ICU患者营养支持治疗ppt课件

ICU患者营养支持治疗主要内容 营养基础知识 肠内营养与肠外营养的适应症 ICU患者营养支持治疗的选择策略 肠内营养的实施 肠外营养的配制 如何解决 ICU患者的腹胀和腹泻七大类营养素1. 蛋白质2. 脂肪3. 碳水化合物4. 维生素5. 常量元素6. 微量元素7. 水能量 机体的能量需要优先于其他所有需要 . 测定单位 : 千卡 (Kcal)千焦 (KJ) ( 1 Kcal = 4.2 KJ) 作用 : 肌肉运动 ,代谢反应 ,维持体温 ,传递神经冲动 . 来源 : 1克蛋白质 4 Kcal ( 10 15%)1克脂肪 9 Kcal ( 30 35%)1克碳水化合物 4 Kcal ( 50 60%) 每天能量需求 : 健康成人 35 45 Kcal/kg/day 蛋白质蛋白质 - -多肽多肽 - 短肽短肽 ,游离氨基酸（吸收入血液系统）游离氨基酸（吸收入血液系统） 淀粉（多糖）淀粉（多糖） -糊精（多糖）和麦芽糖（二糖）糊精（多糖）和麦芽糖（二糖） - 单单糖（吸收入血液系统）糖（吸收入血液系统）. 脂肪脂肪 - 甘油甘油 +脂肪酸脂肪酸 -1.甘油、短链和中链脂肪酸，被甘油、短链和中链脂肪酸，被小肠吸收进入血液小肠吸收进入血液 2.甘油单脂和长链脂肪酸被吸收后，先甘油单脂和长链脂肪酸被吸收后，先在小肠细胞中重新合成甘油三酯，并和磷脂、胆固醇和蛋在小肠细胞中重新合成甘油三酯，并和磷脂、胆固醇和蛋白质形成乳糜微粒，由淋巴系统进入血液循环。白质形成乳糜微粒，由淋巴系统进入血液循环。三大营养物质的代谢人体内蛋白 质 消化吸收的 过 程(整蛋白 )蛋白质经 胃蛋白酶 等消化分解成 多肽(胃 )经 胰蛋白酶 等消化分解成 短肽和游离氨基酸(小肠 ) 短肽和游离氨基酸经刷状缘吸收进入门静脉转氨基和脱氨基作用蛋白质合成 (肝脏 )(以短肽吸收为主 )总热量能量 Kcal/(kg.d) 蛋白质 g/(kg.d) NPC:N正常 -中度营养不良 2025 0.61.0 150:1中度应激 2530 1.01.5 120:1高代谢应激 3035 1.52.0 90120:1烧伤面积 40 3540 2.02.5 90120:1NPC:N 非蛋白热卡与氮量比值 临床肠内及肠外营养操作指南 ,中华外科学会临床营养支持学组， 2007双能源系统 在计算热卡时，我们所讲的能量一般是指非蛋白热卡，即糖和脂肪所提供的能量 .双能源系统 虽然 g蛋白质产热 4kcal，但氨基酸是不计算在总热量内的。因为补充氨基酸的目的是用来合成蛋白质和其它生理活性物质的，不是用来提供能量葡萄糖 肠外营养的主要能源物质 机体所有器官、组织都能利用葡萄糖 高浓度葡萄糖（ 25%-50%）渗透压高，对静脉刺激性大，一般不经周围静脉输注 来源方便价格低廉 50%-70%非蛋白热量， 7g/kg/d脂肪乳 剂 高能物质，每克氧化产热 9kcal，提供 20%-30%非蛋白热量，应激状态可达 50% 颗粒直径 6um,几乎无渗透压并发症（ 20%力能渗透压278mosm/l,30%脂肪乳剂渗透压 310mosm/l） 脂肪乳剂最大用量为 2g/kg/d 对肝功能不良病人，选用 LCT/MCT乳剂（ 1： 1） 鱼油（ -3脂肪酸）：具有调节免疫功能、减轻炎症反应和抑制血小板聚集功能LCT MCT 碳链长度 16 24 6 12能量密度（ kcal/g） 9 9渗透压 等渗 等渗必需脂肪酸 有 无肉毒碱 需要 不需要氧化代谢率 快 更快生酮作用 少 多大量输注 安全 有毒性MCT容易穿 过 血 脑 屏障 ,所含的辛酸具有中枢神 经 系 统 毒性 长链和中链脂肪乳剂的比较氨基酸 是肠外营养的唯一氮源 蛋白质含氮量： 16%，成人在基础需要量的情况下，每日最低需氮量 0.1-0.2g/kg/d,即复方氨基酸0.7g/kg/d 实际上，由于希望得到较好的正氮平衡，每日至少应供应复方氨基酸 1g/kg/d 热量与氮之比为 100-150： 1，此时氨基酸利用最佳补 充氮量要 计 算 您 给 病人 补 的氮量 够 了 吗 ？ 白蛋白作为氮源合成蛋白质的速度较慢 白蛋白作为氮源成本过高 输注外源性白蛋白会抑制肝脏内源性白蛋白合成 白蛋白的营养价值较差，白蛋白中缺少人体所必需的两种必需氨基酸 白蛋白注射液是血浆制品，输注有医源性感染的危险氨基酸注射液应作为提供氮源的选择，在临床营养中的应用更为合理白蛋白不宜作为补充蛋白质的营养制剂膳食纤维定义：一部分单糖、多糖以及它们的衍生物，不能直接被人的消化酶分解并吸收的碳水化合物 .分类 : 可溶性纤维 - 酵解产生短链脂肪酸 .- 降低单糖吸收速度 , 改善糖耐量 .不溶性纤维 - 吸收水分 , 增加粪便 .- 促进肠蠕动 , 改善肠道功能 .来源 : 植物 , 蔬菜 , 粗质谷物 .需要量 : 健康成人每日摄入纤维 30克膳食纤维功能 : 经结肠内细菌发酵作用，产生短链脂肪酸（SCFA）主要包括乙酸、丙酸、丁酸等； SCFA不仅为结肠粘膜提供了主要的能量供应，而且还可以维护肠道上皮细胞的完整性和杯状细胞的分泌功能，对粘膜免疫细胞有维护作用；还可以减少促炎因子的生成，有利于粘膜炎症的修复促进结肠对水和电解质的重吸收；维持正常的肠道功能，预防腹泻和便秘；增加粪便重量，改善便质 .谷氨酰胺和胃肠道1、为肠道细胞提供能源2、促上皮细胞生长3、维持肠粘膜的完整性， 减少通透性4、嘌呤合成的前体，是快速分裂细胞（肠上皮细胞、免疫细胞）的限速因子5、合成谷胱甘肽的原料，有清除自由基、抗氧化作用6、刺激 B- 和 T-cell 功能，促免疫球蛋白合成正氮平衡其它特殊营养物质 短链脂肪酸 -3 的作用： 通过竞争方式影响传统脂肪乳剂（ -6PUFAs）代谢中间产物（花生四烯酸）的代谢，产生 3系列前列腺素和 5系列白三烯产物，从而有助于下调过度的炎症反应，促进巨噬细胞的吞噬功能，改善免疫机能。影响细胞膜的完整性、稳定性，减少细胞因子的产生与释放，有助于维持危重疾病状态下血流动力学稳定。 精氨酸的作用： 是应激状态下体内不可缺少的氨基酸，它可影响应激后的蛋白质代谢，参与蛋白质合成。药理剂量的精氨酸能有效的促进细胞免疫功能，通过增强巨噬细胞吞噬能力，增强 NK细胞的活性等，使机体对感染的抵抗能力提高。促进生长激素、催乳素、胰岛素、生长抑素等多种激素的分泌，具有促进蛋白及胶原合成的作用。危重患者 营 养支持的目的 供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能 调节代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归 减少患者净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防止其并发症中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见 (2006)危重患者 营 养支持原 则 重症患者常合并代谢紊乱与营养不良，需给予营养支持 重症患者的营养支持应尽早开始 延迟营养支持将导致重症患者迅速出现营养不良，并难以为后期的营养治疗所纠正 营养摄入不足和蛋白质能量负平衡与发生营养不良与血源性感染相关，直接影响患者预后 重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力 严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未得到有效控制情况下，营养支持很难有效实施中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见 (2006)营养支持治疗的途径肠外营养(Parenteral nutrition, PN)肠内营养(Enteral nutrition, EN)通过外周或中心静脉途径 通过喂养管经胃肠道途径中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见 (2006)营养支持的主要目标营养达标正氮平衡肠 外 营 养的 应 用指征 适用患者类型 胃肠道功能障碍的重症患者 由于手术或解剖问题禁止适用胃肠道的重症患者 存在有尚未控制的腹部情况者 如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等适用对象 1. 不能耐受肠内的重症患者2. 肠内营养禁忌的重症患者中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见 (2006)肠 外 营 养的禁忌 禁忌患者类型 早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重的水电解质与酸碱失衡 严重肝功能衰竭 急性肾功能衰竭存在严重氮质血症 严重高血糖尚未控制E一旦患者胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过度中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见 (2006)肠 内 营 养的重要性 肠道是应激反应的中心肠道是应激反应的中心 。 更有学者认为，肠道是 MODS发病机理中的主要器官 。长期旷置肠道对机体的影响长期旷置肠道对机体的影响消化吸收功能受限消化吸收功能受限免疫器官障碍免疫器官障碍屏障功能削弱屏障功能削弱分泌功能不良分泌功能不良营养不良营养不良细菌易位细菌易位内毒素内毒素 / 细菌易位细菌易位消化吸收不良消化吸收不良肠内营养的重要性 维持和改善肠粘膜屏障功能 促进肠蠕动功能的恢复 加速门静脉系统的血液循环 促进胃肠道激素的分泌 营养物质中的营养因子直接进入肝脏 肠内营养的实质 ：胃肠道器官功能支持 +免疫功能调理肠黏膜细胞需直接与食糜接触才能促进增殖、生长， 这是生理特性 。肠外营养不具有 这一作用 。 因此，为维护肠黏膜屏障功能 ， 肠内营养优于肠外营养内毒素、细菌易位的后果 增加分解代谢 -髙代谢 SIRS、多器官功能障碍综合征（ MO