ICU患者镇痛镇静策略及护理ppt课件VIP

ICU患者镇痛、镇静策略及护理1内容ICU 患者为什么要镇痛镇静镇痛镇静的目的和意义ICU常用的镇痛镇静药常见镇痛镇静效果评估镇痛镇静患者的护理2镇静镇痛有无必要！345ICU 病人为什么要镇痛镇静自身严重疾病的影响病人因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛。环境因素 病人被约束于床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、 呼喊声 ），睡眠剥夺，邻床病人的抢救或去世 隐匿性疼痛气管插管及气管切开，长时间卧床对未来命运的忧虑对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心 o这一切都使得病人感觉到极度的 “ 无助 ” 和 “ 恐惧 ” ，构成对病人的恶性刺激，增加着病人的痛苦，甚至使病人因为这种 “ 无助与恐惧 ” 而躁动挣扎，危及生命安全 6重症患者处于强烈的应激环境中 7ICU 病人为什么要镇痛镇静过度应激 人机不同步心肌氧耗 心肌缺血 导管移位，导管滑脱血压增高，颅内压增高8病人镇痛镇静的目的和意义 消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感 帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在 ICU治疗期间病痛的记忆。 减轻或消除病人焦虑，躁动甚至瞻望，防止病人的无意识行为，干扰治疗，保护病人的生命安全。 降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担 有少数报道还指出，对非常危重的病人，诱导并较长时间维持一种低代谢的 “休眠 ”状态，可减少各种应激和炎性损伤，减轻对器官的损害9病人镇痛镇静的目的和意义o 镇痛镇静治疗通过控制过度应激对重症患者的病理生理产生影响，并起到预防多脏器衰竭的作用。o 今天的镇痛镇静，已不仅仅局限于患者的舒服和不躁动，已成为预防器官功能衰竭的重要手段。10适度镇痛镇静在ICU非常有必要11ICU常用的镇痛镇静药物镇痛药 吗啡 派替啶 芬太尼 瑞芬太尼镇静药 米达唑仑 丙泊酚 安定 右美托咪啶 12麻醉性镇痛药 吗啡（ morphine）o 激动中枢神经阿片受体而产生强大的镇痛作用。对一切疼痛均有效， 持续性钝痛效果优于间断性锐痛o 在镇痛的同时有明显的 镇静 作用，改善疼痛病人的紧张情绪o 可 抑制呼吸中枢 ，降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性，对呼吸中枢抑制程度为剂量依赖性，过大剂量可导致呼吸衰竭而死亡o 可抑制咳嗽中枢，产生 镇咳 作用o 可兴奋平滑肌，使肠道平滑肌张力增加而导致 便秘 ，可使胆道、输尿管、支气管平滑肌张力增加。 激发哮喘发作，而 吗啡 会使十二指肠乳头的 奥迪氏 扩约肌收缩。（支气管哮喘、胰腺炎禁用） o 可促进内源性组织胺释放而导致 外周血管扩张、血压下降，脑血管扩张、颅内压增高o 有 镇吐、缩瞳 等作用13麻醉性镇痛药 哌替啶 (pethidine)o 镇痛强度为吗啡的 1 /10o 对心肌有直接的抑制作用o 血管扩张和心率增快o 也引起呕吐、抑制胃肠蠕动和增加胆道内压力o 临床应用时注意接受单胺氧化酶抑制药物的病人o 不宜与异丙嗪多次合用，否则可致呼吸抑制，引起休克等不良反应o 不宜皮下注射，因对局部有刺激性14麻醉性镇痛药 芬太尼o 芬太尼 的镇痛强度为吗啡的 50 100倍o 芬太尼作用迅速，维持时间短，不释放组胺、对心血管功能影响小，能抑制气管插管时的应激反应o 对心血管系统的影响轻，不抑制心肌收缩力， 可显著降低低血容量患者的血压o 没有组胺释放作用o 脂溶性强o 肌肉、脂肪、胃壁和肺组织是储存芬太尼的重要部位o 快速注射可引起胸壁和腹壁肌肉强直从而影响通气o 反复注射或大剂量注射后，可产生蓄积作用，在停药 3-4小时后出现 延迟性呼吸抑制o 依赖性较吗啡和哌替啶轻15镇痛也很重要！16数钱能镇痛 ?!金钱的象征力量金钱提醒改变社交困惑和躯体疼痛Psychol Sci. 2009 Jun;20(6):700-6. Epub 2009 May 5.17镇静药18丙泊酚（ propofol）o 短效的静脉麻醉药o 起效快，作用时间短，苏醒迅速。能抑制咽喉反射，有利于插管，很少发生 喉痉挛 。o 对循环系统有 抑制作用 ，作全麻诱导时，可引起血压下降，心肌血液灌注及氧耗量下降，外周血管阻力降低，心率无明显变化。o 静脉注射常发生呼吸暂停，对支气管平滑肌无明显影响 。o 丙泊酚能降低颅内压及眼压，减少脑耗氧量和 脑 血流量 ，镇痛作用很微弱。 19苯二氮卓类药物o 具有抗焦虑作用，镇静催眠作用，加大剂量也不产生麻醉，但长期应用引起依赖性。o 抗惊厥、癫痫作用，是治疗癫痫持续状态的首选药 。o 中枢性肌肉松弛作用。 o 具有使用安全、起效快、耐受性良好的特点。o 可产生近似生理性睡眠。治疗指数高，对呼吸影响小，安全范围大。 20苯二氮卓类药物按药物的半衰期长短分为短效、中效、长效三类。o 短效类（半衰期 12小时）：如三唑仑、 咪达唑仑（速眠安）、去甲羟安定、溴替唑仑等。主要用于入睡困难和易醒。o 中效类（半衰期 12 20小时）：常用的有羟基安定、氯羟安定、 舒乐安定 、 阿普唑仑 （ 佳乐 定）、氯氮卓（利眠宁）等，主要用于入睡困难。o 长效类（半衰期 20 50小时）：如安定、硝基安定、 氯硝安定 、氟基安定、氟硝安定等，对于早醒和惊醒后难以再入睡较有效。21杰克逊死于丙泊酚 ?!22如何安全有效地进行镇静治疗232425镇静治疗中医生顾虑多镇静治疗中医生顾虑多J Crit Care. 2010;25:5126不合理镇静危害大镇静不足 :焦虑、躁动，增加护理工作量意外翻动、意外拔管创伤后应激综合征人机对抗通气 /血流不匹配镇静过度 :抑制胃肠蠕动和心血管系统中心静脉压降低撤药综合征机械通气时间延长、撤机困难瞻妄、昏迷睡眠障碍耐药、成瘾血压升高、心率增快、耗氧量增加ICU病人镇痛镇静o 前提 监测 （保障安全）o 关键 适度 （扬利抑弊，疗效最大化）o 如何适度 评估o 合理评估 及时、准确、合适的指标系统27疼痛评估1. 语言评分法（ VRS） 2. 视觉模拟法（ VAS）3. 数字评分法（ NRS） 4. 面部表情评分法（ FPS）医疗人员应对 ICU病人进行疼痛评估，选择恰当的方法定时评估病人疼痛程度及治疗反应并记录。病人的主诉是评价疼痛程度和疼痛效果最可靠的标准，推荐临床使用 NRS来评估疼痛程度。对于不能交流的病人，观察与疼痛有关的行为（运动、面部表情、姿势）和生理指标（心率、血压和呼频），以及检测镇痛治疗后参数变化也是评估疼痛的主要方法。28疼痛判断0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 不痛 痛，但可忍受 疼痛难忍数字疼痛评分尺不痛 微痛 有些痛 很痛 疼痛剧烈 疼痛难忍面部表情