房颤室率控制目标及常用药物2018.7.10

房颤室率控制目标及常用药物大连医科大学附属第一医院 急诊 ICU王晓雨王晓雨一 . 房颤治疗目标房颤治疗治疗 目标 治疗 方式房颤治疗 目标n 缓解症状n 保护 心 功能n 预防栓塞治疗 方式 包括n 室 率 控制n 节律 控制（药物和非药物治疗）n 抗 栓 治疗室 率控制的作用 是改善和消除症状，改善血流动力学，预防心功能衰竭以及减轻心血管不良事件风险 。室 率控制和抗栓治疗应贯穿房颤治疗全过程 。二 . 室率控制和节律控制，哪个最佳？1. AFFIRM研究AFFIRM研究共入选 4060例年龄 65岁伴高卒中和死亡风险的房颤患者，随机分成节律控制组和室率控制组。结果显示，一级终点事件死亡率上，两组间无统计学差异（ 352 vs. 306， P=0.08），见图 1。次级复合终点（包括死亡、致残性卒中、致残性缺血性脑病、主要出血事件和心脏骤停等）无统计学差异，但节律控制组在尖端扭转性室速、无脉性电活动、心动过缓、其他心律失常以及再住院等方面比室率控制组明显增多，且有统计学差异。2. AF-CHF研究AF-CHF研究共入选了 1376例左室射血分数（ LVEF） 35%的房颤患者，随机分入节律控制组和室率控制组。节律控制组除了接受规范心衰治疗，主要使用盐酸胺碘酮和 受体阻滞剂，室率控制组主要使用 受体阻滞剂和地高辛。平均随访 37个月 。二 . 室率控制和节律控制，哪个最佳？结果显示，节律控制组心血管死亡数 182例（27%），室率控制组心血管死亡数 175例（25%），两组间无统计学差异，见图 2。次级终点事件方面，节律控制组和室率控制组分别在其他原因死亡（ 32% vs. 33%），卒中（ 3% vs.4%），心衰恶化（ 28% vs. 31%）以及上述原因引起的死亡率方面（ 43% vs. 45%）无统计学差异，见图 3。二 . 室率控制和节律控制，哪个最佳？3. ORBIT-AF 注册研究ORBIT-AF 注册研究共纳入6988名房颤患者，包括初发房颤、阵发性房颤、持续性房颤，排除永久性房颤），比较节律控制和室率控制对改善房颤患者临床预后的情况。结果显示，节律控制并不优于室率控制，但节律控制组心血管住院事件较多，见表 1。二 . 室率控制和节律控制，哪个最佳？4. 荟萃 分析一项纳入 8个随机对照试验的荟萃分析，共比较7449例数节律控制和室率控制组的数据，认为两者在全因死亡率上无统计学差异，见图 4。二 . 室率控制和节律控制，哪个最佳？总之，房颤的室率控制与节律控制相辅相成，采用哪种方式更多是基于患者症状和个体条件进行决策。二 . 室率控制和节律控制，哪个最佳？三 . 室率的控制策略1. 急诊室率控制目前尚无室率控制最佳类型和强度的有力证据。张旭敏教授结合经验指出，对急诊患者应评估心率增加的原因，如感染、贫血、内分泌失衡和肺栓塞，具体流程见图 5。三 . 室率的控制策略2. 长期药物 控制RACE II评估了宽松室率控制与严格室率控制对房颤患者预后的影响，随访 3年，两组的主要复合终点包括心血管病死亡、心衰住院、脑卒中、栓塞、出血、恶性心律失常发生率均差异无统计学意义，见图 6。提示 :宽松 室率控制不劣于严格室率控制。三 . 室率的控制策略3. 房颤的室率控制房颤的室率控制方式，见图 7。四 . 控制室率的药物研究 发现，与安慰剂相比， 受体阻滞剂未能降低全因死亡率（ HR 0.97； 95% CI 0.831.14； P= 0.73），而窦性心律患者有明确获益（HR 0.73； 95% CI 0.670.80； P 0.001），见图 8。1. 受体阻滞剂一篇纳入 10项随机对照研究的荟萃分析，共入选了 18254例心衰患者，其中 13946例（ 76%）基线心律为窦性心律， 3066例（ 17%）基线心律为房颤心律。四 . 控制室率的药物进一步分析发现， 受体阻滞剂对房颤合并心衰人群在减少心血管住院率方面无明显获益，但能显著降低窦性心律合心衰人群的住院率，见图 9。图 9四 . 控制室率的药物总之， 受体阻滞剂 可有效降低静息心率，能更好控制运动心率，观察性研究发现其对紧急室率控制优于地高辛 。尽管 在射血分数下降的心衰（ HFrEF）患者中尚无预后获益，考虑到其有效性和安全性，仍可首选 受体阻滞剂控制室率。四 . 控制室率的药物2. 非二氢吡啶类钙拮抗 剂非二氢吡啶类钙拮抗剂可有效控制房颤室率，其中，维拉帕米较地尔硫卓可能更有效，可用于合并有慢性阻塞性肺疾病患者无法使用 受体阻滞剂或者心肌肥厚的房颤患者。注意非二氢吡啶类钙拮抗剂的负性肌力作用可能加重心衰症状，对心衰患者预后无明显获益，应避免用于合并有 HFrEF的房颤患者。一项入选了 60名 LVEF正常的阵发性房颤患者的试验，观察不同室率控制药物对运动能力和脑钠肽（BNP）等的影响情况 。研究 发现，维拉帕米较酒石酸美托洛尔和卡维地洛对患者活动能力影响小，活动前和 BNP水平更低，见图 10。图 10四 . 控制室率的药物3. 洋地黄 类洋地黄类药物可增加迷走神经张力，阻滞房室交界区，减慢心率，但是其阻滞作用逊于 受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂。适用于单用 受体阻滞剂不能控制室率，或心衰失代偿不能应用 受体阻滞剂或不能加量的患者。因洋地黄类药物的治疗剂量和中毒剂量比较接近，使用中应密切关注安全性问题。（ 1） DIG研究DIG多中心前瞻性随机对照研究，将 LVEF45%患者随机分配至地高辛组及安慰剂组，平均随访 37个月。结果表明地高辛不增加心衰患者全因死亡，在心衰加重而导致的死亡方面还有下降趋势，但无统计学差异，显示地高辛可降低患者心衰住院的风险。（ 2） ARISTOTLE研究ARISTOTLE研究共入选了 17897例患者，其中 6693例入选时即有心衰， 5824例研究开始时已服用地高辛，其中 4434例监测了基线地高辛浓度。结果显示，在研究开始前已服用地高辛的患者中，服用地高辛与死亡整体风险无显著性相关，但死亡风险与地高辛浓度相关，地高辛浓度每增加 0.5 g/ml，死亡风险上升 19%，地高辛浓度超过 1.2 g/ml者死亡风险增加 56%，见图 11。四 . 控制室率的药物图 11四 . 控制室率的药物图 12研究 入选后开始服用地高辛的房颤患者，全因死亡风险增加 78%，心衰患者死亡率增加 58%，猝死风险增加 2倍，见图12。 提示 :房 颤患者应避免使用地高辛。四 . 控制室率的药物（ 3） 2015年荟萃分析2015年一项荟萃分析纳入 19项研究共 326426例房颤或心衰患者，研究发现，在房颤人群中使用地高辛与相关全因死亡风险增加有关；在心衰人群中，与地高辛相关的死亡风险也较未使用者增加 14%，见图 13。四 . 控制室率的药物（ 4） AFFIRM试验再分析AFFIRM研究共纳入了 4060例阵发性或持续性房颤患者，最终， 1377例初始接受地高辛治疗， 1329例初始未接受地高辛治疗。随访 3.4年，倾向性分析发现两组间全因死亡率、心血管住院率、非致死性心律失常方面无明显统计学差异，见图 14，故无证据支持起始使用地高辛可能增加死亡率和住院率。四 . 控制室率的药物4. 胺碘酮类胺碘酮类药物具有较多心外副作用，不建议用于慢性房颤的长期室率控制。适用于其他药物控制无效或紧急时，或房颤合并心衰需紧急控制室率时使用，房颤合并预激综合征旁道前传控制室率时也可选用。五 . 特殊房颤人群室率控制1. 肥厚型心肌病房颤是肥厚型心肌病患者最常见的心律失常，累及约 1/4的患者。张旭敏教授指出，对肥厚型心肌病目前尚缺乏室率控制和节律控制孰优孰劣的研究，结合经验可选用 受体阻滞剂、地尔硫卓或维拉帕米；洋地黄类药物可单独或与 受体阻滞剂联用于无流出道梗阻的肥厚型心肌病；此外，胺碘酮似乎比较安全，丙吡胺对有流出道梗阻的患者可能有益 。2. 妊娠人群临床上针对妊娠人群的室率控制缺乏特定数据， 受体阻滞剂、维拉帕米、地尔硫卓、地高辛在美国 FDA妊娠安全分类中均为 C类，阿替洛尔为 D类。如果使用，应以最低剂量、最短时间应用； 受体阻滞剂可能引起宫内发育迟缓，使用后推荐在妊娠 20周后进行生长监测；地高辛被认为对母亲和胎儿是安全的药物；维拉帕米或地尔硫卓的临床使用资料不足。需要注意的是， 受体阻滞剂、地高辛和维拉帕米在乳汁中水平均很低，地尔硫卓在乳汁中水平高 。五 . 特殊房颤人群室率控制3. 心衰人群心衰急性失代偿症状合并持续性 /永久性房颤患者，药物治疗建议