施工监理用表

附录 A 施工监理用表(SJ)序号 代 号 表 格 名 称1 SJ01 施工放样报验单SJ02-1 单位工程开工申请批复单SJ02-2 分部工程开工申请批复单2SJ02-3 分项工程开工申请批复单3 SJ03 承包人每周工作计划4 SJ04 监理日报5 SJ05 检验申请批复单6 SJ06 监理工作指令7 SJ07 计日工通知单8 SJ08 工程变更申请表9 SJ09 工程变更令10 SJ10 工程量清单修改认证表11 SJ11 索赔申请单12 SJ12 索赔时间/金额审批表13 SJ13 工地会议纪要14 SJ14 中间交工证书15 SJ15 分包申请批复单16 SJ16 工程暂时停工指令17 SJ17 复工申请单18 SJ18 复工指令19 SJ19 工程质量事故处理报告单20 SJ20 工程交工申请单21 SJ21 工程交工证书22 SJ22 工程缺陷责任期终止证书23 SJ23 施工技术方案申报批复单附录 A 施工监理用表(SJ)序号 代 号 表 格 名 称24 SJ24 承包人申报表（通用）25 SJ25 监理通用函26 SJ26 施工机械设备及试验检测仪器报验单27 SJ27 建筑材料报验单28 SJ28 复 测 成 果 报 验 单29 SJ29 备 忘 录30 SJ30 延期申请单31 SJ31 延期审批表32 SJ32 工程变更复核表33 SJ33 变更会议纪要34 SJ34 承包人每月工作计划35 SJ35 施工单位主要人员到位情况报验单36 SJ36 承包单位委托送检试验资料申批表37 SJ23-1 施工技术方案申报批复单（分项工程）SJ28SJ26SJ27SJ32SJ24省道S317线邵阳县五峰铺至隆回县城公路施 工 放 样 报 验 单承包单位： 合同号：监理单位： 编 号：致（监理工程师）：根据合同要求，业已完成施工放样工作，清单如下，请予查验。承包人： 年 月 日放样人员 自检人员桩号或位置 工程或部位名称 放 样 内 容 备 注放样说明及附件：意见：标段监理工程师： 年 月 日监理工程师结论：测量专业监理工程师： 年 月 日SJ01省道S317线邵阳县五峰铺至隆回县城公路承包人每周工作计划承包单位： 合同号：监理单位： 编 号：工作计划日期： 承包人递交日期： 监理收到日期：签字： 签字：注：填 报 计 划 施 工 项 目 的 桩 号 、 部 位 、 日 期 ， 填 报 申 请 监 理 安 排 的 检 查 、 测 试 项 目 及 日 期 。SJ03省道S317线邵阳县五峰铺至隆回县城公路监 理 日 报承包单位： 合同号：监理单位： 编 号：监理区段：气温：最高 最低 气象： 降雨量：桩号 工程名称 完成数 量 投入民工数量 合计完成完成工程数量设备名称 型号 工作数 量 停置数 量 停置原因设备使用情况检查和试验情况： 材料进场和储存情况：监理评述（填表人）：签名： 年 月 日专业监理工程师： 年 月 日SJ04省道S317线邵阳县五峰铺至隆回县城公路检 验 申 请 批 复 单承包单位： 合同号：监理单位： 编 号：工 程 项 目工程地点及桩号具 体 部 位检 验 内 容 要求到现场检验时间：承包人递交日期、时间和签字： 监理员收件日期、时间和签字：监理员评论和签字：质量证明文件的代码： 本项目（或工序）合乎要求,可以继续进行下一步工作。 本项目（或工序）不合乎要求,对此另下指令。其他：标段监理工程师： 年 月 日承包人（签收）： 年 月 日SJ05省道S317线邵阳县五峰铺至隆回县城公路监理工作指令承包单位： 合同号：监理单位： 编 号：致 ：监理工程师（签名）： 年 月 日 时 签发承 包 人（签名）： 年 月 日 时 收到注：此表可由专业监理工程师及其以上人员签发，用于除暂停工令以外的指令，承 包人必须用SJ24表书面回复。省道S317线邵阳县五峰铺至隆回县城公路 SJ07SJ06计 日 工 通 知 单承包单位： 合同号：监理单位： 编 号：致(承包人)：现要求你完成下列工程。为完成这些工程所进行的各种工作以计日工方式进行计量。请据此执行，特此通知。计日工内容及要求：计价及付款方式：标段监理工程师： 年 月 日总 监（签发）： 年 月 日承 包 人（签收）： 年 月 日省道S317线邵阳县五峰铺至隆回县城公路 SJ08-1工程变更申请表承包单位： 合同号：监理单位： 编 号：致（监理工程师）：因下述理由，特申请变更，请求复批。变更理由、变更内容及变更后环保方案简述：附件(详细变更理由、数量、计算、图纸、单价分析等)承包人（或承包人代表）： 年 月 日原图名 原图号变更名 变更图号变更类型 变更等级 一般变更估计变更增减金额及数量： 初审 转报监理工程师意见：签名： 年 月 日设计代表意见：签名： 年 月 日总监意见：签名： 年 月 日业主审查：工程部意见：签名： 年 月 日合约部意见：签名： 年 月 日总工意见：签名： 年 月 日常务副经理意见：签名： 年 月 日省道S317线邵阳县五峰铺至隆回县城公路 SJ08-2工程变更申请表承包单位： 合同号：监理单位： 编 号：致（监理工程师）：因下述理由，特申请变更，请求复批。变更理由、变更内容及变更后环保方案简述：附件(详细变更理由、数量、计算、图纸、单价分析等)承包人（或承包人代表）： 年 月 日原图名 原图号变更名 变更图号变更类型 变更等级 重要变更估计变更增减金额及数量： 初审 转报监理工程师意见：签名： 年 月 日设计代表意见：签名： 年 月 日总监意见：签名： 年 月 日业主审查：工程部意见：签名： 年 月 日合约部意见：签名： 年 月 日总工意见：签名： 年 月 日常务副经理意见：签名： 年 月 日总经理意见：签名： 年 月 日上级主管部门意见：签名： 年 月 日省道S317线邵阳县五峰铺至隆回县城公路工程变更申请表承包单位： 合同号：监理单位： 编 号：致（监理工程师）：因下述理由，特申请变更，请求复批。变更理由、变更内容及变更后环保方案简述：附件(详细变更理由、数量、计算、图纸、单价分析等)承包人（或承包人代表）： 年 月 日原图名 原图号变更名 变更图号变更类型 变更等级 重大变更估计变更增减金额及数量： 初审 转报监理工程师意见：签名： 年 月 日设计代表意见：签名： 年 月 日总监意见：签名： 年 月 日业主审查：工程部意见：签名： 年 月 日合约部意见：签名： 年 月 日总工意见：签名： 年 月 日常务副经理意见：签名： 年 月 日总经理意见：签名： 年 月 日上级主管部门意见：签名： 年 月 日SJ08-3省道S317线邵阳县五峰铺至隆回县城公路工 程 变 更 令 承包单位：(加盖公章) 合同号：监理单位：(加盖公章) 编 号：原图名 原图号变更图名 变更图号变更类型 变更等级 一般变更工程变更申请表代码：变更理由及说明：附件：变更数量增减 变更金额增减支付编号 支付项目 单位 单价原设计 变更后 增减 原设计 变更后 增减合计监理工程师意见：总监办专业工程师意见：总监意见：业主意见：注：无工程变更申请表的，请填“无” ；新增工程时，原图名、图号填“无” 。SJ09-1省道S317线邵阳县五峰铺至隆回县城公路工 程 变 更 令 承包单位：(加盖公章) 合同号：监理单位：(加盖公章) 编 号：原图名 原图号变更图名 变更图号变更类型 变更等级 重要变更工程变更申请表代码：变更理由及说明：附件：变更数量增减 变更金额增减支付编号 支付项目 单位 单价原设计 变更后 增减 原设计 变更后 增减合计监理工程师意见：总监办专业工程师意见：总监意见：业主意见：注：无工程变更申请表的，请填“无” ；新增工程时，原图名、图号填“无” 。SJ09-2省道S317线邵阳县五峰铺至隆回县城公路工 程 变 更 令 承包单位：(加盖公章) 合同号：监理单位：(加盖公章) 编 号：原图名 原图号变更图名 变更图号变更类型 变更等级 重大变更工程变更申请表代码：变更理由及说明：附件：变更数量增减 变更金额增减支付编号 支付项目 单位 单价原设计 变更后 增减 原设计 变更后 增减合计监理工程师意见：总监办专业工程师意见：总监意见：业主意见：注：无工程变更申请表的，请填“无” ；新增工程时，原图名、图号填“无” 。SJ09-3省道S317线邵阳县五峰铺至隆回县城公路工程量清单修改认证表第 页 共 页 施工单位： 监理单位： 土建合同号： 编号：工程变更令代码 工程名称及桩号非工程变更令而修改的原因：支付编号 支付项目 单位 原单价 原数量 原金额 现单价 变更后数量 变更后金额 数量增减 金额增减本页小计合 计填表： 监理工程师： 总监办计量工程师： 总监： 年 月 日注：（1）变更令中的数量是估计数，本表据实际施工数量来确认；非工程变更令原因的数量变化也用此表确认；（2）本表为便于计算机管理而设置。SJ10省道S317线邵阳县五峰铺至隆回县城公路索 赔 申 请 单承包单位： 合同号：监理单位： 编 号：索赔项目：申请依据：证明文件：索赔金额和工期： 承包人递交日期：承包人（签名）：监理收件日期：收件人（签名）：监理工程师意见：签名： 年 月 日总监办意见：签名： 年 月 日业主意见：签名： 年 月 日注：“证明文件”栏中填写所附证明文件的名称。SJ11省道S317线邵阳县五峰铺至隆回县城公路索赔时间/金额审批表承包单位: 合同号:监理单位: 编 号:索赔项目: 索赔申请单代码：上报日期: 收受日期：申报延期天数: 申请索赔金额：批准延期天数: 批准索赔金额：索赔金额和延期累计:截止目前索赔累计 此项索赔 所有索赔累计合同管理专业监理工程师： 年 月 日监理工程师意见:签名： 年 月 日总监办合同工程师意见：签名： 年 月 日总监意见：签名： 年 月 日业主意见：签名： 年 月 日附件：SJ12金 额 天 数 金 额 天 数金 额 天 数+ =省道S317线邵阳县五峰铺至隆回县城公路工 地 会 议 纪 要承包单位： 合同号：:监理单位： 编 号：时 间：地 点：主 题：主 持 人：参 加 者姓名 单位或部门 姓名 单位或部门记录整理人： 本次会议纪要共 页（附后）监理工程师（签名）：年 月 日承包人（或其授权代表）：年 月 日SJ13省道S317线邵阳县五峰铺至隆回县城公路中 间 交 工 证 书承包单位: 合同号:监理单位: 编 号:下列工程已完,申请交验,以便进行下一步作业。工程内容：承包人（签名）： 年 月 日监理收件日期: 签名：标段监理工程师（签名）： 年 月 日专业监理工程师（签名）： 年 月 日承包人收件日期: 签名:注：工程内容应包括安全保障、环保执行情况；专业监理工程师结论中应将安全保障、环保执行情况作为评论条件之一。SJ14省道S317线邵阳县五峰铺至隆回县城公路分 包 申 请 批 复 单承包单位： 合同号：监理单位： 编 号：分包理由:附件： 分包人资质、经验、能力、质量、信誉、财务、设备、主要人员经历等资料。承包人: 年 月 日分包单位名称: 分包单位负责人:项目号 分包工程名称 单 位 数 量 单 价 分包金额 占合同总金额的比例(%)合计： 分包工程开工日期：分包工程竣工日期： 建议分包 不同意分包监理工程师： 年 月 日 批准分包 不准分包总 监： 年 月 日业主审批意见：业 主： 年 月 日SJ15省道S317线邵阳县五峰铺至隆回县城公路工 程 暂 时 停 工 指 令承包单位: 合同号:监理单位: 编 号:致（承包人） ：由于 的原因，现通知你于 年 月 日 时开始对 （工程项目名称）工程暂停施工。停工后应作如下处理： 专业工程师： 签发高 级 驻地： 签发总 监 办： 签发年 月 日 时承包人（签名）：年 月 日 时收到注：承包人收到此令后,必须用 SJ17 表书面回复,收到 SJ18 表后方可复工。SJ16J16省道S317线邵阳县五峰铺至隆回县城公路复 工 申 请 单承包单位： 合同号：监理单位： 编 号：致(监理工程师)_：鉴于_(工程名称)工程的停工因素已经消除，特报申请批准复工。附件：具备复工条件的说明情况。承包人： 年 月 日监理工程师的意见： 具备复工条件，另发复工指令。 不具备复工条件，满足上述意见提出的条件后再报。其 他：监理工程师： 年 月 日注：申请被批准后，根据监理工程师签发的复工指令执行，这里的“监理工程师”指签发停工令的人。SJ17省道S317线邵阳县五峰铺至隆回县城公路复 工 指 令承包单位： 合同号：监理单位： 编 号：致（承包人） ：今已收到第 合同段第 号复工申请单，鉴于第 号工程暂时停工指令所述的工程暂停的因素已经消除，请你于 年 月 日 时对 （工程项目名称）工程恢复施工。 根据造成工程暂停的原因和合同规定的责任： 于此日起，开始计算你的工期，直到后面的暂停或竣工。 合同工期不变，由指令变更的工期延长除外。 备注： 专业工程师： 签发 高 级 驻地： 签发 总 监 办： 签发年 月 日 时承包人（签名）：年 月 日 时收到注：复工指令与SJ16表（停工令）对应，由签发停工令者签发复工令。SJ18省道S317线邵阳县五峰铺至隆回县城公路工程质量事故处理报告单承包单位： 合同号：监理单位： 编 号：工程名称：时 间：桩 号：原 因：性质或等级：造成损失： 应急措施：处理意见：承包人（签名）： 年 月 日专业工程师意见：签名： 年 月 日总监意见：签名： 年 月 日注：事故等级划分及报告制度详见“交公路发199990号 ”文件。SJ1919省道S317线邵阳县五峰铺至隆回县城公路工 程 交 工 申 请 单承包单位： 合同号：监理单位： 编 号：致监理工程师_：现_(工程项目名称)已按合同要求基本完成/完成，(下述未完工程及缺陷修补除外)，并已通过自检合格，特报请进行初步验收/正式最终验收。初步验收/正式最终验收后，我们将在责任期内/责任期后继续按合同要求，履行缺陷修补，完成未完成工程/最终完善工程的责任，直到监理工程师根据合同认为满意为止。上述工程中的缺陷及未完项目：项目名称 责任内容 完成时间 备 注附件：竣工报告、竣工图、自检资料。承包人： 年 月 日交工申请单审查意见： 交工申请材料符合要求，同意进行验收检查。 交工申请材料基本上符合要求，同意进行验收检查。但需进行如下修改： 不符合要求，改正后再报。改正意见：驻地监理工程师： 年 月 日SJ20省道S317线邵阳县五峰铺至隆回县城公路工 程 交 工 证 书承包单位： 合同号：监理单位： 编 号：本证书包括的工程：本证书未包括的工程（遗留问题）：检查人( 单位 )：附件：交工检查报告合同收工日期： 年 月 日 实际交接日期 年 月 日我们保证在缺陷责任期内按批准的计划,完成本证书附件所列全部工作。承 包 人： 年 月 日驻地监