DIC的诊断与治疗进展PPT课件

DIC的诊疗新进展1一、 弥散性血管内凝血（ Disseminated Intravascular Coagulation， DIC） 定义传统定义 （ 1995.Muller-Berghdus） 是一种发生在许多疾病基础上，由致病因素激活凝血系统，导致全身微血栓形成，凝血因子被大量消耗并继发纤溶亢进，引起全身出血的综合征新定义 （ 2001.ISTH/SSC DIC专业委员会） 指不同原因所致局限性的血管内凝血系统激活为特征的获得性综合症，既可微血管体系损伤也可促进微血管体系损伤，如损伤严重，可导致多脏器功能衰竭（ MOFF）2 强调了病变主要累及 微血管体系 ， DIC即可由微血管体系损伤而引起，亦可导致微血管体系的损伤 凝血 为始动事件， 未强调 纤溶 为 DIC的必备条件，因纤溶属继发性，且 DIC早期多无纤溶现象 不同原因所致的 DIC终末损害为 MOFF， DIC只是 各种疾病处于危重状态的一个中间病理环节，病死率 决定于血栓形成的范围新概念的特点：3二、 DIC的主要病因严重感染（ 30% ） ：细菌 /病毒 /立克次体 /原虫 /螺旋体 /真菌等恶性肿瘤（ 25% ） ：白血病 /淋巴瘤 /恶组 /癌播散等病理产科（ 15% ） ：羊水栓塞 /感染性流产 /死胎滞留 /重症妊娠中 毒症 /子宫破裂 /胎盘早剥等手术及创伤（ 15% ） ：大手术 /体外循环 /骨折 /烧伤 /蛇咬伤等全身系统疾病（ 15% ） ：恶性高血压 /肺心病 /ARDS/坏死性胰腺 炎 /重症肝炎 /急进性肾炎 /酮症酸中毒 /SLE/溶贫 /GVHD等医源性疾病 ：药物 /肿瘤放化疗 /溶血性输血反应等4三 发病机制5l 凝血机制l 血管内皮l 抗凝机制l 纤溶系统l 血小板l 血流动力学止血机制6l 血管内皮表达凝血酶调节蛋白（ Thrombomodulin TM） 组织型纤溶酶原激活因子（ Tissue Plasminogen Activator TPA） 组织因子 （ TF）7内源性途径血管损伤暴露胶原XII XIIaXI XIaIX IXa Ca2+XXaCa2+PF3VIII:C外源性途径血管损伤内皮细胞表达 TFVIIaTFVIITFCa2+凝血酶原 凝血酶V PF3Ca2+纤维蛋白原 纤维蛋白单体肽 A、 BXIIIXIIIa稳定交联纤维蛋白经典凝血瀑布学说8生理凝血机制： “两条途径 ”向 “一条途径两个阶段 ”转变 启始阶段放大阶段9抗凝机制l 抗凝血酶 III (AT-III): 凝血过程的主要抑制因子l 抑制凝血酶l 抑制活化的因子 IX, X, XI, and XII. 肝素增强其活性 .l 组织因子途径抑制物TFPIn 蛋白蛋白 Cu 被凝血酶被凝血酶 /凝血酶调节蛋白激活凝血酶调节蛋白激活 u 抗凝和纤溶活性抗凝和纤溶活性 .u Vit K 和蛋白和蛋白 S 是辅因子是辅因子n 蛋白蛋白 S10l 纤溶酶l 抗纤溶酶 迅速灭活纤溶酶 . 对纤维蛋白凝块中的纤溶 酶作用缓慢 缓慢灭活因子 XI and XII.l 纤溶酶原激活因子抑制物 -1（Plasminogen -Activator Inhibitor-1(PAI-1) 抑制 TPA的作用 还有其他抑制作用，针对 尿激酶 , 纤溶酶 ,凝血酶 , 活化的蛋白 C, 因子 XII, 和激肽释放酶纤溶酶与抗纤溶系统11止血平衡止血平衡ATIIIClotting FactorsTissue factor*PAI-1AntiplasminTFPIProt. CProt. S促凝 抗凝Fibrinolytic System12DIC病理生理学病理生理学13低血压内毒素中暑烧伤血管炎动脉瘤血管瘤内毒素细菌感染抗原抗体复合物抗原低血压低氧酸中毒创伤白血病与癌症产科事件腹水入血单核 -巨噬细胞TNFIL-1 组织细胞或体液血管内皮细胞 中性粒细胞组织因子1、 TF途径为主的共同机制绝大多数的 DIC是由于多种因素使组织途径激活 142、生理性抗凝作用减弱和细胞因子的作用持续凝血使体内抗凝血因子 AT（ AT-III）、 PC、 PS 的消耗TNF、 IL-1抑制凝血酶调节蛋白（ TM） 和内皮细胞蛋白 C受体的表达，消弱 PC抗凝系统 3、纤溶系统在 DIC中的作用 TF表达增强及生理性抗凝活性降低促使纤维蛋白沉积大量炎症因子（ TNF） 可促进纤溶酶原激活剂抑制物（PAI） 表达15全身凝血系统被激活纤维蛋白在血管内沉积血小板和凝血因子的消耗小、中血管血栓形成 出 血器官功能衰竭 死亡死亡16四、临床表现17基本症状出血（多部位性 ）低血压或休克（顽固、不明性）栓塞（广泛性、多脏器功能低下）溶血（微血管性） 症状与体征具有高度可变性临床表现与基础病有关：病理产科、白血病 DIC： 出血重，器官损害轻感染性 DIC： 器官功能衰竭比例高凝血和纤溶同时存在，看以何为主18器官 局部缺血 出血 皮肤 爆发性紫癜 瘀点瘀斑坏疽、肢端发绀中枢神经 谵妄、昏迷、脑梗死 颅内出血肾脏 少尿、氮质血症 血尿肾皮质坏死心血管 心肌损伤肺 呼吸困难、缺氧肺梗塞 肺出血胃肠 溃疡、梗塞 便血内分泌 肾上腺梗塞 肾上腺出血缺血是早期表现 出血是明显临床表现1920 急性型 ：多见于 挤压综合症、广泛外伤、病理产、 G阴性杆菌败血症 等。以组织损伤为主，数小时至 12天即突然发病，广泛出血，顽固性休克，病情凶险，死亡率高。若及时解除病原，正确治疗好转也快。 亚急性型 ：多见于 癌转移、白血病（ M3）、 死胎滞留 等，历经数日至数周，病情缓慢，栓塞出血为主，休克不重，病程可长，治疗缓慢，预后差，需化验监测。 慢性型 ：较少，见于 血管瘤、 SLE、 慢性肝病 等。历时数月，以高凝状态为主，常需化验检查确诊。DIC临床分型21DIC的分类新的分类以体内稳态调控功能的紊乱为准分为 2类 1 非显性（ non-over） DIC： 止血功能处于 代偿 状态Pre-DIC2 显性（ over） DIC： 止血功能处于 失代偿 状态可控显性 DIC： 系指微血管体系调节功能的压抑为暂时性，当原发病因迅速消除时，内皮调节网络立即恢复非控制显性 DIC： 系指微血管体系调节功能除压抑之外，并有调节网络的降解或破坏（如败血症、严重创伤） 22怎样早期发现 DIC（ 1）原发病未见恶化，但休克加重，疗效不佳者。（ 2）感染性疾病，经抗生素治疗，疗效反不佳者。（ 3）输液的针头或导管反复的、无原因的堵塞或抽血时极易凝固。（ 4）突然出现与原发病无关的症状。（ 5）出现贫血或原有贫血加重。（ 6）血片上出现红细胞碎片或变形。（ 7）注射部位开始异常出血或流出的血液不易凝固。23五、实验室检查24筛选实验：Plt、 PT、 APTT、 Fib、 FDP、 D-dimer、 红细胞碎片Plt + 三个阳性 可诊断 DIC间接反映凝血酶或纤溶酶活性的任何 单项检测 指标均缺乏足够的特异性和敏感性，不能赖以诊断 DIC。 不利于早期诊断基础病本身能影响实验室检查：肝病、白血病 Plt减少妊娠时 凝血因子升高251、消耗性凝血障碍（ PLT及凝血因子 ） 1） PLT 2） PT、 APTT延长3） Fib 4） AT-III含量及活性 5） 血浆因子 VIII:C活性 2、继发性纤维蛋白溶解亢进1） 纤溶酶原含量及活性 2） FDP明显 3） 3P实验 +4） 乙醇胶实验 +5） D-二聚体 3 反映微血管病性溶血的检查异型或破碎红细胞增多（正常 2%）26Pre-DIC(DIC前状态 )DIC前的高凝状态 ,即指存在 DIC的诱发因素和凝血 -纤溶异常 ,但尚未达到 DIC的确诊标准 ,其止血功能往往处于 代偿状态 ，临床表现往往不突出 ,有赖于实验室检查协助诊断。27抑制因子消耗试验（ III类试验）AT III降低 2抗纤溶酶降低肝素辅因子 II降低蛋白 C及蛋白 S降低TAT复合物升高PAP复合物升高器官损害或衰竭试验（ IV类试验LDH升高肌苷升高PH下降动脉血氧饱和度降低凝血激活试验（ I类试验）：凝血酶原片段 F1 2升高纤维蛋白肽 A升高TAT升高D D二聚体升高可溶性纤维蛋白单体升高纤溶激活试验（ II类试验） ：D-D二聚体升高FDP升高纤维蛋白溶解酶升高纤溶酶抗纤溶酶（ PAP） 升高可溶性纤维蛋白单体升高说明： I、 II、 III类试验中各一项异常， IV类至少两项异常可以诊断 DIC。近年 DIC及 Pre-DIC的实验室检查进展28DIC诊断标准 1999第 7届全国血栓与止血学术会议制订标准 存在易致 DIC的基础疾病 有下列 2项以上临床表现1）严重或多发性 出血 倾向2）不能用原发病解释的微循环障碍或 休克3