5岁及以下儿童哮喘维持期治疗PPT课件

5岁及以下儿童哮 喘维持 期管理1主要内容婴幼儿反复喘息与哮喘现状（流行病学、疾病负担）儿童哮喘维持期治疗的疗效评估和剂量调整策略儿童哮 喘诊断、风险预测评估和维 持期治疗方 案婴幼儿反复喘息与哮喘肺组织的改变及对肺功能的影响1. Garner R , et al. Health Rep. 2008 Jun;19(2):45-50.2. Karaca-Mandic P, et al. JAMA. 2012 Mar 28;307(12):1284-91.3. Martinez FD, et al. N Engl J Med. 1995 Jan 19;332(3):133-8.4. Bisgaard H, et al. Pediatr Pulmonol. 2007 Aug;42(8):723-8.5. Szefler SJ, et al. Ann Allergy Asthma Immunol. 2011 Aug;107(2):110-119约 有 1/3的儿童在 3岁 前有至少 1次喘息 发 作学 龄 前哮喘儿童 48%在 1年内有哮喘 发 作 1，年急 诊 数是年 长 儿数倍（2342/1000 vs 15/1000670岁 2）至 6岁时积 累喘息患病率几乎达到 50% 1、 3、 4绝 大多数学 龄 前儿童喘息与上呼吸道病毒感染有关学 龄 前儿童喘息相关的 经济负 担高（在英国 约 占医 疗预 算的 0.15%） 5全国儿科哮喘协作组 .第三次中国城市儿童哮喘流行病学调查 .中华儿科杂志， 2013， 51（ 10）全国儿科哮喘协作组 1990、 2000、 2010三次流调儿童哮喘 累积患病率和现患率均 呈 显著上升 趋势5岁及以下儿童哮喘诊断现状严峻无论典型哮喘或咳嗽变异性哮喘，总患病率或 2年现患率， 均以学龄前儿童较高随后患病率均随着儿童年龄增加而逐渐降低不同年龄阶段，学龄前儿童患病率明显高于学龄儿童和婴幼儿全国儿科哮喘协作组 .第三次中国城市儿童哮喘流行病学调查 .中华儿科杂志， 2013， 51（ 10）既往已诊断哮喘 9605例 (68 6 )，新诊断病例即 以往未明确诊断病例 4387例 (31 4 )。以往未明确诊断的哮喘患儿中， 46 2曾被怀疑哮喘或诊断喘息性支气管炎， 41 6曾被诊为肺炎或支气管炎。确定为典型哮喘的患儿中， 69 9的患儿既往已正确诊断 (哮喘或咳嗽变异性哮喘 )。确定为咳嗽变异性哮喘的患儿中，仅 56 8的患儿既往诊断正确， 21 0患儿被诊为支气管炎患病率5主要内容婴幼儿反复喘息与哮喘现状（流行病学、疾病负担）儿童哮喘维持期治疗的疗效评估和剂量调整策略儿童哮 喘诊断、风险预测评估和维 持期治疗方 案婴幼儿反复喘息与哮喘肺组织的改变及对肺功能的影响婴幼儿喘息 气道重构及嗜酸粒细胞性炎症 CW：确诊喘息 RW：家长报告喘息 Ctrl: 无喘息对照组Saglani S, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2007 Nov 1;176(9):858-64. 基底膜嗜酸粒细胞CW Ctrl：特应性婴幼儿喘息 肺功能变化Morgan WJ, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2005 Nov 15;172(10):1253-8.Never Wheeze: no wheeze from birth to age 6 yr Transient Early: wheezing LRI before age 3 yr only Late Onset: wheeze at age 6 yr only Persistent: wheezing LRI before age 3 yr and at 6yr与无哮喘者相比， 6岁 前有哮喘症状者至青少年和成人期，平均 FEV1和FEV1/FVC分 别 比 预计值 下降 10%和 5%Darveaux JI, et al. J Allergy Clin Immunol Pract 2014;2:658-63幼儿时期反复严重喘息发作显著影响学龄后肺功能COAST哮喘高危患儿出生队列研究主要内容婴幼儿反复喘息与哮喘现状（流行病学、疾病负担）儿童哮喘维持期治疗的疗效评估和剂量调整策略儿童哮 喘诊断、风险预测评估和维 持期治疗方 案婴幼儿反复喘息与哮喘肺组织的改变及对肺功能的影响婴幼儿哮喘诊断和哮喘治疗效应 GINA2015 上呼吸道感染期 间 症状（咳嗽、喘息、呼吸困 难 ） 10天3次 发 作 /年，或伴有 严 重 发作和 /或夜 间 加重发 作 间 期可偶有咳嗽、喘息或呼吸困 难上呼吸道感染期 间 症状（咳嗽、喘息、呼吸困 难 ） 10天3次 发 作 /年，或伴有 严 重 发作和 /或夜 间 加重发 作 间 期大笑或游 戏时 伴有咳嗽、喘息或呼吸困 难特 应 性皮炎，或哮喘家族史一过性喘息 哮喘/提示婴幼儿哮喘的临床征象 GINA 2015 表现 提示哮喘的特征咳嗽 反复或无痰性咳嗽，夜间加重，或伴有喘息 /呼吸困难，咳嗽发生于：运动、大笑、哭闹、或暴露于烟草，而无明显呼吸道感染征象喘息 反复喘息，包括夜间睡眠时或在运动、大笑、哭闹、暴露于烟草或空气污染等触发因素时候呼吸困难或呼吸粗重或气短 运动、大笑、或哭闹时发生活动减少 不能与其他孩子一样奔跑、玩耍或笑；行走时容易疲劳（喜怀抱）既往史或家族史 其他过敏性疾病（变应性皮炎或变应性鼻炎），一级亲属有哮喘低剂量 ICS/按需 SABA试验性治疗经 23月控制治疗后临床症状改善，停止治疗后加重/主要指标 1. 父母有哮喘病史2. 经医生诊断为特应性皮炎3. 有吸入变应原致敏的依据哮喘预测指数(Asthma Prediction Index ， API) 3岁及以下儿童，一年内喘息发作 4次 指数阳性 =符合一项主要指标或两项次要指标次要指标1.有食物变应原致敏的依据2.外周血嗜酸性细胞数 4%3.与感冒无关的喘息 Castro-Rodriguez JA, Holberg CJ, Wright AL, Martinez FD. A clinical index to define risk of asthma in young children with recurrent wheezing.Am J Respir Crit Care Med 2000;162:1403-6.API可预测 3岁内 喘息儿发展为哮喘的风险喘息患儿年龄 OR* 灵敏度 特异度 阳性预测值 阴性预测值到 6岁 9.8 27.5% 96.3% 47.5% 91.6%到 8岁 5.8 16.3% 96.7% 43.6% 88.2%到 11岁 4.3 15.0% 96.1% 42.0% 85.6%到 13岁 5.7 14.8% 97.0% 51.5% 84.2%哮喘预测指数严格指标阳性的患儿在 6-13岁发生哮喘的风险增加 4.3-9.8倍哮喘预测指数严格指标特异度均高于 95%，即 95%的严格指标阴性患儿在 6-13岁不发生哮喘Castro-Rodriguez JA, Holberg CJ, Wright AL, Martinez FD. A clinical index to define risk of asthma in young children with recurrent wheezing.Am J Respir Crit Care Med 2000;162:1403-6.14Eur Respir J 2003;22:767-71.儿童哮喘预测评估系统 Asthma Predictive Index (2000) The Isle Wight score (2003) The PIAMA risk score (2009)J Allergy Clin Immunol 2009;124:903-10, e1-7.Am J Respir Crit Care Med, 2000. 162:14036.J Allergy Clin Immunol 2012;130:287-96.Pescatore AM, et al. J Allergy Clin Immunol. 2014 Jan;133(1):111-8.e1-13.Non-invasive clinical prediction tool for asthma哮喘的无创性临床预测工具哮喘的无创性临床预测工具Pescatore AM, et al. JACI. 2014 Jan;133(1):111-8.e1-13.1-3岁任意因喘息 /咳嗽就诊的患儿 5年后的哮喘风险在线评估工具：Asthma Prediction Tool(PARC)Pescatore AM, et al. J Allergy Clin Immunol. 2014 Jan;133(1):111-8.e1-13.Comparison of predictive scores from 4 cohorts4个队列研究显示的预测评分效果比较个队列研究显示的预测评分效果比较Leicester2014API2000Isle of Wight2003PIAMA2009Sensitivity(%) 72 51 53 60Specificity(%) 71 81 85 76PPV(%) 49 29 68 23NPV(%) 86 91 74 94达到 良好症状控制及维持正常活动能力最小化未来风险：哮喘急性发作、肺功能损害进展和药物副反应的发生风险Global Strategy for the Asthma Management and Prevention. Updated 2015GINA 2015：儿童哮喘治疗目标维持正常的活动能力对于低龄儿童尤为重要，因为参与玩耍对于他们正常的社交和身体发育都非常重要儿童哮喘表 型（ ERS工作组报告 2008）对于治疗方案的影响Brand PL, et al. Eur Respir J. 2008;32(4):1096-110推荐意见 ：表型定义 出于临床需要，喘息应以症状表现形式作为术语进行描述，即分类为 发作性（病毒性）或多致病因素性喘息 。 应用 一过性、迟发性和持续性喘息 的术语，应仅限于基于群体的队列研究，不应被用于临床。 哮喘的术语不应被用于学龄前儿童，因为相关潜在炎症的数据尚缺乏。基于症状表现形式基于喘息持续时间Paul L.P. Brand, Daan Caudri3, et al. Eur Respir J 2014; 43: 117211772013 ERSEVW和 MTW的区分未考虑发作的频率或者严重程度有争论提出 EVW和 MTW的区别更多在于疾病的严重程度而非不同表型其他研究也建议 ERS工作组重新修改原来的分型系统和治疗意见专家组一致认为学龄前暂时显示出来的 EVW和MTW表型对于长期的临床结局预测能力较差，而喘息发作的频率和严重程度的预测性更强。对于使用控制治疗的指征专家组认为起始控制治疗的两个主要原因在于症状发作频繁或同时发作时症状程度严重 。目前并无证据证明哪类儿童对于 ICS或者孟鲁司特反应性好最近一项系统回顾证明 无论表型， ICS有效减少学龄前儿童哮喘发作频率。同时提出过敏因素不能预测对 ICS的治疗反应。并且有报告发现 2-6岁儿童哮喘控制状况很大程度取决于对 ICS治疗的依从性 。5岁患儿提示哮喘诊断，可给予试验性治疗试验性治疗 5岁及以下儿童缺乏哮喘诊断的相关检测方法，试验性治疗有助于诊断。 规律使用低剂量 ICS及按需使用 SABA至少 2-3个月 ，可对哮喘诊断提供参考（证据级别 D） 治疗反应评估包括症状控制（日间和夜间）、喘息发作频率和急性发作 。 若治疗期间获得显著临床改善，而停止治疗后病情恶化，则支持哮喘诊断。 因为哮喘在年幼儿童中的多变性质，试验性治疗可重复进行，以明确诊断。Global Strategy for the Asthma Management and Prevention. Updated 2015.低龄喘息 患 儿，何时需 接受规律控制治疗？间歇性或发作性喘息孤立的病毒性喘息发作季节性哮喘发作过敏原诱导的哮喘发作未识别的未控制哮喘Global Strategy for the Asthma Management and Prevention. Updated 2015.SABA每 4-6小时一次，按需治疗， 1天或多天，直至症状消失 。需重复、频繁给予 SABA（如每6-8周），可考虑 试验性规律控制治疗 ，以明确症状是否因哮喘引起（证据级别D）。应 开始规律控制治疗 ，并评估治疗反应（证据级别 D）。若患儿病毒性喘息发作不频繁但较严重，也应开始规律控制治疗（证据级别 D）。急性喘息发作的初始治疗方案（相同）若哮喘诊断可疑若症状表现形式提示哮喘诊断且症状未控制，和 /或喘息发作频繁（如一个季节 3次） 哮喘诊断可疑 试验性规律控制治疗 症状提示哮喘且未控制，和 /或喘息发作 3次 /季 开始规律控制治疗 病毒性喘息，发作不频繁，但较严重 开始规律控制治疗GINA 2015（ 5岁及以下） 首选控制药物其他控制药物缓解药物Global Strategy for the Asthma Management and Prevention. Updated 2015.儿童哮喘 维持期治疗的基本方法：阶梯式分级治疗（ GINA 2015， 5岁及以下）规律控制治疗方案的选择： ICS和 LTRA低剂量 ICS： 5岁及以下哮喘患儿长期治疗最有效的药物中华医学会儿科学分会呼吸学组 . 中华儿科杂志 2008;46(10):745-753Bacharier LB, et al. Allergy 2008;63:5-34Papadopoulos NG, et al. Allergy 2012 ;67(8):976-97Global Strategy for the Asthma Management and Prevention. Updated 2015中国儿童哮喘防治指南2008对于 5岁及以下儿童哮喘的长期治疗， 最有效 的治疗药物是 ICS，对于大多数患儿推荐使用 低剂量ICS（第 2级）作为初始控制治疗。PRACTALL共识2008ICS是持续性哮喘的一线治疗药物。ICS可减少急性发作的频率和严重度。ICON 2012因其多效抗炎活性， ICS初始治疗通常构成规律治疗的第一步（证据级别 A）。多数轻度哮喘患儿，可通过低剂量 ICS治疗获得良好控制。GINA 2015低剂量 ICS治疗，可减少哮喘症状，提高肺功能，改善生活质量和降低急性发作风险以及哮喘相关性住院或死亡。-每日 ICS VS 安慰剂： Ducharme et al. Lancet 2014:383:1593-1604Castro-Rodriguez JA, Rodrigo GJ. Pediatr 2009;123:e519 无症状天数需口服激素的急性加重次数每日 LTRA VS 安慰剂： 与安慰剂相比，每日 ICS或 LTRA治疗（低 /中剂量）能减少需口服激素的急性加重次数，但是每