危重病人的营养支持

危重病人的营养支持Nutritive support of critical patient 一、概论机体在遭受创伤、烧伤以及严重感染等刺激后，神经内分泌系统发生变化，分解激素如儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高血糖素、甲状腺素等分泌增加，导致体内出现一系列的病理生理改变与代谢紊乱，使心排血量增加，外周血管阻力下降，持续炎症与发热，末梢血细胞增高，静息能量消耗增加，二氧化碳产生增加，氧耗增加。在代谢方面表现为以分解代谢占优势的高代谢状态，使糖原分解、糖异生增加、血糖升高。脂肪储备动员，氧化增加，成为供能的主要物质，蛋白质分解加速，并且合成受到抑制，这在感染病人更为明显。此分解代谢大于合成代谢。负氮平衡，从而使机体的营养状况和防御机能遭受损害，直接影响创伤及组织的修复。当病人的体重下降 35%-40%时，其死亡率可达 85%以上。营养与代谢支持对危重病人的作用不单纯是保持机体的肉体，而是保持机体组织、器官的结构和功能，维护细胞的代谢，参与生理功能调空与组织的修复，防止底物限制性代谢。并通过对代谢的调理，以降低分解代谢，促进合成代谢，提高危重病人营养支持的效果，促进疾病早日康复。营养不良的发生率营养评价的重要性营养评价的重要性一、概论一 临床表现评定病人营养状态的临床表现是营养支持的基础，也是营养支持疗效的监测方法。1、病史与症状有明确的创伤、大手术、烧伤以及严重的感染病发病史，并在发病后进食减少，有腹泻、厌食或呕吐，消化道慢性出血，体重下降，肌肉消瘦，贫血，肢体浮肿或舟状腹等。回盲部切除后导致的小肠瘘、重度营养不良回盲部切除后导致的小肠瘘、重度营养不良营养评价的重要性营养评价的重要性外伤后的营养不良营养评价的重要性营养评价的重要性外伤后导致的肠瘘、重度营养不良营养评价的重要性一、概论一 临床表现2、营养状况的评定（ 1）身高与体重体重是评价营养状况的一项可靠的、重要的临床指标。身高是比较恒定的参数，可以用来估算营养需要量，以评定营养状况。实际体重 /既往体重 x 100%当 90%时为营养状况正常80%-90%为轻度营养不良60%-80%为中度营养不良10 女性 13（ 3）肌肉蛋白质状态a、上臂中部肌周长正常值：男性 20.2cm 女性 18.6cmb、肌酐 /身高指数正常值为 1.09， 当大于理想 90%为正常。营养不良时降低，高代谢时增加体脂分析一、概论一 临床表现2、营养状况的评定（ 4）内脏蛋白质a、白蛋白正常值： 45-55g/L5mm为阳性，皮试中有两项阳性反应者表示细胞免疫有反应性，营养不良或免疫功能低下者往往反应低下或无反应 。一、概论一 临床表现3、氮平衡测定24小时尿内尿素氮（ g） = 尿素氮（ g/L） x 24小时尿量（ L）24小时总氮丧失量（ g） =24小时尿素氮（ g） + 3（ g）24小时摄入氮量（ g） =蛋白质摄入量 9g x 6.25氮平衡 = 24小时摄入量 - 24小时总氮丧失量负数表示氮的负平衡一、概论二 诊断与鉴别1、蛋白质营养不良血清白蛋白及转铁蛋白降低，细胞免疫及淋巴细胞计数异常，但人体测量的数值正常。易被忽视，多见于创伤、烧伤、感染等。2、蛋白质能量营养不足慢性病程导致总能量摄入不足，逐渐消耗肌肉组织与储存的脂肪，表现：体重下降，三头肌皮皱厚度与上臂中点肌肉周径等人体测量值下降，免疫功能与肌肉功能常常受损。易诊断，多见于肿瘤病人。3、混合型营养不良是一类严重的营养不良表现：内脏蛋白质合成下降、肌肉及皮下脂肪消耗、多种器官功能受损、感染及并发症发生率均高。一、概论三 治疗原则1、了解病史，并进行营养状况评估。2、进行营养量的计算。3、应首选肠内营养。4、当胃肠功能紊乱或进食量不足时，及早应用肠外营养，以保证病人获得能量、蛋白质与水电解质的补充。当胃肠功能恢复后，再由肠外营养过度到肠内营养。5、监测液体出入平衡、血糖、尿糖、电解质及血气分析等，避免发生更多的代谢紊乱。四 营养支持的方法肠内营养 肠外营养二、肠外营养 （ parenteral nutrition,PN）一 定义是营养底物从肠外，如静脉、肌肉、腹腔内等途径供给。因静脉输入为主要的途径，故狭义的称之为静脉营养（ intravenous nutrition）。如果病人所需的营养物质全部经肠外供给，则成为完全胃肠外营养（ total parenteral nutrition,TPN）根据不同病种与不同病期适时选用营养支持途径与方法结合疾病的特点做好各项监护肠外营养 肠内营养 肠外营养肠内营养二、肠外营养 （ parenteral nutrition,PN）二 常用营养途径1、中心静脉：锁骨下、颈内、腋或股静脉等。特点：管腔粗、血流量大、刺激小，适用于长时间高渗液的输入。缺点；有一定的操作难度，并且并发症相对较高。2、周围静脉：特点：管腔细、血流量小、并发症少，适用于等渗液的输入。缺点：易受高渗、低 PH液刺激而引起静脉壁损伤，静脉炎及栓塞。二、肠外营养 （ parenteral nutrition,PN）三 常用的营养物质1、碳水化合物糖是最常用的主要能量物质，又是脑神经系统、红细胞和骨骼等唯一而必须的能量供应物质。除部分用于蛋白质合成外，其余均可被机体代谢。1g糖产生， 4kcal热量二、肠外营养 （ parenteral nutrition,PN）三 常用的营养物质2、脂肪类是浓缩的能量来源，甘油三脂在体内水解成游离脂肪酸，氧化后供能 9.3kcal/g以大豆油和红花油等植物油、卵磷脂、甘油等制成的脂肪乳剂，可供给较高的热量，并且能提供必需脂肪酸。脂肪乳剂用量占非蛋白能量的30%-50%，脂肪乳剂必须与葡萄糖同用才有进一步的节氮作用。临床常用：长链脂肪乳剂 10%、 20%、 30%脂肪乳剂（英脱利匹特），中 /长链脂肪乳剂（力能MCT） 二、肠外营养 （ parenteral nutrition,PN）三 常用的营养物质3、氨基酸是肠外营养的核心，目的是提供氮源，合成蛋白质。临床制剂：平衡氨基酸液、标准氨基酸液、高支链强化复方氨基酸液、小儿专用的复方氨基酸液、谷氨酰胺等。其中，平衡氨基酸液含有必需氨基酸和非必需氨基酸，临床有 7%、 8.5%、 11.4%的凡命、乐凡命等。谷氨酰胺：在机体内含量最多，它有利于蛋白质合成，改善氮平衡，改善免疫功能，又是肠黏膜细胞、淋巴细胞的能量底物，可防止肠道细菌移位，减少感染。二、肠外营养 （ parenteral nutrition,PN）三 常用的营养物质4、电解质、维生素、微量元素TPN支持期间：钾的需要量比较大： 3-5g/d钠的 每日需要量： 9-11g/d（ 125-150mmol）氯与钠的相同镁每日需要量： 7.5-10mmol钙每日需要量： 2-3mmol微量元素：安达美 10ml，可满足成人每日需要量维生素：水乐维他、维他利匹特 二、肠外营养 （ parenteral nutrition,PN）四 静脉营养液的配制应用三升袋将营养素同时输入体内条件要求：层流无菌台，一次性无菌三升袋。步骤：1、电解质、微量元素、水溶性维生素、胰岛素等加入氨基酸液中，磷酸盐加入另一瓶氨基酸液中；2、脂溶性维生素加入脂肪乳剂中；3、加有添加物的氨基酸液加入含糖液的三升袋中；4、最后加入脂肪乳剂，混匀。4-25oC保存， 24-48小时内输注完毕 。二、肠外营养 （ parenteral nutrition,PN）五 肠外营养的并发症与导管相关并发症1、气胸、血胸、大血管损伤2、空气栓塞3、导管栓塞与静脉栓塞4、导管相关性感染等代谢并发症1、糖代谢紊乱原因：含糖营养液输注太快，原发疾病影响胰岛素的分泌及糖代谢，某些药物对血糖的影响。2、脂代谢紊乱原因：必需脂肪酸及维生素 E补充不足，持续葡萄糖输注使血清胰岛素水平升高或外源性补充大量胰岛素，使体内储存的脂肪的动员受到了抑制。3、蛋白质与氨基酸代谢紊乱4、电解质失衡5、其他三、肠内营养 (Enteral Nutrition)一 、概述1、 定义 ：现代肠内营养是指那些消化功能差或衰竭而不能耐受正常饮食的病人，选择适当的途径，给予特制的营养配方来支持病人的营养，以促进疾病康复的治疗方法。三、肠内营养 (Enteral Nutrition)一 、概述2、优点：（ 1）使用范围广，方法简便易行。（ 2）与静脉营养相比费用低。（ 3）保持消化道适当的负荷，维持消化 功能。（ 4）避免静脉营养的并发症和肠道废用对全身免疫及营养代谢功能的损害。三、肠内营养 (Enteral Nutrition)二 、临床应用1、适应症：（ 1）经口摄食不能、不足或禁忌。（ 2）胃肠道疾病a、短肠综合症b、胃肠道瘘c、炎性肠道疾病d、胰腺疾病e、结肠手术与诊断准备（ 3）其他a、术前术后营养补充b、心血管疾病c、肝功能与肾功能衰竭d、 先天性氨基酸代谢缺陷病三、肠内营养 (Enteral Nutrition)二 、临床应用2、禁忌症（ 1）年龄小于 3个月的婴儿（ 2）小肠广泛切除后（