血栓的治疗ppt课件

1血栓的治疗 2 抗血栓药包括 抗血小板药、抗凝血药和溶栓药三类。前两类分别主要应用于预防动脉血栓和静脉血栓形成，后一类用于血栓的溶解。抗血栓药3第一节 血栓形成的机理 血栓的定义 ：指在活体的心脏或血管内形成的一种由纤维蛋白与血液有形成分组成的凝块状物。（血管壁发生改变部位所产生的过度止血反应）4第一节 血栓形成的机理有三个因素 ：（ 1）血管壁改变（内皮细胞损伤、抗栓功能减弱）；（ 2）血液成分改变（血小板活化、凝血因子激活、纤维蛋白形成）；（ 3）血流改变（血液缓慢或停滞、漩涡形成）。5（一）血管内皮细胞（ EC）与血栓形成附壁血栓形成物理、化学、生物等损伤因素 EC受损内皮下暴露出胶原 血小板黏附、聚集、释放 激活凝血因子，触发凝血EC促血栓和抗血栓功能失调 EC 的抗血栓功能下降，促血栓功能增强6 EC的促血栓形成物质 ： 促凝血因子 ，组织凝血酶，纤维蛋白稳定因子 抑制纤溶的纤溶酶原激活剂的抑制剂 有利于血栓形成的收缩血管物质，如内皮素，血管紧张素转化酶可活化血管紧张素（有强烈的血管收缩作用） （一）血管内皮细胞（ EC）与血栓形成7EC的抗血栓形成物质： 抗凝血酶 （ AT- ），蛋白 C，血栓调节蛋白，硫酸乙酰肝素 前列环素（ PGI2，抑制血小板黏附聚集） 血管内皮松弛因子（扩血管） 组织型纤溶酶原激活剂（促血栓溶解）（一）血管内皮细胞（ EC）与血栓形成8（二）血小板与血栓形成 人血小板由骨髓巨核细胞产生，生存期为 7-10d 动脉血栓形成三个阶段 ：血小板黏附，血小板聚集和释放，凝血机制激活9血管壁受损 血小板迅速黏附于内皮下组织 血小板聚集并释放代谢产物 血栓形成 血小板膜糖蛋白 和 的复 合物（ GP / 为纤维蛋白原受体） 血浆纤维蛋白原 细胞外 Ca2+是指血小板被激活后，把细胞内存储内容物和激活过程中代谢产物释放到胞外血小板聚集就是血小板与血小板相互连接成团，其实质是依赖 Ca2+的纤维蛋白原桥联过程，在 Ca2+的作用下使纤维蛋白原两端与一个血小板膜 GP / 相联（二）血小板与血栓形成10（二）血小板与血栓形成血小板体内黏附的三个因素 ： 血小板膜糖蛋白 内皮下组织（胶原、微纤维） 凝血因子 。11（三）血液凝固、纤溶活性与血栓形成（ 1）血液凝固 凝固因子：定义 ：血浆与组织中直接参与凝血的物质。共有 12种 +血小板第三因子（ PF3） =13个因子 除 （ Ca2+）和磷脂外，都是蛋白质。 凝血因子大多数在肝脏中合成，但 （抗血友病因子）例外， ， ， ， 在肝合成需 VK。 凝血因子需活化 在血凝中开始处于不活动状态，激活后才起凝血作用， “a”表示活化。12 凝血过程及机理过程：凝血酶原复合物形成，凝血酶形成，纤维蛋白形成机理：内源性凝血、外源性凝血内源性凝血分三个阶段：接触激活阶段，血小板表面反应阶段，凝胶形成阶段（三）血液凝固、纤溶活性与血栓形成13内源性凝血心血管内膜受损血液接触内皮下胶原（接触因子） a（活化接触因子）相继激活 、 、 a 、 Ca2+、磷脂、 PF3凝血酶原复合物Ca2+、 PF3外源性凝血组织损伤释放 （组织因子） a Ca2+ 、 Ca2+、磷脂、 PF3（凝血酶原） a（凝血酶） a （纤维蛋白稳定因子）Ca2+纤维蛋白原（不溶的）（溶胶状态）纤维蛋白（不可溶的凝块）（凝胶状态）14新近研究指出：凝血酶不仅是血管损伤部位血栓形成的主要介质，而且是一强力生长因子，可导致损伤血管壁平滑肌细胞的增殖。（三）血液凝固、纤溶活性与血栓形成15 抗凝血功能细胞：单核 巨噬细胞系统能清除循环中凝血因子。体液： a、抗凝血酶 （ AT ）：能灭活多种凝血因子的功能 b、 2 -巨球蛋白 c、肝素，蛋白 C，血栓调节蛋白（三）血液凝固、纤溶活性与血栓形成16(2)纤溶活性： （纤维蛋白溶解）与血栓形成 纤维 蛋白溶解 简 称 纤 溶 (定 义 )：血纤维溶解的过程 纤 溶系 统 的 组 成 ：纤溶酶原，纤溶酶，激活剂，抑制剂（三）血液凝固、纤溶活性与血栓形成纤溶酶原（无活性）（血凝块，血浆中）纤溶酶（有活性）抑制物（抗纤溶物）纤维蛋白纤维蛋白原其他凝血因子纤维蛋白降解产物激活剂（ +） （ ）水解（ +） （ ）纤溶过程一般局限于血栓的刚生长部位17 激活剂 ：1、血管激活剂：血管内皮细胞合成释放入血2、组织激活剂：除肝以外，几乎所有组织均 有，肺，前列腺，子宫（经血不凝固），甲状腺（手术时损伤易出血），含有丰富的激活剂。3、血液4、尿：尿激酶 肾合成分泌，加速纤维蛋白溶解，使血块溶解，临床治疗脑血栓。（三）血液凝固、纤溶活性与血栓形成18 抑制物 ：抗纤溶酶PAI（拮抗纤维酶原），已发现有三种，其中 PAI-I（来自内皮细胞和血小板）起主要作用。（三）血液凝固、纤溶活性与血栓形成19生理情况下，血液凝固系统与纤维蛋白溶解系统保持动态平衡。就纤溶活性的平衡维持是多种纤溶因子和纤溶抑制因子协调完成的。当纤溶活性下降 或纤溶抑制物活性上升 是血栓形成的一个促进因素。在急性血栓栓塞疾病时若增强纤溶酶原活性，可促进血栓的溶解。（三）血液凝固、纤溶活性与血栓形成20 血流缓慢，血液粘度增加，又引起血流缓慢 V血栓形成与血流缓慢有密切关系 纤维蛋白为血栓主要成份（四）血流状态与血栓形成 （主要为 V血栓）21小 结 血栓形成机理 涉及血管壁、血小板、凝血、纤溶和血流。血流状态改变是血栓形成条件之一。血小板和凝血因子是血栓形成的必须物质，其功能激活是高凝状态的表现，纤溶活性对血栓的结局起着重要的作用。第二节 抗血小板药 抗血小板药物机制 可以促进血小板聚集的物质，如肾上腺素、凝血酶、血清素（ 5羟色胺）和胶原等。血小板膜有多种受体、如凝血酶受体、 ADP受体、 5羟色胺受体等。凝血酶等与其相应受体结合可激活血小板，使血小板形成并释放 TXA2、 ADP、 5羟色胺。它们都可使血小板聚集。血小板激活后，其膜糖蛋白 Ib- 复合物和 b/a 复合物与各自的配基vWF和纤维蛋白原结合而发生血小板黏附和聚集。 抗血小板药就是通过封闭血小板膜上的受体或血小板内 TXA2合成途径等使血小板不被激活，从而抑制血小板的黏附和聚集。22抗血小板药物的分类 常根据其作用机制将其分为： （ 1）抑制血小板花生四烯酸代谢的药物，包括 环氧酶抑制剂 、 磷酸二脂酶抑制剂 、TXA2合成酶抑制剂， TP（ TXA2/ PGH2）受体拮抗剂 等； （ 2） 阻碍 ADP介导血小板活化的药物 ； （ 3） 血小板膜 GPb/a 受体拮抗剂 ； （ 4） 凝血酶抑制剂 ； （ 5）其他。2324（二）血小板功能 调节1 、环氧酶抑制剂 阿司匹林（ Aspirin） 药理作用： 1、抑制环氧化酶 1（ COX-I ），阻碍 AA演变成 TXA2。（ COX-I 能将花生四烯酸转化为前列腺素 H2，血小板和血管内皮素又将之转化为 前列腺素 和 血栓素 A2。 ） 2、抑制 PG合成酶，从而减少 PGI2 与 TXA2 的合成 ; 3、抑制血小板释放肾上腺素、胶原、凝血酶。抑制内源性 ADP、 5-HT等释放。25阿司匹林 1、口服单剂量 ASA其抗血小板作用可持续 7天 ，接近血小板平均生存期（ 7-10）天。 循环的血小板每日更新约 10%，因此停用 阿司匹林后需 5-6天才能使患者 50%的血小板功能恢复正常。 ASA的抑制作用是不可逆的，由于每日均有新的血小板产生，而当新的血小板占到整体的 10%时，血小板功能即可恢复正常，所以 ASA需每日持续服用。 2、 阿司匹林口服后吸收迅速，大约 30-40分钟 血浆浓度达到高 峰，服药 1小时出现抑制血小板聚集作用，但肠溶制剂需 3-4小时血浆浓度方可达到高峰。阿司匹林可以胃吸收。因此，若为达到速效，而且 在用肠溶片时，应嚼碎服用。26 3、 对于阿司匹林应何时服用目前尚无定论，最重要的是长期坚持。从生理学的角度说，心血管系统的多种生理活动均表现为昼夜节律。研究发现心脑血管事件高发时段为 6-12 点，清晨血小板更活跃，肠溶或缓释阿司匹林口服后需 3-4 小时达到血药高峰。 有人认为如每天上午服药不能对事件高发时段提供最佳保护，而睡前服用阿司匹林可以更好的抑制清晨血小板功能。但是目前并没有随机临床对照研究，可证实睡前服用阿司匹林可以减少心血管病事件。272、磷酸二酯酶抑制剂 -双嘧达莫 1、双嘧达莫 （ dipyridamole， DPM） 又名潘生丁 （ Persantin） 药理作用：抑制血小板的第一相聚集和第二相聚集。 （ 1）通过抑制血小板内磷酸二酯酶 （ AC） 的活性和抑制腺苷酸摄取，进而激活血小板腺苷酸环化酶 使 cAMP浓度增高 ，而 cAMP又可抑制和阻止血小板内 TXA2 的生成。 （ 2）此外它还可增强内源性 PGI2 的活性，亦可 诱发血管内膜释放 PGI2 以减少血小板聚集。 （ 3）它还能抑制红细胞和血管内皮对腺苷的摄取和代谢， 使血管内皮中腺苷水平增加，从而激活腺苷酸环化酶，抑制血小板聚集。 高浓度时（ 50mg/ml）可抑制血小板的释放反应。2829（二）血小板功