压疮教学查房

病史汇报l 1.姓名：王天生 性别：男 年龄： 78岁 床号： 28 住院号 201107023l 2.系 “发现血压升高 10年，血糖升高 5年，胸闷气促 2月加重 1周 ”于 2011年 4月 30日入院l 3.既往史：高血压病史 10年，糖尿病病史 5年，慢性支气管炎史 10余年，冠心病病史 1年l 4.体格检查： T： 36 P ： 65次 /分 R： 20次 /分 BP： 124/80mmHg 嗜睡，精神差，贫血貌，双下肢凹陷性浮肿，右下肢明显，（右股静脉置管敷料干燥妥善固定，外露 16 ，官腔无回血），左侧臀部 1*2 压疮，右侧臀部 2*3 压疮，骶尾部 6*7 压疮，左足外踝 1*1 压疮，右足外踝 1*2压疮l 5.其他辅助检查：外院查肌酐 418umol/l,计算肌酐清除率已达 CKD5期l 初步诊断：肺部感染 慢性肾脏病 CKD5期 心功能不全 慢性支气管炎 l 6.治疗 :维持性血液透析，纠正贫血，抗感染，化痰治疗l 7.护理 :加强基础护理，气垫床应用， Q2H翻身，减压贴应用l 8.入院后辅助检查：l 5.1 粪便培养：真菌呈优势生长l 5.2 痰涂片：l 5.4 血生化：总蛋白 50.5g/l 白蛋白 25.00g/l 葡糖糖 3.58mmol/l 肌酐 329.7umol/l 尿素氮14.85mmmol/ll 5.4 血常规：红细胞 2.9*1012/l 血红蛋白 86.2g/ll 5.5 粪便常规：隐血 +l 5.8 粪便常规：隐血 +l 学习目标l 1、说出压疮的概念。l 2、叙述压疮发生的原因。l 3、说出压疮易发生的部位。l 4、说出压疮的评估。l 5、叙述压疮各期的临床表现及护理。l 6、预防压疮的误区。*压疮的概念是什么？ * l 压疮（ pressure ulcer）是局部组织 长期 受压，血液循环障碍，持续 缺血、缺氧 ，营养不良而 致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死 。压疮 (新概念 )是皮肤或潜在组织由于压力，或者复合剪切力或摩擦力而导致的损伤，常发生在骨隆突处的局限性损伤。概述皮肤护理是病人基础护理中一个基本组成部分，压疮一直是我们临床护理中一个较为棘手的问题压疮的发生率l 一般住院病人 3-14%l 住院老年人病人发生率 10-25%l 昏迷 .截瘫病人发生率 24-48%l 脊髓损伤病人发生率 25-85%l 患病未入院在家中治疗发生率 50%（一） 压疮的 原因 (Cause) 1.力学因素 皮肤毛细血管最大承受压力为 16-33mmHg（ 2.01-4.4KPa），最长承受时间为 2h.垂直压力剪切力摩擦力垂直压力剪切力摩擦力损伤深层的皮肤造成皮肤缺血性损害损伤表皮2、 局部皮肤刺激 3、石膏绷带和夹板使用不当4、 全身营养不良或水肿（三）好发部位（ Sites)压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄骨隆突处。1、仰 卧 位枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部3、俯 卧 位肩峰足趾膝部面颊和耳 廓 乳房（女性）生殖器（男性）2、侧 卧 位耳部肩峰肋部髋部内外踝部膝关节的内外侧 4、 坐位（二）压疮的评估l 患者的一般情况（ 营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、年龄、体重、血管病变、脱水等）l 压疮的临床分期l 压疮的危险因素（四）压疮危险性的评估 (assessment)n 老年人n 瘦弱及肥胖者n 瘫痪和意识不清者n 营养不良、贫血及 糖尿病患者n 水肿及发热病人n 疼痛n 因医疗护理措施限制不能活动者Braden 量表最高 23分，最低 6分； 1518 分 ，轻度危险；1314 分，中度危险； 1012 分 ，高度危险； 9分以下 ，极度危险14分，则有发生压疮的危险Norton 量表Waterlow 量表1、伤口评估 -创面的大小、深度以及组织丢失量的估计二维面积 :长 宽l 测量最长和最宽处。顺着身体纵轴的方向为长，相对的为宽度l 使用测量尺三维面积 :长 宽 深l 伤口注膜l 伤口注水l 工具：探针、棉棒、换药钳 /镊l 结痂伤 口需先除去上面 结 痂 , 才可測得深度l 拍照头脚1、伤口评估 -创面的大小、深度以及组织丢失量的估计l 潜潜 行深洞行深洞 (Undermining)： 伤口皮肤边缘与伤口床之间形成的袋状空穴，伤口皮肤边缘与伤口床之间形成的袋状空穴，无法用肉眼见到的深部破坏的组织。无法用肉眼见到的深部破坏的组织。 用无菌棉 签测 量深度 以顺时针方向轻柔地探测 量度最深的水平面深度 如： 12点方向有 2-3CM的潜行1、伤口评估 -创面的大小、深度以及组织丢失量的估计 窦道 :是异常脓肿通道或脓肿腔导致的通道和盲端 . 瘘管 :两个空腔器官之间或从一个空腔器官到皮肤之间的通道称瘘管 ,用顺时针方向表示所在伤口位置 .1、伤口评估 -创面的大小、深度以及组织丢失量的估计举例 :六点至九点位置有 1.5厘米的腔洞 /潜行 ； 四点有 3厘米的窦道 .2、伤口评估 -伤口外观l 肉芽组织 (granulation)：健康肉芽组织牛肉红样柔软发亮l 腐肉 (slough)： 松散、黄色，失去活力l 坏死：棕色或黑色，失去活力l 表皮增生：出现上皮细胞，呈粉红色l 肉压过长 :肉牙过长 ,高出皮肤水平 ,l 描述伤口外观可用百分之几表示 ,25%50%75%3、伤口评估 -伤口感染感染伤口的临床特征：l 异味l 渗出增多或脓性分泌物l 缺失 /异常 /无色的肉芽组织l 伤口局部疼痛增加l 伤口延期愈合l 伤口边缘的改变l 伤口局部红、肿、热l 可能伴有体温、中性粒细胞的升高l 可通过伤口细菌培养来证实压疮的临床分期1.淤血红润期（ 度压疮）红、肿、热、 痛、麻 ，有的无肿热反应。 此期皮肤的完整性未被破坏，为 可逆性改变 ，及时去除病因可阻止压疮的发展。2. 炎性浸润期（ 度压疮）损伤达到皮下脂肪层 ， 如果红肿部继续受压，血液循环得不到改善，受压皮肤转为 紫红 ， 皮下产生 硬结， 皮肤因水肿变薄而出现水 泡 ，此时极易破溃，显露出潮湿红润的创面。3、溃疡期l 浅度溃疡期：表皮水泡破溃 ，真皮层疮面有黄色渗出液，感染后有脓液覆盖 溃