令(一般变更) 4 业主签发B13变更指令(重大变更) 4 业主签发B14 工程监理报告单 1B15 监理审核意见单 1E1 工程进度表 4E2 中期月支付证书 4E3 付款申请 4E4 清单支付月报表 4E5 计日工支付报表 4E6 工程变更一览表 4E7 合同材料价格调整费汇总表 4E8 单价变更一览表 4E9 合同材料月底到达现场计量表 4E10 合同人工及主要设备报表 4E11 扣回开工预付款一览表 4E12 扣回材料预付款一览表 4E13 中间计量表 3E14 中间计量支付汇总表 3附注：表中符号：发件，审查，审批，报备，收件 张家港疏港高速公路工程项目承 包 人 用 表（编号 A）目 录1、 用表说明2、 施工组织设计报审表A13、 动员预付款支付申请表A24、 施工技术方案报审表A35、 施工放样报验单A46、 建筑材料报验单A57、 进场设备报验单A68、 分包申请A79、 工程开工申请单A810、承包人每周工作计划A911、中间检验申请单 A1012、工程报验单 A1113、合同外工程单价申报表A1214、计日工单价申报表A1315、材料价格调整申报表A1416、工程计量表A1517、计量支付数量汇总表A1618、合同工程月计量申报表A1719、合同外工程月计量申报表A1820、计日工月计量申报表A1921、索赔申报表A2022、复工申请A2123、设计变更报审表A2224、事故报告单A2325、延长工期申报表A2426、竣工报验单A2527、缺陷责任期终止工程报验单A2628、承包人申报表（通用）A2729、合同内工程单价申报表A2830、首件工程认可申报表A29承包人用表说明1、 A1 施工组织设计报审表按合同通用条款和专用条款第 14.1 款规定，承包人在合同签订后的 28 天内应提交两套工程的实施性总体施工组织设计，由总监理工程师审批。2、 A2 动员预付款申请表此表由承包人按合同中的特殊条件 60.5 条款填写，报总监理工程师审核后，由业主代表审批支付，并作为支付凭证。3、 A3 施工技术方案报审表技术方案包括特殊技术处理和特殊工艺方案等，其报审范围是：a.招标文件“技术规范”中没有作出规定的或 b.“规范”中虽有规定，但由于种种原因必须改变的。由总监理工程师批准。4、 A4 施工放样报验单每项工程开工前或某道重要工序施工前，承包人必须将测量放样的结果报总监理工程师验证，以至发现差错得到纠正。5、 A5 建筑材料报验单进场前的建筑材料，承包人按合同通用条款 36.1、37.1、37.2、37.3、37.4 款规定，在自检合格的基础上必须及时报验，由总监理工程师检查测试后，签署证明。未经检验合格的建筑材料不准进场和在本工程上使用。6、 A6 进场设备报验单某项工程开工前，承包人按合同通用条款 36.1 款必须将使用在该工程上的进场设备的品种、能力等向总监理工程师报验，由道路或结构监理工程师根据“规范”要求进行查验，对不能满足施工要求的设备，可要求承包人更换或补充，直至监理工程师满意为止。7、 A7 分包申请承包人在施工期间的分包申请应符合合同要求中的特殊条件第 4.1 款的规定。此表承包人提出推荐意见一式三份，经总监理工程师批准后，退一份给承包人据此执行，报备业主一份。8、 A8 工程开工申请单承包人在做好单位工程的开工准备后，应提出单位工程开工申请，报总监审批，并报备业主代表；对于承包人提出的分部工程和分项工程的开工申请，由总监理工程师审批，并报备业主代表。 （为减少工作量，实际施工工艺相似的分项工程的开工申请可以合并申请，但要详细说明各个分项工程施工的具体内容和特殊性）9、 A9 承包人每周工作计划承包人必须在每五下午向总监理工程师报告下一周的工作计划，以便监理安排工作和随时掌握工程进度计划，由总监理工程师在 24 小时内签发。此表由承包人填写一式两份，批准后退承包人一份。10、 A10 中间检验申请单承包人在某道工序、隐蔽工程或某一重要部位完成以后，必须按合同要求中的一般条件和特殊条件通第 38.1 款，报总监理工程师检验合格后方能进入下一道工序或继续施工。总监理工程师对此的审查结果将作为工程验收的依据。此表由承包人填报，一式两份，由总监理工程师签发后，退承包人一份。11、 A11 工程报验单承包人自检合格的单项工程或根据工程量清单项目可以计量的某一部分工程完工后，以本表报验，经总监理工程师查验后，合格工程签发工程认可书，不合格工程则由总监理工程师签署处理意见。12、 A12 合同外工程单价申报表13、 A13 计日工单价申报表以上两表是在投标书中没有填报单价时由承包人按合同要求 52.1 款规定申报，总监理工程师审查，报业主代表批准，承包人按业主代表最后核准的单价执行。14、 A14 材料价格调整申报表根据合同专用条款 70.2 款规定，当钢材、水泥、柴油发生政策性调价时，承包人必须保存有关原始资料，在每月支付前提出申报，由总监理工程师审查有关资料签署证明，报业主代表审查批准，作为申报付款依据。15、 A15 工程计量表承包人在接到总监理工程师批准的中间检验申请单或工程检验认可书后，通知监理组进行现场计量，按本表填写，报总监批准。此表作为月计量支付的依据。16、 A16 计量支付数量汇总表承包人根据每月的合同工程计量表，按本表进行汇总，报总监理工程师审批，作为合同工程月计量申报的附件。17、 A17 合同工程月计量申报表18、 A18 合同外工程月计量申报表19、 A19 计日工月计量申报表以上三表承包人在每月规定时间（26-28 日）根据实际完成的合格工程项目和数量申报。由计量监理工程师查对，核实后签署确认，作为本期申请付款的依据。20、 A20 索赔申报表承包人根据合同要求第 53.1、53.2、53.3 款认为有理由的，在与索赔有关情况发生28 天内提出，由总监批准，重大索赔由业主代表批准。索赔包括金额和工期的索赔。21、 A21 复工申请本表用于被监理工程师指令暂停工程的复工申请，由承包人根据合同要求 40.3 款规定提出，总监理工程师在认为复工条件具备时批准，并签发复工指令。22、 A22 设计变更报审表本表用于在施工过程中，承包人若有足够的理由对工程的某部分提出变更要求，报总监理工程师，由业主代表签发变更令。23、 A23 事故报告单在施工期间，工地所发生的一切重大工程质量事故或人员伤亡事故，承包人应用最快的方式报告总监理工程师，同时采取必须的应急措施，并报送事故报告单二份，事后应立即组织调查事故原因，对事故进行认真处理，并提出详细的事故报告和今后的安全防范措施报总监理工程师。24、 A24 延长工期申报表承包人根据合同要求 44.1、44.2 条款规定认为有理由时，在和延期有关的情况发生28 天内提出，报送总监理工程师。25、 A25 竣工报验单承包人在对完成工程自检合格的前提下报验，总监理工程师进行复查认为已符合合同要求后报总监工程师批准，签发移交证书，对未完工程及缺陷修补要限期完成，批准进入缺陷责任期。26、 A26 缺陷责任期终止工程报验单缺陷责任期结束时，由承包人提出报验，经总监理工程师查验合格后，签发缺陷责任期终止证书，报备业主代表。此件作为完成合同工程全部项目的通知，是最终结算的依据。27、 A27 承包人申报表（通用）本表适用于没有专用表格，但根据合同规定和监理要求，承包人必须书面向监理工程师提出的申请、报审、报批、请示、申报和报告等。28、 A28 合同内单价申报表本表适用于合同合同图纸范围内的工程单价申报。29、 A29 首件工程认可申报表承包人根据“首件工程认可制定的实施办法” ，在完成首件工程经自评后申报，经总监理工程师评审认可后方可批量生产。张家港疏港高速公路工程项目承包单位 合同号 监理单位 江苏燕宁工程咨询有限公司 编号 施工组织设计报审表致（总监理工程师） ：现报上 工程的实施性总体施工组织设计及附件，请予审查和批准。附件：、施工组织计划、网络图条形图、详细施工方法、顺序、时间、材料、设备、人员进场计划、资源的安排、资金流动计划、项目管理组织设置及人员分工、施工安排和方法总说明、质量控制方法和手段、重点工程施工措施承包人： 年 月 日专业监理工程师审查意见：同意 修改后再报 不同意专业监理工程师： 年 月 日总监理工程师审定意见：同意 修改后再报 不同意总监理工程师： 年 月 日张家港疏港高速公路工程项目承包单位 合同号 监理单位江苏燕宁工程咨询有限公司 编 号 动员预付款支付申请表2致（业主代表） ：我们已向业主提交了经过认可的履约保函和预付款保函，现根据合同条款规定，我们申请支付开工预付款总额的 的预付款 元，请予审核批准。附件： 、履约保函、预付款保函、投标书附件承包人： 年 月 日总监理工程师意见：经审核，同意支付开工预付款 元，所余款额在开工后两个月支付付清。总监理工程师： 年 月 日业主现场代表意见：年 月 日业主代表意见： 年 月 日张家港疏港高速公路工程项目承包单位 合同号 监理单位 江苏燕宁工程咨询有限公司 编 号 施工技术方案报审表3致（总监理工程师） ：现报上 工程的技术、工艺方案，方案详细说明和图表见附件，请予审查和批准。附件：技术、工艺方案说明和图表。承包人： 年 月 日专业监理工程师审定意见：同意 修改后再报 不同意专业监理工程师： 年 月 日总监理工程师审定意见： 同意 修改后再报 不同意总监理工程师： 年 月 日张家港疏港高速公路工程项目承包单位 合同号 监理单位 江苏燕宁工程咨询有限公司 编 号 施 工 放 样 报 验 单4致（测量监理工程师） ：根据合同要求，我们已完成 （起讫桩号或工程部位名称）的施工放样工作，清单如下，请予查验。附件： 、测量及放样资料、导线点、水准点调整情况及一览表、控制桩及控制点的护桩设置一览表及草图承包人： 年 月 日桩号或位置 工程或部位名称 放样内容 备 注监理查验结果：测量员： 年 月 日测量监理工程师意见：合格 纠正差错后再报 纠正差错后合格测量监理工程师： 年 月 日 张家港疏港高速公路工程项目承包单位 合同号 监理单位 江苏燕宁工程咨询有限公司 编 号 建 筑 材 料 报 验 单5致（试验监理工程师） ：下列建筑材料经自检试验符合技术规范要求，报请验证，并准予进场。附件：、材料出厂质量保证书、材料自检试验报告承包人： 年 月 日材料名称材料来源、产地材料规格用在何工程或部位本批材料数量试样来源承包人 取样方式试样数量取样地点、日期试验日期、操作人的试验试验结果预计材料进场日期致（承包人） ：我证明上述材料的取样、试验等是 符合 /不符合 合同要求的，经抽检复查，试验的结果表明这些材料 符合 /不符合 合同技术规范要求， 可以 /不可以 进场，在指定工程部位上使用。试验监理工程师： 年 月 日张家港疏港高速公路工程项目承包单位 合同号 监理单位 江苏燕宁工程咨询有限公司 编 号 进 场 设 备 报 验 单6致（道路、结构监理工程师） ：下列施工设备已按合同规定进场，请查验签证，准予在 工程中使用。承包人： 年 月 日设备名称 规格型号 数 量 进场日期 技术状况 拟用何处 备 注附件：机械的主要技术指标及最大生产能力。致（承包人） ：以上设备，经查验1、 性能、数量能满足施工需要的设备： （准予进场的设备）2、性能不符合施工要求的设备： （由承包人更换后再报的设备）3、数量或能力不足的设备： （由承包人补充的设备）道路/结构监理工程师： 年 月 日张家港疏港高速公路工程项目承包单位 合同号 监理单位 江苏燕宁工程咨询有限公司 编 号 分 包 申 请7致（总监理工程师） ：我要求同意下列分包，我证明执行这项分包工程的单位是有经验的、有能力胜任的，并且保证将按合同文件的规定进行。附件：1、分包单位资质、经验、能力、信誉、财务2、主要人员经历等资料承包人： 年 月 日分包单位名称： 分包人：项目号 分包工程名称 单 位 数量 单价 分包金额 占合同价的%合 计分包工程开工日期： 分包工程预计竣工日期：总监理工程师审批意见：批准分包：不准分包：总监理工程师： 年 月 日张家港疏港高速公路工程项目承包单位 合同号 监理单位 江苏燕宁工程咨询有限公司 编 号 工 程 开 工 申 请 单8致（总监理工程师） ：根据合同要求，我们已经做好工程开工前的一切准备工作，现要求该项工程正式开工，请予批准。计划开工日期： 计划竣工日期： 本项工程现场负责人姓名： 附件：1、施工组织设计报审表2、施工技术方案报审表3、施工放样报验单4、建筑材料报验单5、进场设备报验单6、分项工程月进度计划承包人： 年 月 日道路、结构工程师意见 试验工程师意见 测量工程师意见同意开工 不同意开工 签字：年 月 日同意开工 不同意开工签字：年 月 日同意开工 不同意开工签字：年 月 日总监理工程师意见可以 开工不可以 开工签字： 年 月 日张家港疏港高速公路工程项目承包单位 合同号 监理单位 江苏燕宁工程咨询有限公司 编 号 承包人每周工作计划9致（总监理工程师） ：现报上分项工程 的 月 日至 月 日施工安排，请批准。承包人： 年 月 日计划施工项目 要求监理安排桩 号 部 位施工项目说明检 查 试 验 测 量上述计划 满足总的施工进度计划要求 /不满足总的施工进度计划要求 ， 可以按此计划 /不可以按此计划 施工，需按总进度计划修改。同意 修改后再报 不同意总监理工程师： 年 月 日张家港疏港高速公路工程项目承包单位 合同号 监理单位 江苏燕宁工程咨询有限公司 编 号 中间检验申请单 10致（总监理工程师） ：下列作业已按合同要求完成，请予检验。附件：现场质量检验单及自检文件工程项目检验项目 地点及桩号 检验内容 要求到现场检验时 间 备 注承包人： 年 月 日现场监理意见：道路、结构工程师 试验工程师 测量工程师签字：年 月 日签字：年 月 日签字：年 月 日以上工作内容按要求检验 合格 /不合格 ， 可以 /不可以 继续进行。总监理工程师： 年 月 日张家港疏港高速公路工程项目承包单位 合同号 监理单位 江苏燕宁工程咨询有限公司 编 号 工 程 报 验 单11致（总监理工程师） ：按合同规定和要求，已完成 并经自检合格，报请查验。附件：中间检验申请单承包人： 年 月 日查验结果（监理抽检）：查验项目 查验点数 合格点数 合格率 查验结果 备 注附件：查验资料。监理检查员： 年 月 日专业监理工程师意见：专业监理工程师： 年 月 日总监理工程师： 年 月 日注：合格工程将由监理工程师另发工程检验认可书。张家港疏港高速公路工程项目承包单位 合同号 监理单位 江苏燕宁工程咨询有限公司 编 号 合同外工程单价申报表A12致（业主代表）： 根据第 号变更令增加的合同外工程，除合同中已经有单价的项目参照合同执行外，对下列项目内容采用申请的单价，请审核批准。附件：工程单价计算表、计算依据及说明。承包人： 年 月 日项目号 项目名称 单位 承包人申报单价 总监理工程师审 核单价 业主代表核准单价总监理工程师： 年 月 日业主现场代表： 年 月 日业主代表： 年 月 日由承包人呈报三份，审定批准后，总监理工程师留一份，上报业主一份，退承包人一份张家港疏港高速公路工程项目承包单位 合同号 监理单位 江苏燕宁工程咨询有限公司 编 号 计日工单价申报表A13致（业主代表）根据第 号计日工通知所确定的计日工工作内容，现对下列项目内容采用申请的单价，请审核批准。附件：单价计算表、计算依据资料。承包人： 年 月 日工种及主要材料、设备名称 单位 承包人申报单价 总监理工程师审核单价 业主现场代表核准单价 业主代表核 准单价总监理工程师： 年 月 日业主现场代表： 年 月 日业主代表： 年 月 日张家港疏港高速公路工程项目承包单位 合同号 监理单位 江苏燕宁工程咨询有限公司 编 号 材料价格调整申报表14致（业主代表） ：根据合同 规定，我要求调整下列材料价格，报请审批。附件：价格调整计算，有关证明文件及资料。承包人： 年 月 日序号 材料名称 单位材料进场时间调价起讫日期 调价数量单价调整值(+、-)调整总额(+、-)123456789总监理工程师审查意见：总监理工程师： 年 月 日业主现场代表审核意见：业主现场代表： 年 月 日业主代表审核意见：业主代表： 年 月 日张家港疏港高速公路工程项目承包单位 合同号 监理单位 编 号 工 程 计 量 表15支付项目编号 项目名称起始桩号 部 位图 号 工